河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案

1、河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳、中國殘疾人聯(lián)合會辦公廳關于做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知（國衛(wèi)辦基層函2017956號）和中國殘聯(lián)、國家衛(wèi)生計生委、國務院扶貧辦關于印發(fā)殘疾人精準康復服務行動實施方案的通知（殘聯(lián)發(fā)201627號）要求，結合“河北省殘疾人精準康復服務行動”，為充分發(fā)揮部門政策資源和優(yōu)勢，推進我省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作，完善簽約服務模式，豐富簽約服務內(nèi)涵，制定本實施方案。一、總體要求以滿足殘疾人醫(yī)療衛(wèi)生服務和康復需求為導向，以“全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調(diào)查”統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎，結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭醫(yī)生團隊的服務能力，依托轄區(qū)康復服務

2、專業(yè)力量配合，與殘疾人群簽約“個性化服務包”，提供基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、健康管理服務、精準康復服務和其他增值服務。二、工作目標殘疾人“個性化服務包”簽約面向有康復需求的0-17周歲殘疾兒童和持證成年殘疾人，優(yōu)先覆蓋殘疾兒童、重度i殘疾人、精神殘疾人、一戶多殘家庭的殘疾人及建檔立卡貧困殘疾家庭等五類殘疾人，為視力、聽力、肢體、智力、精神和言語殘疾人提供家庭醫(yī)生簽約服務。未納入殘疾人“個性化服務包”簽約范圍的轄區(qū)殘疾人可選擇其他形式的服務包。在2018年底實現(xiàn)有康復需求的殘疾人簽約服務覆蓋率達到80姒上，殘疾兒童、有康復需求的重度殘疾人、精神殘疾人、一戶多殘家庭的殘疾人及建檔立卡貧困殘疾

3、家庭等五類殘疾人“應簽盡簽”。力爭到2020年底，全省有康復需求的殘疾人家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達到90%±。三、組織保障（一）組織管理體系成立河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務領導小組，成員單位由省衛(wèi)生計生委、省殘聯(lián)有關人員組成（成員名單見附件1）o負責實施全省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案制定、工作部署、經(jīng)費籌集等工作。各級衛(wèi)生計生部門負責指導基層醫(yī)療機構落實殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案，組建家庭醫(yī)生團隊，完成年度殘疾人簽約工作目標，指導家庭醫(yī)生團隊豐富簽約服務內(nèi)涵，依據(jù)協(xié)議有效履約，將基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、健康管理服務和精準康復服務相銜接，滿足簽約殘疾人多樣化的健康服務需求

4、，協(xié)助財政部門做好基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和醫(yī)?；鸬闹Ц叮c殘聯(lián)共同完成年度績效考核。各級殘聯(lián)負責向同級衛(wèi)生計生部門和基層醫(yī)療機構提供簽約目標人群底數(shù)及相關信息，指派工作人員協(xié)助并督導基層醫(yī)療機構按時完成簽約、開展個性化康復服務、轉診轉介及信息錄入。協(xié)助基層衛(wèi)生計生部門開展家庭醫(yī)生培訓。協(xié)助財政部門做好精準康復經(jīng)費的支付，與衛(wèi)生計生部門共同完成年度績效考核。（二）技術指導體系成立河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務專家技術指導組（附件2）,負責全省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務技術指導、家庭醫(yī)生康復服務技術培訓、年終績效考核目標制定、服務質(zhì)量的監(jiān)管等。（三）承接服務體系基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構負責組建殘疾人家庭醫(yī)生

5、簽約服務團隊，組成人員以城市社區(qū)衛(wèi)生機構注冊醫(yī)師（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師（助理/執(zhí)業(yè)醫(yī)師）或康復醫(yī)師為主體，以社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或社區(qū)康復協(xié)調(diào)員為補充。有條件的地區(qū)可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、轄區(qū)公立醫(yī)院康復科室及社區(qū)康復服務機構共同組成殘疾人簽約服務團隊。四、服務內(nèi)容為有康復需求的簽約殘疾人提供家庭醫(yī)生簽約服務，主要包括基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、健康管理服務、精準康復服務和其他增值服務。（一）殘疾人基本醫(yī)療服務基本醫(yī)療服務依照省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳等六部門關于河北省家庭醫(yī)生簽約服務包的指導意見（冀衛(wèi)發(fā)201717號）中基礎包相關內(nèi)容執(zhí)行，所

