成都市基本醫(yī)療保險政策講解

1、 解讀解讀溫江區(qū)醫(yī)療保險管理局溫江區(qū)醫(yī)療保險管理局1234 單位、職工、個體人員繳納基本醫(yī)療費單位、職工、個體人員繳納基本醫(yī)療費： 1.單位以全部職工工資總和 7.5%（其中1，為大病互助補充保險繳費）, 職工本人以上月工資收入 2%： 2.個體參保人員可在自愿的基礎上選擇以下的繳費比例： （1）可自愿選擇按上一年成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費比例為9.5%的統(tǒng)賬結合參保方式（其中1，為大病互助補充保險繳費） ，建立個人帳戶，享受住院報銷； （2）也可選擇按上一年成都市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費比例為4%的住院統(tǒng)籌參保方式，不建個人賬戶，享受住院報銷； 醫(yī)療制度改革后，

2、參保職工的基本醫(yī)療保險待遇分兩個方面：醫(yī)療制度改革后，參保職工的基本醫(yī)療保險待遇分兩個方面： 一個是門診醫(yī)療侍遇；由個人帳戶支付費用。 一個是住院醫(yī)療待遇；由統(tǒng)籌基金支付費用。 （一）基本醫(yī)療個人賬戶：（一）基本醫(yī)療個人賬戶：1.1.個人賬戶概念：個人賬戶概念：是指用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按照一定的比例和職工個人繳納 的醫(yī)療 費一并劃入個人名下（來源），用于保障職工在定點醫(yī)院門診醫(yī)療和定點藥店購藥需要的專項醫(yī)療經(jīng)費（用途）。2.2.個人賬戶的具體用途：個人賬戶的具體用途：（1）參保人員支付在定點零售藥店購買藥品和有利于疾病治療和康復的醫(yī)療器械等發(fā)生的費用： （除食品、日常生活用品、化妝品

3、） （2）參保人員在定點醫(yī)療機構支付門診醫(yī)療費、應由個人自付的住院費醫(yī)療費用； 3.3.個人賬戶的計算基數(shù)和公式：個人賬戶的計算基數(shù)和公式： （1 1）個人賬戶的計算基數(shù)：）個人賬戶的計算基數(shù)：單位職工個人賬戶的計算基數(shù)單位職工個人賬戶的計算基數(shù)：單位職工的計算基數(shù)是以職工的醫(yī)療保險月申報工資。個體人員個人賬戶的計算基數(shù)個體人員個人賬戶的計算基數(shù)：個體人員的計算是以個體人員醫(yī)療保險月繳費基數(shù)。不滿不滿50歲的職工歲的職工滿滿50歲歲59歲的職工歲的職工退休人員退休人員（2）個人賬戶的計算公式：醫(yī)療保險月申報工資醫(yī)療保險月申報工資2% + 醫(yī)療保險月申報工資醫(yī)療保險月申報工資0.01% 本人實本

4、人實足年齡足年齡 舉例：職工李某，30歲，醫(yī)療保險月申報工資2000元，請計算李某每月個人賬戶金是多少？ 2000 2% + 2000 0.01% 30 = 40 + 6 = 46元醫(yī)療保險月申報工資醫(yī)療保險月申報工資2% + 醫(yī)療保險月申報工資醫(yī)療保險月申報工資0.025% 本人本人實足年齡實足年齡 舉例：職工王某，55歲，醫(yī)療保險月申報工資2000元，請計算王某每月個人賬戶金是多少？ 2000 2% + 2000 0.025% 55 = 40 + 27.5 = 67.5元本市上年職工平均月工資本市上年職工平均月工資2% + 本市上年職工平均月工資本市上年職工平均月工資0.025本人實本人實

5、足年齡；足年齡； 如果月退休養(yǎng)老金高于本市上年職工平均月工資的，以實際月退休養(yǎng)老金如果月退休養(yǎng)老金高于本市上年職工平均月工資的，以實際月退休養(yǎng)老金為計算基數(shù)。為計算基數(shù)。 舉例：退休職工張某，60歲，月退休金2000元（當年本市月平均工資2543元），請計算張某每月個人賬戶金是多少？ 2543 2% + 2543 0.025% 60 = 50.86 + 38.15 = 89.01元 舉例：職工趙某，60歲，月工資收入3000元，（當年本市月平均工資2543元）， 請計算趙某每月個人賬戶金是多少？ 3000 2% + 3000 0.025% 60 = 60 + 45 = 105元參加基本醫(yī)療住院

