成年腫瘤病人圍化療期護(hù)理進(jìn)展

1、    成年腫瘤病人圍化療期護(hù)理進(jìn)展    成年腫瘤病人圍化療期護(hù)理進(jìn)展 摘要  通過(guò)心理護(hù)理、靜脈保護(hù)、胃腸道反應(yīng)護(hù)理、骨髓抑制護(hù)理、粘膜、皮膚反應(yīng)護(hù)理、泌尿系毒性反應(yīng)護(hù)理及出院健康指導(dǎo)等護(hù)理手段，保證了化療的順利實(shí)施，明顯降低了藥物的毒副作用，延長(zhǎng)病人的生存期，明顯提高病人的生存質(zhì)量。 關(guān)鍵詞  腫瘤  化療  護(hù)理進(jìn)展   隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入、新藥和新療法的不斷涌現(xiàn)，合理用藥和聯(lián)合用藥提高了療效，而多種途徑、多種方法的研究和應(yīng)用，如連續(xù)靜脈滴注、動(dòng)脈給藥、導(dǎo)管介入治療、抗癌藥

2、與增效藥合用、抗癌藥與解毒藥合用、大劑量化療、造血干細(xì)胞移植等，使化療療效均有不同程度的提高。所以化療逐漸成為腫瘤治療的重要手段，在腫瘤治療領(lǐng)域中廣泛開展1。由于多靈敏抗腫瘤的化學(xué)藥物都缺乏理想的選擇性作用，所以在化療過(guò)程中病人經(jīng)常產(chǎn)生較嚴(yán)重的副反應(yīng)。由于病人的個(gè)體差異，對(duì)化學(xué)藥物的耐受性和副反應(yīng)的程度可能有較大的差別。因此，對(duì)化療病人的全方位護(hù)理是完成化療計(jì)劃的保證。 1  心理護(hù)理  護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、性格特征、職業(yè)分別實(shí)施心理護(hù)理。在臨床上一聽到化療便惶惚不安的人，他的藥物副反應(yīng)常常要比其他能坦然處之的病人嚴(yán)重2。通過(guò)100例化療病人的社會(huì)心理分析，其因年齡

3、、性別、職業(yè)、文化、病情及化療反應(yīng)的不同，心理反應(yīng)也各異，開朗穩(wěn)定型只占2%，多數(shù)表現(xiàn)為憂郁、焦慮、煩躁、悲觀消極、恐懼、精神過(guò)敏，個(gè)別甚至出現(xiàn)角色行為異常，30%病人對(duì)治療持懷疑態(tài)度；加之化療的毒副反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等，使病人及家屬的思想負(fù)擔(dān)過(guò)重。在護(hù)理中護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼、安慰病人，傾聽病人訴說(shuō)他們的恐懼、不適及疼痛，掌握病人的心理特征，提供所需要的幫助，使他們了解化療藥物的作用、反應(yīng)、用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人之間相互交流，介紹成功病例，精神輕松地接受化療，并注意取得家屬的理解和合作，保證其嚴(yán)格服從并堅(jiān)持全程治療。 2  病室及個(gè)人準(zhǔn)備  病人化療前均應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、肝

4、功能、腎功能、心電圖等檢查；病室應(yīng)定期進(jìn)行紫外線消毒，保持室內(nèi)整潔、舒適、安靜，避免不良刺激。囑病人臥床休息，限制陪護(hù)和探視，做好口腔及泌尿系護(hù)理，維持全身皮膚及粘膜清潔，預(yù)防感染。3  保護(hù)靜脈 3.1  化療前應(yīng)為患者長(zhǎng)期治療考慮，使用血管一般由遠(yuǎn)端向近端，由背側(cè)向內(nèi)側(cè)，左右臂交替使用，使血管的利用率最大化。因下肢靜脈易形成血栓，除上肢靜脈綜合征外，不宜采用下肢靜脈給藥。需要長(zhǎng)期輸液患者，采用鎖骨下靜脈穿刺或采用PICC。 3.2  避免反復(fù)穿刺同一部位，推藥過(guò)程反復(fù)抽回血，確保針頭在血管內(nèi) 。 3.3  根據(jù)血管直徑選擇針頭，針頭越細(xì)對(duì)血管損傷面越

