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1、 成年腫瘤病人圍化療期護(hù)理進(jìn)展 成年腫瘤病人圍化療期護(hù)理進(jìn)展 摘要 通過(guò)心理護(hù)理、靜脈保護(hù)、胃腸道反應(yīng)護(hù)理、骨髓抑制護(hù)理、粘膜、皮膚反應(yīng)護(hù)理、泌尿系毒性反應(yīng)護(hù)理及出院健康指導(dǎo)等護(hù)理手段,保證了化療的順利實(shí)施,明顯降低了藥物的毒副作用,延長(zhǎng)病人的生存期,明顯提高病人的生存質(zhì)量。 關(guān)鍵詞 腫瘤 化療 護(hù)理進(jìn)展 隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入、新藥和新療法的不斷涌現(xiàn),合理用藥和聯(lián)合用藥提高了療效,而多種途徑、多種方法的研究和應(yīng)用,如連續(xù)靜脈滴注、動(dòng)脈給藥、導(dǎo)管介入治療、抗癌藥
2、與增效藥合用、抗癌藥與解毒藥合用、大劑量化療、造血干細(xì)胞移植等,使化療療效均有不同程度的提高。所以化療逐漸成為腫瘤治療的重要手段,在腫瘤治療領(lǐng)域中廣泛開展1。由于多靈敏抗腫瘤的化學(xué)藥物都缺乏理想的選擇性作用,所以在化療過(guò)程中病人經(jīng)常產(chǎn)生較嚴(yán)重的副反應(yīng)。由于病人的個(gè)體差異,對(duì)化學(xué)藥物的耐受性和副反應(yīng)的程度可能有較大的差別。因此,對(duì)化療病人的全方位護(hù)理是完成化療計(jì)劃的保證。 1 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、性格特征、職業(yè)分別實(shí)施心理護(hù)理。在臨床上一聽到化療便惶惚不安的人,他的藥物副反應(yīng)常常要比其他能坦然處之的病人嚴(yán)重2。通過(guò)100例化療病人的社會(huì)心理分析,其因年齡
3、、性別、職業(yè)、文化、病情及化療反應(yīng)的不同,心理反應(yīng)也各異,開朗穩(wěn)定型只占2%,多數(shù)表現(xiàn)為憂郁、焦慮、煩躁、悲觀消極、恐懼、精神過(guò)敏,個(gè)別甚至出現(xiàn)角色行為異常,30%病人對(duì)治療持懷疑態(tài)度;加之化療的毒副反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等,使病人及家屬的思想負(fù)擔(dān)過(guò)重。在護(hù)理中護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼、安慰病人,傾聽病人訴說(shuō)他們的恐懼、不適及疼痛,掌握病人的心理特征,提供所需要的幫助,使他們了解化療藥物的作用、反應(yīng)、用藥時(shí)的注意事項(xiàng),鼓勵(lì)病人之間相互交流,介紹成功病例,精神輕松地接受化療,并注意取得家屬的理解和合作,保證其嚴(yán)格服從并堅(jiān)持全程治療。 2 病室及個(gè)人準(zhǔn)備 病人化療前均應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、肝
4、功能、腎功能、心電圖等檢查;病室應(yīng)定期進(jìn)行紫外線消毒,保持室內(nèi)整潔、舒適、安靜,避免不良刺激。囑病人臥床休息,限制陪護(hù)和探視,做好口腔及泌尿系護(hù)理,維持全身皮膚及粘膜清潔,預(yù)防感染。3 保護(hù)靜脈 3.1 化療前應(yīng)為患者長(zhǎng)期治療考慮,使用血管一般由遠(yuǎn)端向近端,由背側(cè)向內(nèi)側(cè),左右臂交替使用,使血管的利用率最大化。因下肢靜脈易形成血栓,除上肢靜脈綜合征外,不宜采用下肢靜脈給藥。需要長(zhǎng)期輸液患者,采用鎖骨下靜脈穿刺或采用PICC。 3.2 避免反復(fù)穿刺同一部位,推藥過(guò)程反復(fù)抽回血,確保針頭在血管內(nèi) 。 3.3 根據(jù)血管直徑選擇針頭,針頭越細(xì)對(duì)血管損傷面越