6、醫(yī)療費報銷待遇支付起始時間：（生效期）參加基本醫(yī)療住院醫(yī)療費報銷待遇支付起始時間：（生效期）1.初次參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員、中斷基本醫(yī)療保險關系或欠費4個月以上的，自參保或重新參保之日起連續(xù)繳費滿12個月以后，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構入院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶金從繳費當月起劃撥。2.個人初次參保或參保生效后中斷4個月以上者，須繳費滿12個月以后，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構入院發(fā)生的住院醫(yī)療費，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金才能報銷?；颊咦≡簳r怎樣辦理入院手續(xù)患者住院時怎樣辦理入院手續(xù)（1）在社保定點醫(yī)院、參保人員住院可持入院證、身份證和社?？ㄖ苯愚k理入院手續(xù)；實行計賬式住

7、院。（所謂計賬式住院；是指屬于醫(yī)保報銷的費用記帳，屬于自已負擔的費用由入院時，向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的自費預付金支付）（2）特殊情況、外傷住院可以全額墊付現(xiàn)金，出院后到參保地醫(yī)保局基本醫(yī)療處報銷。成都市基本醫(yī)療保險住院費用報銷的政策規(guī)定成都市基本醫(yī)療保險住院費用報銷的政策規(guī)定基本醫(yī)療?；踞t(yī)療保險住院費用險住院費用報銷公式報銷公式報銷時應由報銷時應由個人首先承個人首先承擔的費用有擔的費用有起付標準按一起付標準按一個自然年度內個自然年度內住院次數(shù)計算住院次數(shù)計算以下病種一個自然以下病種一個自然年度內，多次住院年度內，多次住院的按首次住院的起的按首次住院的起付標準，支付一次付標準，支付一次起付標準起付

8、標準參保人員住院過參保人員住院過程中因病情需要程中因病情需要轉院，起付標準轉院，起付標準的規(guī)定的規(guī)定12345基本醫(yī)療住院費用報銷公式：基本醫(yī)療住院費用報銷公式：（ 一次性住院醫(yī)療費總額 報銷時應由個人首先承擔的費用） 報銷比例（一）起付標準的政策規(guī)定：1.起付標準按不同級別的定點醫(yī)院確定：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為160元（符合條件并與醫(yī)保機構簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議）；.一級醫(yī)院為200元；.二級醫(yī)院為400元；.三級醫(yī)院為800元；.市外轉診起付標準為2000元：起付標準按一個自然年度內住院次數(shù)計算：起付標準按一個自然年度內住院次數(shù)計算：.在一個自然年度內多次住院的，逐次降低100元。最

9、低不能低于160元。.參保人員因精神病或艾滋病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷，不支付起付標準；.年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷，不支付起付標準；以下病種一個自然年度內，多次住院的按首次住院的起以下病種一個自然年度內，多次住院的按首次住院的起付標準，支付一次起付標準付標準，支付一次起付標準：惡性腫瘤手術及放化療冶療；腎功能衰竭透析治療及移植手術；肝、腎、骨髓病移植術后的抗排斥治療；慢性白血??；重型再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；參保人員住院過程中因病情需要轉院，起付標準的規(guī)定：參保人員

10、住院過程中因病情需要轉院，起付標準的規(guī)定：由低級別轉到高級別的定點醫(yī)院，或由?？漆t(yī)院轉住綜合醫(yī)院，分別由轉出醫(yī)院辦理出院手續(xù)，轉入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。只補交起付標準的差額。 由高級?？漆t(yī)院轉住同級別或低級別綜合醫(yī)院不再另計起付標準。由高級別定點醫(yī)院轉住符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，不再另計起付標準。按本條規(guī)定執(zhí)行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，統(tǒng)籌基金起付標準再按規(guī)定另行計算。（二）（二）“特殊診療項目特殊診療項目”費用費用20%： 基本醫(yī)療保險診療項目目錄基本醫(yī)療保險診療項目目錄是指：是指：參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療疾病的醫(yī)療技術項目和采用醫(yī)療儀器設備，醫(yī)用材料進行的診斷、

11、治療項目目錄。它分為不予支付費用的診療項目不予支付費用的診療項目和部分支付費用的診療項目部分支付費用的診療項目。是基本醫(yī)療保險診斷、治療項目費用報銷的依據(jù)。 不予支付費用的診療項目： 即沒有納入基本醫(yī)療保險診療項目目錄支付范圍的項目。 特殊診療項目：即部分支付費用的診療項目： 由參保人員按規(guī)定的項目比例自付20%后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定的個人比例報銷。（三）（三）“乙類目錄乙類目錄”藥品費用藥品費用10 %： 四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄是基本醫(yī)療保險用藥報銷范圍的依據(jù)。它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成?！凹最惸夸浖最惸夸洝钡乃幬锸侵福旱乃幬锸侵福喝珖窘y(tǒng)一的，能保

