醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險識別和防范制度

1、XX醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險識別和防范制度第一條 為了降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，保障患者平安，依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法、軍隊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法等法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案等的規(guī)定，制定本制度。其次條 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指在醫(yī)療技術(shù)實施過程中，有可能導(dǎo)致患者生理功能或心理健康受損、致殘、致死等擔(dān)憂全大事的各種危急因素。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險應(yīng)當(dāng)堅持“預(yù)防為主、防控結(jié)合”的處置原則。第三條 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會及科室質(zhì)量與平安管理小組兩級管理。科室是醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的首要責(zé)任報告和處理單位。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險日

2、常監(jiān)管、統(tǒng)計上報、組織專家爭辯、反饋整改意見等管理工作。醫(yī)院其他職能部門依據(jù)各自職責(zé)實行醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的監(jiān)管和處置工作。第三條 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的來源（一）醫(yī)務(wù)人員個人因素：新技術(shù)應(yīng)用閱歷不足、技術(shù)力量不足等；未遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程等；（二）患者方面的因素：患者的年齡、體質(zhì)、病情等方面存在特殊因素，或者不能很好協(xié)作診療操作等；（三）醫(yī)療技術(shù)設(shè)計方面：新技術(shù)操作規(guī)范不成熟，技術(shù)操作流程不夠科學(xué)或者過于簡單等；（四）醫(yī)療設(shè)備因素：醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施發(fā)生轉(zhuǎn)變，不能正常運轉(zhuǎn)等；第四條 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和監(jiān)控的重點（一）新開展的醫(yī)療技術(shù)（二）高風(fēng)險的診療技術(shù)；（三）由外請專家實施的診療操作；（四）由低年資醫(yī)護人員

3、實施的診療操作；（五）在特殊年齡、特殊體質(zhì)或特殊病情患者身上實施的診療操作；（六）在存在爭議或糾紛患者身上實施的診療操作；（七）既往在我院或外院其他患者身上消滅過醫(yī)療平安（不良）大事的技術(shù)；第五條 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的識別醫(yī)務(wù)人員在實施醫(yī)療技術(shù)操作過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀看患者的病情變化，準(zhǔn)時推斷有無發(fā)生醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的可能。特殊是有下列狀況時，應(yīng)高度警惕：（一）實施診療技術(shù)操作后，患者有明顯不適主訴，或生命體征有惡化傾向，或消滅并發(fā)癥的；（二）實施診療技術(shù)操作后，消滅非預(yù)期的病情變化，緣由不明或不能用患者原有病情解釋的；（三）實施診療技術(shù)操作后，未達到預(yù)期的診療效果的。第六條 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的處置流程 （一

4、）執(zhí)行技術(shù)操作的經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)測技術(shù)風(fēng)險，發(fā)覺有潛在風(fēng)險或已經(jīng)造成損害時，應(yīng)馬上現(xiàn)場實行處理措施。現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師實行措施后仍難以處理時，應(yīng)馬上向上級醫(yī)師報告直至科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)處或分管院領(lǐng)導(dǎo)。參照醫(yī)療平安（不良）大事報告制度規(guī)定的流程進行上報。（二）醫(yī)務(wù)處依據(jù)醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案的相關(guān)規(guī)定進行處置，必要時組織醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會專家進行分析爭辯，指導(dǎo)相關(guān)人員做出正確處理。（三）如需連續(xù)應(yīng)用該技術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬告知狀況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后施行。（四）經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外狀況后消滅的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療狀況應(yīng)準(zhǔn)時記錄，同時必需堅守崗位，不得擅自

5、離開，至患者病情穩(wěn)定為止。第七條 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的防范（一）嚴(yán)格落實我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法、手術(shù)分級管理制度，對醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)，按風(fēng)險的大小實施分級管理。對各類醫(yī)療技術(shù)人員，依據(jù)其資質(zhì)、力量等，實施手術(shù)和醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)分級授權(quán)管理，并動態(tài)考核。任何人不得超越其手術(shù)和技術(shù)資質(zhì)實施診療操作。重大手術(shù)，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實施。（二）嚴(yán)格我院新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，對新技術(shù)實施嚴(yán)格的準(zhǔn)入、監(jiān)管和應(yīng)用評價管理。任何單位或個人，未經(jīng)審批并取得相應(yīng)的資格，不得開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。（三）重要的診療技術(shù)操作，特殊是有創(chuàng)技術(shù)、新技術(shù)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實患者的知情同意制度，充分告知患者可能存在的風(fēng)險，并簽署知情同意書。（四）醫(yī)

6、務(wù)人員在實施診療技術(shù)操作過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)護常規(guī)和操作技術(shù)規(guī)程，嚴(yán)密觀看患者的病情變化，及早識別可能發(fā)生的不良風(fēng)險。消滅醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險大事后，應(yīng)按預(yù)案準(zhǔn)時、有效予以處置，并準(zhǔn)時上報。（五）醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院感染、設(shè)備管理、后勤保障、投訴接待等其他各職能部門，應(yīng)當(dāng)依據(jù)各自的職責(zé)，從不同的方面對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險進行監(jiān)控和管理。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)定期對各科室、各部門上報的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險進行匯總和分析，對醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費用等狀況進行全程追蹤管理和評價，準(zhǔn)時發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并將評價結(jié)果反饋給相關(guān)科室，督促其實行相應(yīng)措施，保證醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進。（七）對消滅醫(yī)療平安（不良）大事報告較多的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)進行重點監(jiān)管，準(zhǔn)時查明緣由。必要時，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會爭辯后，終止該技術(shù)在我院的實