5、小,一般采用5.5 號(hào)7號(hào)頭皮針。在常規(guī)穿刺后,將針柄逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn)180°至對(duì)側(cè)固定,以減輕化療藥物對(duì)血管壁的刺激。1 3.4 藥物稀釋宜淡,靜脈注射宜緩,注射前后均用生理鹽水2ml沖入;靜脈輸注時(shí)應(yīng)先輸入其它無(wú)刺激性藥物或用生理鹽水開通血管確認(rèn)輸液通暢后再加入化療藥物,JP2輸注后快速輸入內(nèi)含5%碳酸氫鈉15ml的生理鹽水85ml或生理鹽水100ml1。JP 3.5 拔針前回吸少量血液在針頭內(nèi),以保持血管內(nèi)負(fù)壓,然后迅速拔針 ,用無(wú)菌棉球壓迫穿刺部位35min,同時(shí)抬高穿刺的肢體,以避免血液返流,防止針眼局部瘀斑,有利于以后穿刺。 3.6 藥液外滲
6、及靜脈炎的處理 如果注射部位刺痛、燒灼或水腫, 則提示藥液外滲,需立即停止用藥并更換注射部位。漏藥部位根據(jù)不同的化療藥物采用不同的解毒劑做皮下封閉,如氮芥、順鉑、絲裂霉素、更生霉素溢出可采用等滲硫代硫酸鈉;如長(zhǎng)春新堿、泰素、威克等外漏時(shí)可采用透明質(zhì)酸酶;博來(lái)霉素、5-Fu、氮烯米胺、異環(huán)磷酰胺等沒(méi)有特異性對(duì)抗劑,均可采用等滲鹽水封閉方法;可用20ml注射器抽取解毒劑在漏液部位周圍采取菱形注射,為防止疼痛還需局部注射利多卡因2ml,必要時(shí)4h 后可重復(fù)注射。而卡鉑、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、阿糖胞苷等藥物滲漏一般不致組織損傷,不需特異性治療。根據(jù)醫(yī)囑在滲出部位涂擦50%二甲亞礬,710天內(nèi)
7、每6小時(shí)一次。忌在滲出部位加壓。 局部加冰袋冷敷,每次1530分鐘,72小時(shí)內(nèi)每天4次,達(dá)到鎮(zhèn)痛、減慢吸收的作用,使漏出的藥物局限化,避免組織壞死范圍擴(kuò)大,也可配合硫酸鎂濕敷直到癥狀消失。靜脈炎發(fā)生后可行局部熱敷,按血管走行用丙酸倍氯美松軟膏外涂或理療。 4 胃腸道反應(yīng)及護(hù)理 胃腸道粘膜上皮細(xì)胞增殖旺盛,故對(duì)化療藥物極為敏感,可引起不同程度的消化系統(tǒng)反應(yīng),一般較骨髓抑制出現(xiàn)早,如阿霉素、氟脲嘧啶、氨甲喋呤、 環(huán)己亞硝脲等常引起嚴(yán)重的胃腸道癥狀:厭食、惡心、頑固性嘔吐、腹痛、腹瀉,出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間、程度與病人體質(zhì)有關(guān),大多數(shù)病人在用藥后34h出現(xiàn),可造成病人精神緊張、恐懼、
8、不安、食量減少、體重下降、電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致病人拒絕用藥,影響藥物療效。因此,應(yīng)密切觀察并采取下列措施以改善反應(yīng)癥狀:化療期間大量飲水以減輕藥物對(duì)消化道粘膜的刺激,并有利于毒素排泄。合理使用鎮(zhèn)吐劑,化療期間預(yù)防性應(yīng)用胃復(fù)安、愛迪注射液靜滴;化療后4h給予恩丹西酮8mg靜脈推注,維生素B6 靜脈滴注5天,可減輕胃腸道反應(yīng)。同時(shí)還可給予口含薄荷糖,或用橘皮、檸檬敷于口鼻處,分散其注意力,驅(qū)除異味。調(diào)節(jié)飲食:少油膩、易消化、 刺激小、維生素含量豐富。氮芥類藥物對(duì)副交感神經(jīng)有刺激作用,常引起痙攣性腹痛,可給解痙劑如654-2,必要時(shí)可給予針刺內(nèi)關(guān)等穴位。 5 骨髓抑制及護(hù)理 化療