6、需費用由醫(yī)?；鹬Ц?。（二）殘疾人基本公共衛(wèi)生服務按照國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理規(guī)范，根據(jù)殘疾人對象屬性提供相應服務，所需費用由基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費支付。（三）殘疾人個性化服務（附件4）家庭醫(yī)生團隊向簽約殘疾人提供精準康復及健康管理一體化服務。其中精準康復所需費用由殘聯(lián)負責安排，健康管理項目按基礎服務包免費提供。1 .殘疾人精準康復服務：殘疾人基礎體檢項目、殘疾人康復需求篩查、殘疾人康復（功能）評估、殘疾人基本康復服務、殘疾人專業(yè)康復服務；2 .殘疾人健康管理服務：提供預約診療、轉介轉診等服務。（四）殘疾人居家醫(yī)療和康復增值服務家庭醫(yī)生團隊可根據(jù)簽約殘疾人醫(yī)療、康復需求，為年老體弱、行動

7、不便的重度殘疾人增設居家醫(yī)療、康復增值服務，開展預約上門診療、護理、心理干預及康復訓練服務，服務內(nèi)容可參考省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳等六部門關于河北省家庭醫(yī)生簽約服務包的指導意見（冀衛(wèi)發(fā)201717號）中居家醫(yī)療增值服務和關于印發(fā)河北省殘疾人精準康復服務行動實施方案的通知（冀殘聯(lián)201610號）中殘疾人基本康復服務目錄內(nèi)容，也可以根據(jù)雙方協(xié)議提供其他康復服務項目。居家醫(yī)療、康復增值服務按照我省醫(yī)療服務價格規(guī)定實行有償付費服務，由簽約殘疾人個人支付。五、殘疾人個性化服務包收付費政策（一）收費標準和籌資渠道殘疾人個性化服務包中包括的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務收付費按現(xiàn)行政策執(zhí)行；殘疾人精準康

8、復服務由各級殘聯(lián)負責統(tǒng)籌殘疾人精準康復經(jīng)費或其他專項經(jīng)費支付，每人每年不低于60元，有條件的地區(qū)可以結合當?shù)貙嶋H進一步統(tǒng)籌經(jīng)費來源、增加經(jīng)費投入、提高經(jīng)費標準、提升服務質(zhì)量；健康管理服務按基礎服務包所列項目免費提供，不再另行收費。（二）經(jīng)費撥付“殘疾人個性化服務包”按項目實行分類核算，分別由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務項目資金和殘疾人精準康復經(jīng)費支付，按照提前預撥、考核結算的方式撥付。其中，殘疾人精準康復服務經(jīng)費由各級殘聯(lián)依據(jù)殘疾人簽約服務工作目標提由下一年度經(jīng)費預算?？h（市、區(qū)）級殘聯(lián)、衛(wèi)生計生部門應當根據(jù)上年度殘疾人簽約人數(shù)向承接簽約服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照不少于70嘴撥資金，年終依據(jù)考核

9、結果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構結算，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)內(nèi)部考核結果分配到家庭醫(yī)生團隊。六、工作要求及績效考核（一）各地殘聯(lián)要與衛(wèi)生計生部門積極對接“全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調(diào)查”動態(tài)更新數(shù)據(jù)信息，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭醫(yī)生團隊提供轄區(qū)有康復需求的各類殘疾人底數(shù)和基本情況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好殘疾人集中或入戶簽約。承接殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務的基層醫(yī)療機構做好殘疾人精準康復服務手冊和數(shù)據(jù)庫信息填報、錄入工作，各級殘聯(lián)要做好康復服務信息錄入人員的培訓、指導和信息管理系統(tǒng)的技術維護。（二）不斷增強家庭醫(yī)生團隊服務殘疾人的能力。加大家庭醫(yī)生康復知識和業(yè)務技能培訓，每年至少保障接受一次康復知識和業(yè)務技能培

10、訓。當?shù)匦l(wèi)生計生部門與殘聯(lián)共同采取措施加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復科（室）、康復醫(yī)院及輔助器具等殘疾人專門康復機構建設，為家庭醫(yī)生簽約服務提供技術和接續(xù)服務的支持。（三）各級衛(wèi)生計生部門、殘聯(lián)要聯(lián)合相關部門組織對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實際提供的服務項目、服務數(shù)量、服務質(zhì)量和群眾滿意度進行年度績效考核，并依據(jù)考核結果結算服務資金，具體方案由各縣（市、區(qū)）制定?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應建立內(nèi)部考核制度，對家庭醫(yī)生簽約服務團隊實行考核和分配。（四）本方案自2018年1月1日起實施附件：1.河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作領導小組成員名單2. 河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作技術指導組成員名單3. 殘疾人家庭醫(yī)生簽約