5、小，一般采用5.5 號(hào)7號(hào)頭皮針。在常規(guī)穿刺后，將針柄逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn)180°至對(duì)側(cè)固定，以減輕化療藥物對(duì)血管壁的刺激。1 3.4  藥物稀釋宜淡，靜脈注射宜緩，注射前后均用生理鹽水2ml沖入；靜脈輸注時(shí)應(yīng)先輸入其它無(wú)刺激性藥物或用生理鹽水開通血管確認(rèn)輸液通暢后再加入化療藥物，JP2輸注后快速輸入內(nèi)含5%碳酸氫鈉15ml的生理鹽水85ml或生理鹽水100ml1。JP 3.5  拔針前回吸少量血液在針頭內(nèi)，以保持血管內(nèi)負(fù)壓，然后迅速拔針 ，用無(wú)菌棉球壓迫穿刺部位35min,同時(shí)抬高穿刺的肢體，以避免血液返流，防止針眼局部瘀斑，有利于以后穿刺。 3.6  藥液外滲

6、及靜脈炎的處理  如果注射部位刺痛、燒灼或水腫， 則提示藥液外滲，需立即停止用藥并更換注射部位。漏藥部位根據(jù)不同的化療藥物采用不同的解毒劑做皮下封閉，如氮芥、順鉑、絲裂霉素、更生霉素溢出可采用等滲硫代硫酸鈉；如長(zhǎng)春新堿、泰素、威克等外漏時(shí)可采用透明質(zhì)酸酶；博來(lái)霉素、5-Fu、氮烯米胺、異環(huán)磷酰胺等沒(méi)有特異性對(duì)抗劑，均可采用等滲鹽水封閉方法；可用20ml注射器抽取解毒劑在漏液部位周圍采取菱形注射，為防止疼痛還需局部注射利多卡因2ml,必要時(shí)4h 后可重復(fù)注射。而卡鉑、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、阿糖胞苷等藥物滲漏一般不致組織損傷，不需特異性治療。根據(jù)醫(yī)囑在滲出部位涂擦50%二甲亞礬，710天內(nèi)

7、每6小時(shí)一次。忌在滲出部位加壓。 局部加冰袋冷敷，每次1530分鐘，72小時(shí)內(nèi)每天4次，達(dá)到鎮(zhèn)痛、減慢吸收的作用，使漏出的藥物局限化，避免組織壞死范圍擴(kuò)大，也可配合硫酸鎂濕敷直到癥狀消失。靜脈炎發(fā)生后可行局部熱敷，按血管走行用丙酸倍氯美松軟膏外涂或理療。 4  胃腸道反應(yīng)及護(hù)理  胃腸道粘膜上皮細(xì)胞增殖旺盛，故對(duì)化療藥物極為敏感，可引起不同程度的消化系統(tǒng)反應(yīng)，一般較骨髓抑制出現(xiàn)早，如阿霉素、氟脲嘧啶、氨甲喋呤、 環(huán)己亞硝脲等常引起嚴(yán)重的胃腸道癥狀：厭食、惡心、頑固性嘔吐、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間、程度與病人體質(zhì)有關(guān)，大多數(shù)病人在用藥后34h出現(xiàn)，可造成病人精神緊張、恐懼、

8、不安、食量減少、體重下降、電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致病人拒絕用藥，影響藥物療效。因此，應(yīng)密切觀察并采取下列措施以改善反應(yīng)癥狀：化療期間大量飲水以減輕藥物對(duì)消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄。合理使用鎮(zhèn)吐劑，化療期間預(yù)防性應(yīng)用胃復(fù)安、愛迪注射液靜滴；化療后4h給予恩丹西酮8mg靜脈推注，維生素B6 靜脈滴注5天，可減輕胃腸道反應(yīng)。同時(shí)還可給予口含薄荷糖，或用橘皮、檸檬敷于口鼻處，分散其注意力，驅(qū)除異味。調(diào)節(jié)飲食：少油膩、易消化、 刺激小、維生素含量豐富。氮芥類藥物對(duì)副交感神經(jīng)有刺激作用，常引起痙攣性腹痛，可給解痙劑如654-2，必要時(shí)可給予針刺內(nèi)關(guān)等穴位。 5  骨髓抑制及護(hù)理  化療