9、藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的劑量與損害骨髓的劑量差異很小,因此,對(duì)接受化療的病人應(yīng)密切觀察骨髓抑制征象,其特征是血細(xì)胞減少,這是抗腫瘤治療的主要危險(xiǎn),應(yīng)定時(shí)為病人進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓檢查,白細(xì)胞嚴(yán)重下降時(shí),應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染,也可行保護(hù)性隔離治療,必要時(shí)給予丙種球蛋白或輸入鮮血。當(dāng)白細(xì)胞低于3×19/L,血小板下降至80× 19/L時(shí),除停止化療外,應(yīng)予以保護(hù)性隔離,并采取預(yù)防并發(fā)癥的措施:為患者創(chuàng)造一個(gè)空氣清新、整潔的環(huán)境,絕對(duì)禁止病人與傳染性患者相接觸,防止交叉感染,嚴(yán)格無(wú)菌操作,病人一切用物經(jīng)滅菌處理后方可使用。預(yù)防呼吸道感染,病房用紫外線空氣消毒每日1次,2%來(lái)蘇水濕式掃床
10、,地面消毒每日2次,消毒液擦地每周2次。觀察病人任何部位有無(wú)出血傾向,如牙齦、鼻子出血,皮膚瘀斑,血尿及便血等。保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度,病人的鼻粘膜和口唇部可涂石蠟油防止干裂,靜脈穿刺時(shí)慎用止血帶,注射完畢時(shí)壓迫針眼5 min,嚴(yán)防利器損傷病人皮膚。 6 粘膜、皮膚反應(yīng)及護(hù)理 某些化療藥物的毒性亦表現(xiàn)在粘膜上,尤其是大劑量應(yīng)用時(shí)引起口腔炎、潰瘍、糜爛、壞死者占66.0%3。對(duì)此,我們首先要有預(yù)防措施,一般在化療前37天開始,口腔炎發(fā)生后給予及時(shí)、合理的治療和護(hù)理:化療期間應(yīng)囑病人多次飲水以減輕藥物對(duì)粘膜的毒性刺激。保持口腔清潔,給予1%雷夫諾爾、4%蘇達(dá)水、1:500
11、0呋喃西林或蒸餾水漱口,一般三餐后及早晚各1次3??诜熕幬飼r(shí),應(yīng)先用紗布擦去露出膠囊外的粉末, 服后反復(fù)漱口并多次飲水或口含冰水、冷水。口腔炎發(fā)生后應(yīng)改用2%雷夫諾爾和1%雙氧水交替漱口,并給予西瓜霜等局部治療8。囑病人不要使用牙刷,而用棉簽輕輕擦洗口腔牙齒。涂藥前先輕輕除去壞死組織,反復(fù)沖洗,潰瘍者可用維生素合劑(維生素A、C、D、E、B2及慶大霉素配制)6或紫草油、卵黃油涂抹患處7,也可以用思密達(dá)調(diào)成糊狀涂抹患處4,嚴(yán)重者配合甲硝唑注射液30ml加地塞米松5mg加慶大霉素16萬(wàn)U霧化吸入,每次20分鐘,每日2次5。 給予無(wú)刺激性軟食,因口腔疼痛而致進(jìn)食困難者給予2%利多卡因加生理鹽水含
12、漱,止痛后再進(jìn)食。 大約有50%的病人在化療中出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng),輕者皮膚干燥,色素沉著,全身瘙癢,局部可用開水洗凈涂膚輕松軟膏,重者形成斑丘疹,有滲出液或小水泡,涂龍膽紫防止破潰感染,對(duì)發(fā)生剝脫性皮炎者,應(yīng)采取保護(hù)性隔離,局部涂氧化鋅軟膏,紅外線照射每日2 次。 脫發(fā)常見于阿霉素、更生霉素、環(huán)磷酰胺的反應(yīng),病人因頭發(fā)大量脫落甚至禿發(fā)而精神苦悶 ,應(yīng)讓病人了解這一可逆性反應(yīng),一般化療結(jié)束后68周頭發(fā)可再生,化療前頭顱置冰帽或一嚴(yán)緊的充氣止血帶,用藥結(jié)束后10min除去此帶,采取這種措施可減輕脫發(fā)。 7 泌尿系毒性反應(yīng) 許多化療藥物在肝臟代謝,代謝產(chǎn)物由腎臟及膀胱排出
