治未病服務(wù)滿意度表

1、“治未病”預(yù)防保健服務(wù)效果健康情況改善和服務(wù)滿意度調(diào)查表您好！我們真誠(chéng)地邀請(qǐng)您參加一次調(diào)查活動(dòng)，目的是了解“治未病”服務(wù)對(duì)您身體健康的幫助情況，以及您對(duì)“治未病”服務(wù)的客觀看法，以幫助我們更好地改進(jìn)工作，為您提供更好的服務(wù)，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況客觀地填寫本調(diào)查表（回答以下問(wèn)題）。非常感謝您的大力支持！說(shuō)明：本調(diào)查表適用于在中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)與評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行過(guò)中醫(yī)健康干預(yù)（自助干預(yù)和/或他助干預(yù)）滿3個(gè)月的服務(wù)對(duì)象。姓名聯(lián)系電話性別男女職業(yè)年齡口020歲口2029歲口3039歲口4049歲口5059歲口60歲及以上學(xué)歷口小學(xué)及以下口初中口高中或中?？诖髮？诒究瓶诖T士及以上醫(yī)療付費(fèi)方式（可多選）口公費(fèi)醫(yī)

2、療口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口新型農(nóng)村合作醫(yī)療口商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口其他過(guò)去,年住院次數(shù)口0次口1次口方2次過(guò)去三年接受健康體檢次數(shù)口0次口1次口2次口方3次接受“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的時(shí)間口6個(gè)月1年口1年2年口2年了解“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的途徑（可多選）口報(bào)紙口雜志電視網(wǎng)絡(luò)口朋友介紹口書籍口“治未病”服務(wù)單位宣傳口其他（請(qǐng)注明）：一、請(qǐng)根據(jù)您接受“治未病”預(yù)防保健服務(wù)以來(lái)，身體原有不適近半年來(lái)變化的實(shí)際情況，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打。在舁廳P不適表現(xiàn)選項(xiàng)無(wú)有比3個(gè)月前差多了比3個(gè)月前差一些和3個(gè)月前差/、多比3個(gè)月前好一些比3個(gè)月前好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少氣懶言5悶

3、悶不樂(lè)6急躁易怒7頭昏或眩暈8頭痛9胸悶/、舒10心慌心悸11失眠12多夢(mèng)13注意力不集+14記憶力減退15關(guān)節(jié)肌肉疼痛16腰腿酸軟17氣短18盜汗或多汗19易受到驚嚇20反應(yīng)減慢21工作效率低22頭發(fā)早白23牙齒松動(dòng)24手足發(fā)冷25手足心熱26木27口干W28脫蚓滿29飾:不振30面&蒸黃!）猊白31月經(jīng)不調(diào)3233大畫硒34大®秘結(jié)35/皿多或清fe、在您接受的服務(wù)措施中，按照對(duì)您健康改善的作用大小，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打服務(wù)措施選項(xiàng)無(wú)有（重要程度）重要不重要健康檔案建立中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)健康指導(dǎo)自助干預(yù)（紹才旨導(dǎo)，采用中醫(yī)方法進(jìn)行自aw®飲食調(diào)理運(yùn)動(dòng)調(diào)理（如太極拳等）情志調(diào)

4、理（保健氣功等）手法調(diào)理（如穴位按摩等）自助干預(yù)（紹才旨導(dǎo)，采用中醫(yī)方法進(jìn)行自aw®設(shè)備、器具（材）調(diào)理其他（請(qǐng)注明）其他助十枚（采用中醫(yī)方法進(jìn)行干預(yù)）內(nèi)服藥物調(diào)理（包括膏方等）外用藥物調(diào)理（如藥浴、貼敷等）非藥物調(diào)理針灸：推拿拔罐刮核足療八、八、耳穴其他（請(qǐng)注明）三、請(qǐng)根據(jù)您在本院接受“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的體會(huì)，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打項(xiàng)目滿意程度服務(wù)場(chǎng)所的設(shè)施環(huán)境口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意服務(wù)項(xiàng)目的豐富程度口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意項(xiàng)目滿意程度服務(wù)過(guò)程的設(shè)計(jì)安#F口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意服務(wù)人員的技術(shù)水平口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)情況口非常不滿意口不滿意一般口