9、藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的劑量與損害骨髓的劑量差異很小，因此，對(duì)接受化療的病人應(yīng)密切觀察骨髓抑制征象，其特征是血細(xì)胞減少，這是抗腫瘤治療的主要危險(xiǎn)，應(yīng)定時(shí)為病人進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓檢查，白細(xì)胞嚴(yán)重下降時(shí)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，也可行保護(hù)性隔離治療，必要時(shí)給予丙種球蛋白或輸入鮮血。當(dāng)白細(xì)胞低于3×19/L，血小板下降至80× 19/L時(shí)，除停止化療外，應(yīng)予以保護(hù)性隔離，并采取預(yù)防并發(fā)癥的措施：為患者創(chuàng)造一個(gè)空氣清新、整潔的環(huán)境，絕對(duì)禁止病人與傳染性患者相接觸，防止交叉感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，病人一切用物經(jīng)滅菌處理后方可使用。預(yù)防呼吸道感染，病房用紫外線空氣消毒每日1次，2%來(lái)蘇水濕式掃床

10、，地面消毒每日2次，消毒液擦地每周2次。觀察病人任何部位有無(wú)出血傾向，如牙齦、鼻子出血，皮膚瘀斑，血尿及便血等。保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度，病人的鼻粘膜和口唇部可涂石蠟油防止干裂，靜脈穿刺時(shí)慎用止血帶，注射完畢時(shí)壓迫針眼5 min，嚴(yán)防利器損傷病人皮膚。 6  粘膜、皮膚反應(yīng)及護(hù)理  某些化療藥物的毒性亦表現(xiàn)在粘膜上，尤其是大劑量應(yīng)用時(shí)引起口腔炎、潰瘍、糜爛、壞死者占66.0%3。對(duì)此，我們首先要有預(yù)防措施，一般在化療前37天開始，口腔炎發(fā)生后給予及時(shí)、合理的治療和護(hù)理：化療期間應(yīng)囑病人多次飲水以減輕藥物對(duì)粘膜的毒性刺激。保持口腔清潔，給予1%雷夫諾爾、4%蘇達(dá)水、1：500

11、0呋喃西林或蒸餾水漱口，一般三餐后及早晚各1次3?？诜熕幬飼r(shí)，應(yīng)先用紗布擦去露出膠囊外的粉末， 服后反復(fù)漱口并多次飲水或口含冰水、冷水。口腔炎發(fā)生后應(yīng)改用2%雷夫諾爾和1%雙氧水交替漱口，并給予西瓜霜等局部治療8。囑病人不要使用牙刷，而用棉簽輕輕擦洗口腔牙齒。涂藥前先輕輕除去壞死組織，反復(fù)沖洗，潰瘍者可用維生素合劑(維生素A、C、D、E、B2及慶大霉素配制)6或紫草油、卵黃油涂抹患處7，也可以用思密達(dá)調(diào)成糊狀涂抹患處4，嚴(yán)重者配合甲硝唑注射液30ml加地塞米松5mg加慶大霉素16萬(wàn)U霧化吸入，每次20分鐘，每日2次5。 給予無(wú)刺激性軟食，因口腔疼痛而致進(jìn)食困難者給予2%利多卡因加生理鹽水含