13、,可造成腎臟損害,出現(xiàn)腎功能異常,蛋白尿、血尿、嚴(yán)重者可以少尿、無(wú)尿,少數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥,如氨甲喋呤大劑量應(yīng)用時(shí),由于藥物通過(guò)腎臟以原型排出,其代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境中易沉淀甚至形成結(jié)晶造成尿路阻塞,導(dǎo)致腎功能衰竭,因此,治療中必須采用水化和堿化來(lái)預(yù)防這一并發(fā)癥 ?;熕幬镏许樸K的腎毒性最強(qiáng),在臨床上較大劑量應(yīng)用時(shí),要注意監(jiān)測(cè)腎功能,用順鉑輸液量不低于13000ml/d,采用聯(lián)合用藥并使用利尿劑以及堿化尿液。環(huán)磷酰胺的藥物特點(diǎn)是以原型排出,如攝水量不足,藥物在尿中過(guò)度濃縮可引起出血性膀胱炎,護(hù)理中除囑病人大量飲水外,還應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)膀胱刺激癥狀,如:排尿困難及血尿。 水化能保證藥物快速?gòu)捏w內(nèi)
14、排出,故除醫(yī)囑外,應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水,保證每日入量在4000ml以上,尿量在3000ml以上,對(duì)入量已夠,但尿量少者,需給予利尿劑以促進(jìn)藥物排泄。 尿液堿化時(shí)保證pH>6.57,可加速代謝產(chǎn)物的溶解、排出,避免沉淀產(chǎn)生尿酸結(jié)晶,在病人每次尿后測(cè)pH值,如pH值低于6.5時(shí),報(bào)告醫(yī)生及時(shí)增加堿性藥物用量。 8 出院后健康指導(dǎo) 病人自護(hù)教育。讓患者有一個(gè)明確的希望,有一個(gè)寄托而生活。可根據(jù)患者自身情況,適時(shí)恢復(fù)部分工作。建立隨訪登記卡。囑病人按時(shí)復(fù)診,定期與病人或家屬聯(lián)系,了解病人健康情況及每次用藥后的效果等。功能鍛煉及飲食指導(dǎo)。根據(jù)個(gè)人日常生活習(xí)慣,每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育
15、鍛煉,以提高機(jī)體抵抗力。增加營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。囑家屬耐心、細(xì)致地照顧,多途徑增加病人營(yíng)養(yǎng)。化學(xué)藥物可引起白細(xì)胞減少,可以吃些富含蛋白質(zhì)、鐵、維生素的食品,對(duì)食欲不振,消化不良,腹瀉的病人可輔之以健脾養(yǎng)胃的食品,對(duì)副反應(yīng)嚴(yán)重,長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入障礙的病人可以考慮用胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸入法來(lái)改善病人的狀況。 參考文獻(xiàn) 1.鄧旭,蔣和玲,周貽振,等.強(qiáng)刺激性化療藥物不同給藥方式對(duì)靜脈炎發(fā)生的影響.護(hù)士進(jìn)修雜志,2004;19(12):1073 2.吳勤,王鵬巨.靜脈給藥并發(fā)靜脈炎的發(fā)病機(jī)理和防治進(jìn)展.實(shí)用護(hù)理雜志,2005;19(2):41 3.蘇愛軍.化療導(dǎo)致口腔潰瘍的治療及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2004;19(6):504 4.王吉成,孫衍龍,田磊.思密達(dá)糊劑治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍40例療效觀
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