護(hù)理不安全事件的人為因素

1、2021/4/11護(hù)理不安全事件護(hù)理不安全事件的人為因素的人為因素2021/4/12定定 義義 不安全事件：不安全事件： 也叫險(xiǎn)肇事件或未遂事故，指的是那些雖未引起事故，卻暴露出來了事故的隱患或事故的苗頭，有的還可造成輕微人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的一系列事件。 人為因素人為因素： 主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)等原因不能保證滿足工作基本要求而給患者造成的不安全因素或隱患。2021/4/13分析不良事件分析不良事件 分析不良事件發(fā)生過程，風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因除存在分析不良事件發(fā)生過程，風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因除存在一定的系統(tǒng)因素，也不排除人為因素所致一定的系統(tǒng)因素，也不排除人為因素所致系統(tǒng)因素主要有管理機(jī)制不完善 如規(guī)章制度

2、、工作流程、服務(wù)環(huán)境、設(shè)備缺陷等人為錯(cuò)誤主要是由護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，專業(yè)技術(shù)不過硬，經(jīng)驗(yàn)不足等造成2021/4/14分析不良事件分析不良事件人為錯(cuò)誤是與主觀愿望相違背的人為錯(cuò)誤是與主觀愿望相違背的分為計(jì)劃錯(cuò)誤和執(zhí)行錯(cuò)誤分為計(jì)劃錯(cuò)誤和執(zhí)行錯(cuò)誤1.計(jì)劃錯(cuò)誤即為實(shí)現(xiàn)一個(gè)目標(biāo)制定了錯(cuò)誤計(jì)劃或方案 它與知識或經(jīng)驗(yàn)不足，或有經(jīng)驗(yàn)者受習(xí)慣思維誤導(dǎo)，從而選擇了錯(cuò)誤的行動計(jì)劃有關(guān)2.執(zhí)行錯(cuò)誤即在計(jì)劃實(shí)施中發(fā)生錯(cuò)誤或失敗 包括各種誤操作、口誤筆誤、誤讀誤聽、誤認(rèn)誤取等都是執(zhí)行錯(cuò)誤人為因素的主體可以是單個(gè)人，也可以是群體人為因素的主體可以是單個(gè)人，也可以是群體 2021/4/15醫(yī)療活動中人為錯(cuò)誤現(xiàn)狀醫(yī)療活動中人

3、為錯(cuò)誤現(xiàn)狀 造成人為錯(cuò)誤的對象可以是臨床一線醫(yī)護(hù)人員、藥劑、檢驗(yàn)等輔助科室人員、后勤和管理人員。也可以是患者本人和來訪人員 醫(yī)院中任何部門人員的失誤都有可能直接或間接傷害患者 而且造成傷害的人為錯(cuò)誤可發(fā)生在任何地方 尤其在操作多、流程復(fù)雜的醫(yī)療場所，如手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室是人為錯(cuò)誤防范的重點(diǎn)部門2021/4/16住院患者不安全事件分類住院患者不安全事件分類（1）1.給藥錯(cuò)誤類給藥錯(cuò)誤類： 包括給錯(cuò)病人藥物或把藥物給錯(cuò)病人、給錯(cuò)劑量、給錯(cuò)措施和漏給藥物等2.病人意外類：病人意外類： 包括壓瘡、病人跌倒、燙傷、墜床、導(dǎo)管脫落及藥物外滲等3.護(hù)理服務(wù)類：護(hù)理服務(wù)類： 包括脫崗、態(tài)度不好、動作粗暴、缺乏責(zé)任

4、心，護(hù)士巡視不及時(shí)，病情觀察不仔細(xì)，溝通不到位或缺乏責(zé)任心等2021/4/17住院患者不安全事件分類住院患者不安全事件分類（2）4.技術(shù)操作類：技術(shù)操作類： 如技術(shù)操作不熟練、漏掉操作、設(shè)備誤接或誤操作、儀器故障、或報(bào)警處理不當(dāng)?shù)?.護(hù)理記錄類：護(hù)理記錄類： 如漏記、錯(cuò)記、記錄不及時(shí)、涂改、與醫(yī)生記錄不符等6.護(hù)理管理類：護(hù)理管理類： 如護(hù)理人員缺乏、規(guī)章制度不健全、物品配備不足、搶救物品未處于備用狀態(tài)、與護(hù)理相關(guān)的費(fèi)用有誤等2021/4/18案例解讀案例解讀（1）案例一： 某醫(yī)院護(hù)士未經(jīng)雙人核對錯(cuò)將可達(dá)龍三支450MG當(dāng)作一支靜脈推注（因患者前期曾用過三支維持點(diǎn)滴）案例二： 某醫(yī)院從藥房領(lǐng)取

