治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)

1、治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)一、需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)原因1 .安全范圍窄，治療指數(shù)低一些藥物治療濃度和最小中毒濃度接近甚至重疊，極易中毒,只有通過TD曬整劑量，才能既保證療效又不致產(chǎn)生毒性；2 .以控制疾病發(fā)作或復(fù)發(fā)為目的的用藥此類用藥多需數(shù)月或數(shù)年的長(zhǎng)期用藥，如果不進(jìn)行TDM臨床只能根據(jù)病癥是否出現(xiàn)或復(fù)發(fā)、毒性反應(yīng)是否發(fā)生為調(diào)整劑量的依據(jù)。而一旦發(fā)生上述情況再調(diào)整劑量，將導(dǎo)致不必要的經(jīng)濟(jì)損失或延誤病情，甚至不可逆的后果；3 .不同治療目的需不同的血藥濃度；4 .藥物過量中毒；5 .藥物治療無效原因查找；6 .已知治療濃度范圍內(nèi)存在消除動(dòng)力學(xué)方式轉(zhuǎn)換的藥物；7 .首過消除強(qiáng)及生物利用度差異大的

2、藥物；8 .存在影響藥物體內(nèi)過程的病理情況；9 .長(zhǎng)期用藥及可能產(chǎn)生藥動(dòng)學(xué)相互作用的聯(lián)合用藥。二、需要進(jìn)行TDM勺藥物特點(diǎn)1 .治療指數(shù)低、安全范圍窄，毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物；2 .藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異大的藥物；3 .具有非線性動(dòng)力學(xué)特性的藥物；4 .患心、肝、腎和胃腸道等臟器疾病時(shí)使用的藥物；5 .為預(yù)防慢性病發(fā)作需長(zhǎng)期使用的藥物；6 .治療濃度與中毒濃度很接近的藥物；7 .產(chǎn)生不良相互作用、影響藥物療效的合并用藥；8 .常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應(yīng)的藥物。具有以下特點(diǎn)的藥物不需要進(jìn)行檢測(cè)1 .有客觀而簡(jiǎn)便的觀察其作用指標(biāo)的藥物；2 .有效血藥濃度范圍大、毒性小的藥物；3 .短期服用、局部使用或不易吸收

3、進(jìn)入體內(nèi)的藥物。三、TDM的臨床應(yīng)用和意義1 .監(jiān)督臨床用藥，制定合理的給藥方案，確定最佳治療劑量，保證個(gè)體化給藥，提高療效和減少不良反應(yīng)。2 .研究與確定常用劑量情況下，不產(chǎn)生療效或出現(xiàn)意外毒性反應(yīng)的原因。3 .確定患者是否按照醫(yī)囑服藥。表1臨床常需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物分類臨床使用的代表藥物強(qiáng)心此地高辛、洋地黃毒比、毒毛花昔K、西地蘭抗心律失常藥奎尼丁、利多卡因、普魯卡因、胺碘酮抗癲癇藥苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺、加巴噴丁、拉莫三嗪、非氨酯、托口比酯、氨己烯酸、陛泥沙胺、奧卡西平、泰加平、左乙拉西等抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等抗精神病藥氯氮平抗

4、躁狂癥藥碳酸鋰免疫抑制藥環(huán)抱素A他克莫司、霉酚酸、西羅莫司、咪陛立賓平喘藥氨茶堿3受體阻斷劑普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等抗生素氨基此類（慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素、阿米卡星）、萬古霉素、氯霉素、兩性霉素B等抗惡性腫瘤藥甲氨蝶吟、環(huán)磷酰胺、阿霉素、順鉗等抗結(jié)核藥異煙腫、利福平、口比嗪酰胺抗病毒藥沙奎那韋、英地那韋、奈非那韋抗真菌藥伊曲康口坐、酮康口坐四、常用的檢測(cè)樣本1 .全血2 .血漿3 .血清4 .唾液以唾液做為檢測(cè)樣本適用于唾液與血漿藥物濃度比值較恒定的、在唾液與血漿間較快達(dá)到分布平衡的、本身或同時(shí)使用的藥物無抑制唾液分泌的M膽堿受體阻斷作用的藥物。如：對(duì)乙酰氨基酚、水楊酸類、