11、服務工作流程4. 河北省殘疾人個性化服務備選內(nèi)容7附件110河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約工作領導小組成員名單組長：馬 劍省衛(wèi)生計生委副巡視員王怡省殘疾人聯(lián)合會副巡視員成員：楊忠來省衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處處長熊秀林省殘疾人聯(lián)合會康復部部長高麗君省衛(wèi)生計生委醫(yī)政藥政處處長李殿軍省衛(wèi)生計生委醫(yī)改處處長河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約工作技術指導組成員名單王榮英河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院全科醫(yī)療科主任胡文清河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院康復科主任岳玲河北省兒童醫(yī)院康復科主任朱彤開灤總醫(yī)院康復科主任李世英邯鄲市中心醫(yī)院康復科主任趙會中河北省殘聯(lián)康復指導中心夏飛奇河北省殘疾人輔助器具資源中心李貴琴石家莊長安區(qū)談固社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任王

12、家麗滄州市運河區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任附件3殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作流程在基層殘聯(lián)協(xié)助下，家庭醫(yī)生團隊采取集中或入戶方式對殘疾人開展簽約（每年4月底前完成）根據(jù)精準康復服務內(nèi)容，為有康復需求的簽約殘疾人提供個性化康復服務（全年）簽約殘疾兒童轉介到 康復服務機構接受專業(yè)化 康復服務有輔具需求的簽約殘疾人轉介到輔具適配機構接受輔具適配服務協(xié)助病情復雜、疑難疾病的簽約成年殘疾人預約上級醫(yī)院或康復服務機構專家門診、12月15日前完成）填報殘疾人精準服務手冊，錄入殘疾人精準服務數(shù)據(jù)（每年開展年度績效自評，接受年度績效考核10附件1河北省殘疾人個性化服務備選內(nèi)容（試行）一、殘疾人預約診療服務包括：基層

13、醫(yī)療機構對簽約殘疾人預約診療要優(yōu)先就診，優(yōu)先檢查，優(yōu)先住院。二、殘疾人轉介轉診服務根據(jù)“自愿”原則，在縣級殘聯(lián)協(xié)助下，家庭醫(yī)生負責將簽約殘疾兒童轉介到康復服務機構接受專業(yè)康復服務；需要輔具適配服務的簽約持殘疾人轉介到輔具適配機構接受輔具適配服務；協(xié)助病情復雜、疑難疾病的簽約成年殘疾人預約上級醫(yī)院或康復服務機構專家門診、特殊檢查、床位等服務。協(xié)助民政部門做好簽約殘疾人的醫(yī)療救助。三、殘疾人基礎體檢項目簽約殘疾人體檢項目應當涵蓋體格檢查、血壓、血糖、眼底檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等基礎體檢項目。屬于基本公共衛(wèi)生服務項目管理的老年人、兒童、慢病患者等重點人群體檢范圍的，參照基本公共衛(wèi)生服務

14、項目管理規(guī)范（第三版）體檢項目執(zhí)行。四、各類殘疾人精準康復服務（一）肢體殘疾人131、康復需求篩查通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。掌握其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。2、康復（功能）評估有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構可對肢體殘疾人進行康復（功能）評估，并由具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務）（1）無障礙環(huán)境適應：幫助肢體殘疾人熟悉利用家庭和社區(qū)無障礙環(huán)境，指導使用無障礙設施。（2）康復指導：指導肢體殘疾人基本的肢體功能訓練；完成進食、穿脫衣物、

15、洗漱、如廁等日常生活活動，提高其日常生活活動和社會適應能力；向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。協(xié)助其適配、購買使用日常生活類、個人移動類、學習交流類、防壓瘡類輔助器具以及假肢與矯形器，定期檢查所用輔助器具的完好性、安全性和可靠性。（3）心理疏導：為學齡前肢體殘疾兒童家長提供心理輔導、康復咨詢與指導等服務，為肢體殘疾兒童入園（入學）提供必要指導、支持和幫助，促進他們?nèi)谌肷鐣?。為學齡期和成年殘疾人開展心理疏導。4、專業(yè)康復服務有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構，根據(jù)康復（功能）評估報告，制定康復計劃，按照常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）提供運動治療、作業(yè)治療、言語治療。5、轉診轉介服務