5、的散裝口服藥品在放入備用藥盒時(shí)放錯(cuò)，造成藥物誤用案例三： 某醫(yī)院護(hù)士因搶救病人，忙中出亂，未仔細(xì)核對誤將21床補(bǔ)液掛至22床2021/4/19案例解讀案例解讀（2）案例四： 某醫(yī)院護(hù)士因搶救病人，遺漏病房內(nèi)其他患者的常規(guī)治療醫(yī)囑案例五： 某醫(yī)院病房護(hù)士甲在為患者準(zhǔn)備輸液時(shí)誤將氯化鉀當(dāng)做氯化鈉擺放在輸液準(zhǔn)備臺上，護(hù)士乙在抽取藥液時(shí)未核對，注射后導(dǎo)致患者死亡案例六： 某醫(yī)院在為一名O型血的女患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，輸入200毫升AB型血液2021/4/110給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤（1）給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤：是指錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的途徑、錯(cuò)誤的劑量、錯(cuò)誤的藥物和給藥時(shí)間發(fā)生明顯偏差分析給藥錯(cuò)誤分析給藥錯(cuò)誤：1.查對制度

6、流于形式（如應(yīng)該雙人、多環(huán)節(jié)的核對工作未能很好落實(shí)或僅將核對流于形式，走過場。為核對而核對，結(jié)果無效）2.粗心大意、過分自信或沒有嚴(yán)格進(jìn)行核對3.呼之錯(cuò)答（護(hù)士為病人輸液或發(fā)藥前呼叫病人床號或姓名時(shí)，由于其他病人未聽清便應(yīng)答，加之護(hù)士注意力不集中，未核對就為病人進(jìn)行輸液、發(fā)藥）2021/4/111給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤（2）4.違反操作流程5.藥物醫(yī)囑錯(cuò)誤可以是書寫筆誤、劑量計(jì)算錯(cuò)誤、藥名混淆、給藥途徑出錯(cuò)、醫(yī)護(hù)口頭醫(yī)囑時(shí)的口誤或誤聽6.在管理層面，本身的流程設(shè)計(jì)與制度建立不夠規(guī)范或合理7.有章不循，缺乏執(zhí)行力和管理督查的力度8.藥品本身外觀相似，標(biāo)識字體細(xì)小或模糊，廠家改變包裝等也容易造成藥物誤取

7、9.工作經(jīng)驗(yàn)不足，在忙中出亂或遺忘、遺漏2021/4/112預(yù)防給藥錯(cuò)誤預(yù)防給藥錯(cuò)誤系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過程中影響患者安全的因素系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過程中影響患者安全的因素 工作人員專業(yè)知識或經(jīng)驗(yàn)缺乏 團(tuán)隊(duì)成員之間、護(hù)患之間的不良溝通 工作環(huán)境中的人力不足或工作負(fù)荷過重 組織管理不善 患者所患疾病嚴(yán)重程度等都會影響患者安全 各種不良因素的相互結(jié)合就可能導(dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生，威脅患者安全2021/4/113給藥錯(cuò)誤類防范給藥錯(cuò)誤類防范（1）1.制定各項(xiàng)治療護(hù)理、操作的合理流程 如血標(biāo)本的留取制度、輸血時(shí)的雙人床旁核對制度等等2.管理層完善各項(xiàng)規(guī)章制度，并用制度規(guī)范護(hù)士的行為 如盡量避免口頭醫(yī)囑的執(zhí)行，

8、在必須使用口述醫(yī)囑和電話告知重要信息時(shí)，要求接受者復(fù)述，減少誤聽。 發(fā)藥前除看清藥盒標(biāo)簽外，必須看清藥品本身的標(biāo)識2021/4/114給藥錯(cuò)誤類防范給藥錯(cuò)誤類防范（2）3.要求至少同時(shí)用兩種方法辨別患者身份，并禁止用房間號、床號、或病區(qū)號核對患者，以免在換床后發(fā)生錯(cuò)誤4.危險(xiǎn)藥品（如氯化鉀、胰島素等）單獨(dú)存放，設(shè)醒目標(biāo)志5.藥物抽入注射器或加入輸液中需標(biāo)明，有毒藥品要上鎖6.有毒、易燃、腐蝕性化學(xué)品（如酒精、甲醛等），盡量避免或減少使用，降低危險(xiǎn)品誤取誤用的機(jī)率7.硬件上改進(jìn)。如采用電子系統(tǒng)，對醫(yī)囑的明顯錯(cuò)誤做出警示。也可避免因?yàn)樽舟E潦草和轉(zhuǎn)抄造成的錯(cuò)誤2021/4/115病人意外類病人意外類