5、苯妥英、苯巴比妥、氨茶堿、鋰鹽等。5 .腦脊液患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，常常要作腰椎穿刺吸取腦脊液檢測(cè)。五、取樣時(shí)間1 .在患者用藥5-7個(gè)半衰期后（血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)）根據(jù)臨床的初步判斷及測(cè)定目的進(jìn)行標(biāo)本采集。2 .對(duì)懷疑用量不足、療效不好或觀察療效者一般應(yīng)測(cè)定谷濃度，采血時(shí)間為早上用藥前。3 .對(duì)超量使用或懷疑出現(xiàn)毒副反應(yīng)者一般應(yīng)測(cè)定峰濃度，采血時(shí)間根據(jù)測(cè)定的藥物的達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行采集（有不明者及時(shí)向?qū)嶒?yàn)室咨詢）。4 .患者處于無發(fā)作也無中毒表現(xiàn)的穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，采血時(shí)間可為隨機(jī)的，但間隔一定時(shí)間復(fù)查時(shí)應(yīng)與前一次測(cè)定時(shí)采血時(shí)間相一致。5 .監(jiān)測(cè)服緩（控）釋劑型者的血藥濃度可在達(dá)穩(wěn)態(tài)后任何時(shí)間測(cè)定，但最好測(cè)

6、定服藥前的空腹血藥濃度。六、測(cè)定對(duì)象1 .原形藥物濃度：多為血清或血漿，少數(shù)需測(cè)全血（環(huán)抱素）。2 .游離藥物濃度：可采用平衡透析法、超速離心法、凝膠過濾法、超濾離心法。3 .活性代謝物：標(biāo)準(zhǔn)品較少，難以獲得。適用的藥物如：撲米酮（苯巴比妥）、普魯卡因胺（NAPA、奎尼?。?-羥基奎尼?。?。4 .對(duì)映體的檢測(cè)：普奈洛爾的S型對(duì)映體比R型對(duì)映體的3受體阻斷作用強(qiáng)100倍，且具有更長(zhǎng)的半衰期。5 .作用部位藥物濃度的測(cè)定：由于體內(nèi)的生理屏障的存在，如血-腦脊液屏障，故對(duì)于該部位的治療時(shí)應(yīng)以腦脊液中的藥物濃度為準(zhǔn)。七、樣品處理1 .沉淀離心法：操作簡(jiǎn)單，方便，但對(duì)樣本的處理不夠干凈，易對(duì)結(jié)果產(chǎn)生干擾

7、，并造成儀器的污染。2 .超濾法3 .超速離心法4 .萃取法：包括液-液提取和固相萃取，可有效去除樣本中雜質(zhì)的干擾，并可濃縮樣品。5 .化學(xué)衍生化法：可改變待測(cè)藥物的色譜行為、增強(qiáng)藥物的穩(wěn)定性、改善（手性拆分）分離能力、提高檢測(cè)靈敏度等，但會(huì)增加操作步驟，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且衍生化試劑種類有限。6 .綴合物水解法八、檢測(cè)方法1 .光譜法包括比色法、紫外分光光度法和熒光分析法。光譜法雖然儀器簡(jiǎn)單、測(cè)定快速，但選擇性和靈敏度都較低，本法不具備分離功能，受結(jié)構(gòu)相近的其他藥物、代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性雜質(zhì)的干擾，因此用光譜法分析體液樣品時(shí)，除少數(shù)樣品外，一般都需經(jīng)過組分分離、純化等預(yù)處理過程。光譜法的靈敏度低，不適用