12、漱，止痛后再進(jìn)食。 大約有50%的病人在化療中出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，輕者皮膚干燥，色素沉著，全身瘙癢，局部可用開水洗凈涂膚輕松軟膏，重者形成斑丘疹，有滲出液或小水泡，涂龍膽紫防止破潰感染，對(duì)發(fā)生剝脫性皮炎者，應(yīng)采取保護(hù)性隔離，局部涂氧化鋅軟膏，紅外線照射每日2 次。 脫發(fā)常見于阿霉素、更生霉素、環(huán)磷酰胺的反應(yīng)，病人因頭發(fā)大量脫落甚至禿發(fā)而精神苦悶 ，應(yīng)讓病人了解這一可逆性反應(yīng)，一般化療結(jié)束后68周頭發(fā)可再生，化療前頭顱置冰帽或一嚴(yán)緊的充氣止血帶，用藥結(jié)束后10min除去此帶，采取這種措施可減輕脫發(fā)。 7  泌尿系毒性反應(yīng)  許多化療藥物在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟及膀胱排出

13、，可造成腎臟損害，出現(xiàn)腎功能異常，蛋白尿、血尿、嚴(yán)重者可以少尿、無(wú)尿，少數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，如氨甲喋呤大劑量應(yīng)用時(shí)，由于藥物通過(guò)腎臟以原型排出，其代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境中易沉淀甚至形成結(jié)晶造成尿路阻塞，導(dǎo)致腎功能衰竭，因此，治療中必須采用水化和堿化來(lái)預(yù)防這一并發(fā)癥 ?；熕幬镏许樸K的腎毒性最強(qiáng)，在臨床上較大劑量應(yīng)用時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)腎功能，用順鉑輸液量不低于13000ml/d，采用聯(lián)合用藥并使用利尿劑以及堿化尿液。環(huán)磷酰胺的藥物特點(diǎn)是以原型排出，如攝水量不足，藥物在尿中過(guò)度濃縮可引起出血性膀胱炎，護(hù)理中除囑病人大量飲水外，還應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)膀胱刺激癥狀，如：排尿困難及血尿。 水化能保證藥物快速?gòu)捏w內(nèi)

14、排出，故除醫(yī)囑外，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，保證每日入量在4000ml以上，尿量在3000ml以上，對(duì)入量已夠，但尿量少者，需給予利尿劑以促進(jìn)藥物排泄。 尿液堿化時(shí)保證pH>6.57，可加速代謝產(chǎn)物的溶解、排出，避免沉淀產(chǎn)生尿酸結(jié)晶，在病人每次尿后測(cè)pH值，如pH值低于6.5時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)增加堿性藥物用量。 8  出院后健康指導(dǎo)  病人自護(hù)教育。讓患者有一個(gè)明確的希望，有一個(gè)寄托而生活。可根據(jù)患者自身情況，適時(shí)恢復(fù)部分工作。建立隨訪登記卡。囑病人按時(shí)復(fù)診，定期與病人或家屬聯(lián)系，了解病人健康情況及每次用藥后的效果等。功能鍛煉及飲食指導(dǎo)。根據(jù)個(gè)人日常生活習(xí)慣，每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育

15、鍛煉，以提高機(jī)體抵抗力。增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。囑家屬耐心、細(xì)致地照顧，多途徑增加病人營(yíng)養(yǎng)。化學(xué)藥物可引起白細(xì)胞減少，可以吃些富含蛋白質(zhì)、鐵、維生素的食品，對(duì)食欲不振，消化不良，腹瀉的病人可輔之以健脾養(yǎng)胃的食品，對(duì)副反應(yīng)嚴(yán)重，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入障礙的病人可以考慮用胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸入法來(lái)改善病人的狀況。 參考文獻(xiàn) 1.鄧旭，蔣和玲，周貽振，等.強(qiáng)刺激性化療藥物不同給藥方式對(duì)靜脈炎發(fā)生的影響.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004;19(12)：1073 2.吳勤，王鵬巨.靜脈給藥并發(fā)靜脈炎的發(fā)病機(jī)理和防治進(jìn)展.實(shí)用護(hù)理雜志,2005;19(2)：41 3.蘇愛軍.化療導(dǎo)致口腔潰瘍的治療及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004;19(6)：504 4.王吉成，孫衍龍，田磊.思密達(dá)糊劑治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍40例療效觀