9、原因分析：原因分析： 患者或家屬自主性的照護(hù)行為或不配合醫(yī)院治療（燙傷） 環(huán)境設(shè)施不合理或不周到（跌倒） 防護(hù)設(shè)施不到位：床腿剎車未固定、床欄為上等（墜床） 藥物作用所致：影響患者的精神神經(jīng)系統(tǒng)（跌倒 健康教育落實(shí)不夠：（自行調(diào)節(jié)滴數(shù)）1. 護(hù)理服務(wù)不到位：如病情觀察不仔細(xì)，缺乏責(zé)任心，巡回不及時(shí)，護(hù)理操作未落實(shí)（導(dǎo)管滑脫、壓瘡等）2021/4/116意外事件預(yù)防意外事件預(yù)防護(hù)理活動中重視高危因素，如：高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時(shí)段、高危意識正確使用防護(hù)用具使用警示卡、指示卡安全提示落實(shí)有效的健康教育加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理妥善固定和巡視各類導(dǎo)管制度管理 制定并落實(shí)安全檢查制度 建立意外時(shí)間報(bào)告制度 強(qiáng)化護(hù)

10、士安全管理意識2021/4/117護(hù)理記錄類護(hù)理記錄類（1）定義定義：在根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間的護(hù)理 過程給與客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)完整的描述中 出現(xiàn)的偏差或錯(cuò)誤存在的問題存在的問題：1.缺乏病情動態(tài)變化或記錄不及時(shí)、不完整2.搶救、病情觀察、治療等在護(hù)理記錄單上未體現(xiàn)3.病情觀察內(nèi)容缺乏持續(xù)性，或重點(diǎn)不突出4.“主觀判斷”偏多套用5.涂改、刮擦現(xiàn)象嚴(yán)重2021/4/118護(hù)理記錄類護(hù)理記錄類（2）6.記錄中有病情變化及措施，但無效果評價(jià)的記錄7.病情記錄用詞和描述不確切、不得當(dāng)8.標(biāo)點(diǎn)不準(zhǔn)確，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不簽全名，字跡潦草9.有的記錄與體溫單上內(nèi)容不符10.有的記錄與醫(yī)生書寫內(nèi)容有

11、出入11.病情發(fā)生變化時(shí)，不能在第一時(shí)間及時(shí)記錄結(jié)果易造成誤解和糾紛結(jié)果易造成誤解和糾紛2021/4/119護(hù)理文件類防范護(hù)理文件類防范（1） 設(shè)計(jì)的各類記錄單應(yīng)該科學(xué)、合理，便于臨床應(yīng)用 組織形式多樣的護(hù)理文件書寫技巧培訓(xùn)，提高護(hù)士書寫水平 及時(shí)反饋存在問題，有督促有檢查持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 嚴(yán)格限定口頭醫(yī)囑的使用范圍2021/4/120護(hù)理文件類防范護(hù)理文件類防范（2）5. 護(hù)理文件書寫，嚴(yán)格按照護(hù)理文件書寫規(guī)范，從法律角度嚴(yán)肅、認(rèn)真、客觀地書寫護(hù)理記錄6. 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)巡視病房，護(hù)理記錄嚴(yán)格記錄你所做的，寫你做過的，做你所寫的。7. 危重患者搶救記錄應(yīng)具體到分鐘，搶救過程的具體措

12、施以及搶救結(jié)果都應(yīng)如實(shí)記錄2021/4/121小結(jié)小結(jié) 護(hù)理專業(yè)的發(fā)展對護(hù)理人員的素質(zhì)要求都有較大的提高，如果不能及時(shí)地根據(jù)技術(shù)進(jìn)步與專業(yè)發(fā)展的情況進(jìn)行調(diào)查，通過有效的途徑和方法提高護(hù)理人員素質(zhì)，會給患者造成不安全因素或隱患 護(hù)理人員在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理法規(guī)，做到“四要”，即解釋病情要科學(xué)，簽字手續(xù)要完善，執(zhí)行制度要嚴(yán)格，說話辦事要謹(jǐn)慎2021/4/122背景背景文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧數(shù)據(jù)顯示： 美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine,10M)根據(jù)1997年在紐約進(jìn)行的調(diào)查推算 全美年收治的3360萬患者中約有9.8萬人死于醫(yī)療事故 醫(yī)療事故成為第8大人群死亡原因 在造成醫(yī)療事故的原因中，人為錯(cuò)誤占53%-58% 住院病人又較門急診病人不良事件發(fā)生率為高 住院病人中不良事件的發(fā)生率達(dá)到了2.9%和3.7% 其中半數(shù)以上應(yīng)該是可以預(yù)防的 通過更規(guī)范的制度約束與更完善的流程設(shè)計(jì)來預(yù)防 估計(jì)由此造成的國家損失有170億到190億美元之多2021/4/123醫(yī)療活動中人為錯(cuò)誤現(xiàn)狀醫(yī)療活動中人為錯(cuò)誤現(xiàn)狀文獻(xiàn)報(bào)道： 某教學(xué)醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)。15%患者遭遇了不良事件。造成住院時(shí)間