8、于測(cè)定藥物濃度低的生物樣品。2 .色譜法包括高效液相色譜法（HPL。、氣相色譜法（G。及其與質(zhì)譜（Ms）聯(lián)用（HPLC-MSGC-MS）的方法。色譜法的主要特點(diǎn)是各組分經(jīng)分離后測(cè)定，應(yīng)用范圍廣，幾乎所有的藥物都可以應(yīng)用該方法；專一性好，能排除與藥物結(jié)構(gòu)相近的代謝產(chǎn)物和某些內(nèi)源性雜質(zhì)的干擾，分辨率、準(zhǔn)確性、靈敏度高、可同時(shí)測(cè)定多種藥物，且重復(fù)性好，若用內(nèi)標(biāo)法定量，可消除樣品處理中的誤差，方法精密度的變異系數(shù)一般小于5%尤其是在與質(zhì)譜聯(lián)用后，將色譜的高分離能力和質(zhì)譜的高特異性和高靈敏度結(jié)合在一起，極大的提高了色譜法的檢測(cè)能力和可靠性。但是色譜法的技術(shù)要求高，樣品預(yù)處理繁瑣，樣本通量低，而且在某些情

9、況下色譜法應(yīng)用也受到一定限制，如HPLC大多數(shù)儀器配備的是紫外和熒光檢測(cè)器，只限于測(cè)定具紫外吸收或產(chǎn)生熒光的組分，雖然對(duì)某些組分可通過衍生化方法使之具備紫外吸收或熒光性質(zhì)，但這同時(shí)增加測(cè)定時(shí)的操作步驟。又如用GC法測(cè)定生物樣品時(shí)，還受被測(cè)組分的揮發(fā)性和熱穩(wěn)定性的限制。此外，對(duì)于測(cè)定濃度很低的樣品時(shí)，色譜法的靈敏度難以達(dá)到要求。HPLCfe為TDM勺推薦方法，且常作為評(píng)價(jià)其他方法的參考方法。3 .免疫法包括放射免疫分析法（RIA）、酶免疫分析法（EIA）和熒光免疫分析法（EIA）。免疫分析是利用半抗原藥物與標(biāo)記藥物競(jìng)爭(zhēng)抗體結(jié)合原理的一種分析方法，具有快速、簡(jiǎn)便和靈敏度高的特點(diǎn)，尤其適用于分析低藥

10、物濃度的體液樣品及大量又需長(zhǎng)期分析的樣品。該法一般不需要預(yù)處理，可直接測(cè)定體液樣品，并且所需樣品量少，在TDM廣泛應(yīng)用。免疫分析法目前通常采用試劑盒，但試劑盒昂貴，不能同時(shí)檢測(cè)多種藥物，且免疫化學(xué)的專一性不太高，常出現(xiàn)假性偏高。4 .微生物法利用抗生素在瓊脂培養(yǎng)基內(nèi)的擴(kuò)散作用，比較樣品與藥物標(biāo)準(zhǔn)品兩者對(duì)接種的試驗(yàn)菌產(chǎn)生的抑菌圈的大小，借以測(cè)定樣品內(nèi)抗生素的濃度，適用于抗生素的效價(jià)測(cè)定。5 .毛細(xì)管電泳技術(shù)毛細(xì)管電泳（CE）是一類以毛細(xì)管為分離通道、以高壓直流電場(chǎng)為驅(qū)動(dòng)力的新型液相分離技術(shù)。它具有極多的塔板數(shù)目，能夠快速的分離樣品，不同的模式提供了廣泛的應(yīng)用范圍，所需要的樣品量少，一般為nL級(jí)，

11、而且?guī)缀醪幌娜軇?，同時(shí)容易實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化操作。但是由于毛細(xì)管直徑小，使光路太短，用一些檢測(cè)方法（如紫外吸收光譜法）時(shí)，靈敏度較低，電滲會(huì)因樣品組成而變化，進(jìn)而影響分離重現(xiàn)性。表2各種儀器檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)一覽表方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)光譜法儀器簡(jiǎn)單、測(cè)定快速選擇性和靈敏度都較低氣相色譜法靈敏度高、重現(xiàn)性好、分離能力強(qiáng)僅適用低沸點(diǎn)、易氣化、熱穩(wěn)定性 好的化合物高效液相色譜法應(yīng)用范圍廣、特異性好、靈敏度高、重現(xiàn)性好、分離 能力強(qiáng)、可同時(shí)測(cè)定多種藥物樣品預(yù)處理繁瑣、樣本通量低、部 分不能產(chǎn)生紫外吸收或者熒光的物 質(zhì)不能檢測(cè)液相色譜-質(zhì)譜 聯(lián)用法應(yīng)用范圍更廣、特異性強(qiáng)、靈敏度高、精密度 /準(zhǔn)確 度高、重現(xiàn)性好、分離能