16、有康復救助需求的簽約腦癱兒童，協(xié)助其轉介到腦癱兒童認定康復機構接受專業(yè)化康復服務；需要到專業(yè)輔具適配機構適配輔具的肢體殘疾人，協(xié)助其轉介到專業(yè)服務機構；協(xié)助有需要的肢體殘疾人預約上級醫(yī)院或康復服務機構專家門診、特殊檢查、床位等服務。（二）精神殘疾人1、康復需求篩查通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料，做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。2、康復（功能）評估有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構可對精神殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并由具評估報告。3、基本康復服務（

17、支持性康復服務）（1）康復指導：開展生活技能、居家環(huán)境安全等方面的指導；向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。（2）督導服藥：督導精神病人按要求定期服用藥物。（3）心理疏導：幫助學齡前精神殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前精神殘疾兒童營造良好的成長環(huán)境；對學齡期和成年精神殘疾簽約對象及其家屬提供心理支持和幫助。4、專業(yè)康復服務有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構，根據(jù)康復（功能）評估報告，制定康復計劃，為精神障礙者提供作業(yè)療法訓練：包括日常生活活動（ADD訓練、家務活動訓練等。5、轉診轉介服務有康復救助需求的簽約孤獨癥兒童，協(xié)助其轉介到孤獨癥兒童認定康復機構接受專業(yè)化康復服

18、務；對于病情不穩(wěn)定或存在身體疾病的精神殘疾人提供精神類?？漆t(yī)院、康復機構的轉診轉介服務。對于有社會危險的簽約對象應當協(xié)助?？漆t(yī)院、公安機關共同防范處置。（三）智力殘疾人1、康復需求篩查通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。2、康復(功能)評估有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構可對智力殘疾簽約對象開展康復(功能)評估，并由具評估報告。3、基本康復服務(支持性康復服務)(1)康復指導：對個人衛(wèi)生、穿衣、食物準備、進食、處理衣物等功能

19、性活動進行指導。指導其積極參與社區(qū)生活活動和社交活動。向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。(2)心理疏導：幫助學齡前智力殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前智力殘疾兒童營造良好的成長環(huán)境。為成年智力殘疾人及其家長提供心理支持和幫助。4、專業(yè)康復服務有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構，根據(jù)康復(功能)評估報告，制定康復計劃，根據(jù)需要提供如下服務：(1)認知能力訓練：應包括挑選、匹配、對比、挑錯、查漏補缺、排成序列。(2)生活自理能力訓練：應包括個人衛(wèi)生、衣著、飲食、睡眠、如廁、社會生活及安全等。(3)職業(yè)康復訓練：應包括聽從指令、服從安排、守時、遵守規(guī)章制度、安全意識、自我

20、管理、職業(yè)忠誠以及具備從事莫些職種的基本能力。（4）社會適應能力訓練：應包括獨立生活、交往、參加集體活動以及自我管理能力。5、轉診轉介服務需要康復救助的簽約智力殘疾兒童，協(xié)助其轉介到認定智力殘疾康復機構接受專業(yè)化康復服務；協(xié)助有需求的智力殘疾人轉介到可提供日間照料的康復機構，協(xié)助聯(lián)系可提供長期護理的家政輔助、社區(qū)暫托服務。（四）視力殘疾人1、康復需求篩查通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。2、康復（功能）評估有條件、有資

21、質(zhì)的基層醫(yī)療機構可對聽力殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并由具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務）（1）康復指導：給予簽約視力殘疾人個人衛(wèi)生、居家環(huán)境整潔、居家備餐、居家安全等方面的康復指導，引導視力殘疾人及親友學習、掌握視力殘疾康復知識及必要的康復技能。(2)心理疏導：幫助學齡前視力殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前視力殘疾兒童營造良好的成長環(huán)境。對學齡期和成年視力殘疾人提供心理支持和幫助。(3)健康教育活動：組織視力殘疾簽約對象參加合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育活動。4、專業(yè)康復

22、服務有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構，根據(jù)康復(功能)評估報告，制定康復計劃，根據(jù)需要提供如下服務：(1)為盲人開展定向行走訓練。(2)為低視力者開展視功能訓練(含固定助視、定位注視、視覺跟蹤與追送、視覺搜尋訓練等)。5、轉診轉介服務需要轉介到專業(yè)康復機構或輔具適配機構視力殘疾人，協(xié)助其轉介。(五)聽力殘疾人1、康復需求篩查通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。2、康復（功能）評估有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構可對聽力殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并由具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務）（1）康復指導。指導聽力殘疾人正確使用和維護助聽設備。（2）心