12、力強(qiáng)、可同時(shí)測(cè)定多種藥物儀器昂貴、對(duì)試劑的純度要求較高免疫分析法操作快速簡(jiǎn)便、靈敏度高、所需樣品量少、樣本通量高、自動(dòng)化程度高、適合臨床 TDM勺測(cè)定試劑盒昂貴、專一性不高、結(jié)果偏 差大、不能同時(shí)檢測(cè)多種藥物微生物法可直接測(cè)定抗生素的效價(jià)費(fèi)時(shí)、不適合快速分析毛細(xì)管電泳技術(shù)重現(xiàn)性差分辨率高、檢測(cè)速度快、應(yīng)用范圍廣、樣品用量少、自動(dòng)化程度高九、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法的方法學(xué)建立問題由于體內(nèi)樣品取樣量少、藥物濃度低、內(nèi)源性物質(zhì)的干擾（如無機(jī)鹽、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、代謝物）及個(gè)體差異等多種因素影響體內(nèi)樣品測(cè)定，為了保證方法的可靠性，必須在建立體內(nèi)樣品分析方法的同時(shí)對(duì)方法進(jìn)行驗(yàn)證。主要包括以下方面內(nèi)容：1. 特

13、異性和靈敏度2. 標(biāo)準(zhǔn)曲線和線性范圍3. 定量下限4. 精密度和準(zhǔn)確度5. 標(biāo)準(zhǔn)品和檢測(cè)樣品的穩(wěn)定性6. 提取回收率7. 基質(zhì)效應(yīng)8. 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控樣品的測(cè)定應(yīng)建立本實(shí)驗(yàn)室的治療藥物血藥濃度測(cè)定的相關(guān)SOP包括樣本采集、儲(chǔ)存、檢測(cè)方法的建立、樣品的檢測(cè)及數(shù)據(jù)報(bào)告。附表分類代表藥物常用檢測(cè)標(biāo)本常用的檢測(cè)方法參考治療濃度范圍采血時(shí)間主要使用科室強(qiáng)心昔地高*血漿（清）免疫法、HPLC法0.8-2.0ng/mL服藥后8-24h心內(nèi)科B受體阻斷劑普奈洛爾血漿（清）HPLO50-100ug/mL下次給藥前抗心律失吊約奎尼血漿（清）HPLC法、免疫法2-5ug/mL利多卡因1.5-6.0ug/mL靜滴后3-9h

14、麻醉科、心內(nèi)科普魯卡因胺6-20ug/mL卜次給藥前抗癲癇藥苯妥英鈉血漿（清）HPLC法、免疫法10-20ug/mL神經(jīng)內(nèi)科苯巴比妥一15-45ug/mL卡馬四平4-12ug/mL丙戊酸鈉50-100ug/mL抗抑郁藥丙咪嗪血漿（清）HPLC法、GC法、CE法、免疫法150-300ng/mL地昔帕明150-300ng/mL阿米替林150-250ng/mL多慮平30-150ng/mL抗躁狂癥藥碳酸鋰血清、唾液火焰發(fā)射光譜法、原子吸收光譜法及離子選擇性電極法0.8-1.2mmol/L免疫抑制劑環(huán)抱素A全血HPLC法、免疫法0.1-0.4ug/mL移植科他克莫司（FK506）血漿（清）免疫法、HPLC法移植后第1月內(nèi)：8-15ng/mL;第2-3月：6-12ng/mL;第4-6月：5-10ng/mL;6個(gè)月以后：3-8ng/mL移植科、皮膚科霉酚酸移植科、皮膚科、風(fēng)濕平喘藥茶堿血漿（清）HPLC法、免疫法成人：8-20ug/mL新生兒：5-10ug/mL靜滴：下次給藥前口服：給藥后2-4h呼吸科抗生素慶大霉素血漿（清）