12、證臨床治療需要的（基本）藥物。這類藥物的費用納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，并按住院報銷比例支付費用。“乙類目錄乙類目錄”的藥物是指：的藥物是指：基本醫(yī)療保險基金有能力部分支付費用的藥物。這類藥物先由參保人員自付10%的費用后，余下的費用按住院報銷比例支付費用。（四）基本醫(yī)療保險范圍外的費用（四）基本醫(yī)療保險范圍外的費用100%基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費報銷依據(jù)三個目錄： 基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施目錄基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的費用即自費。自費費用則完全由個人承擔，基本醫(yī)療基金不予報銷?；踞t(yī)療保險住院費報銷比例的規(guī)定：基本醫(yī)療保險住院費報銷比例的規(guī)定：（1）統(tǒng)籌基金

13、根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付： 定點社區(qū)服務中心： 95% 、一級醫(yī)院： 92% 、二級醫(yī)院： 90% 、三級醫(yī)院： 85% （2）在不同級別的醫(yī)院按不同的百分比的基礎上、再按不同的年齡段增加百分比報銷； 年滿50周歲的增加2%；年滿60周歲的增加4%：年滿70周歲的增加6%：年滿80周歲的增加8%：年滿90周歲的增加10%： 根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費報銷比例，不得超過100%： 年滿100周歲及以上的參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院費用報銷比例為100%。一個自然年度內基本醫(yī)療住院費用的報銷標準是成都市上年職工平均工資的六倍。住院醫(yī)療費的報銷下有“起付線”，上有“封頂線”。

14、舉例：舉例：職工王某60歲，參加基本醫(yī)療保險，因病住三級醫(yī)院，產(chǎn)生一次性住院費50000元，其中“乙類目錄”藥品費30000元，“特殊診療費”3000元，不屬于基本醫(yī)療報銷的費用7000元。請根據(jù)以上條件測算王某應報多少費用？（50000 800 30000 10% 300020% 7000） （854）= 386000.89 = 34354元。 根據(jù)以上分析，職工王某基本醫(yī)療報銷后個人仍然要承擔5000034354 = 15646元。根據(jù)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定：根據(jù)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策參保參保范圍范圍參保參保方式方式繳費繳費資料資料

15、繳費繳費標準標準繳費繳費時間時間參保范圍：參保范圍：成都市行政區(qū)域內的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：1.在蓉各類學校在冊學生，托幼機構在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或父母一方具有長期居住證的新生嬰兒、散居學齡前兒童和因病（殘）未入學的少年兒童；2.具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮(zhèn)居民；3.具有成都市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不含現(xiàn)役軍人）。參保方式：參保方式：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按屬地原則進行征繳。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性征繳，所繳保險費不予退還，不記繳費年限。1.在冊學生、在園幼兒以學校、托

16、幼機構為單位組織參保并代收保險費；2.散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費；3.其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；4.除以上所列對象外的城市“三無”對象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；5.除以上所列對象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會組織參保。繳費所需資料：繳費所需資料：1.城鄉(xiāng)居民參保，應提供戶口簿或身份證的原件和復印件；父母一方具有成都市戶籍或居住證的學齡前兒童參保，還需提供父母一

17、方的戶口簿（身份證）和居住證的原件。2.城市“三無”對象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、計生“三結合”幫扶戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關證明。繳費標準：繳費標準：1.2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準： （1）學生兒童個人繳費標準每人每年50元。 （2）大學生個人繳費標準每人每年40元。 （3）成年人個人每人每年120元。 2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助標準2012年為每人每年260元。繳費時間：繳費時間：1.學生和兒童繳費時間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。

18、2.新生嬰兒，在出生后60日內，憑本市入戶手續(xù)，可申請辦理參保繳費手續(xù)，逾期不予辦理。3.參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學生，應在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險費，過期不辦補繳。超過籌資期限入學的學生，最遲應在12月20日前辦理參保手續(xù)。4. 成人繳費時間為每年12月20日至次年2月20日，逾期不予辦理。（每年看具體通知）待遇享受有效期限：待遇享受有效期限：1.參保的成年人和中小學生、兒童門診、住院待遇享受期限，繳費后從每年的1月1日零時起至12月31日24：00時止。新生嬰兒在出生后60日內參保，保險有效期從出生之日起，至當年12月31日24：00時止。2.參保的大學生門診、住院待遇享

19、受期限從繳費當年9月1日零時起，次年8月31日24：00時止；超過籌資期限入學的參保學生門診待遇享受期限，從參保之日起至次年的8月31日24：00時止。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員辦理入院和出院費用結賬程序：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員辦理入院和出院費用結賬程序：辦理入院手續(xù)辦理入院手續(xù)（1）醫(yī)保經(jīng)辦機構向每個參保人員發(fā)放社會保險卡，參保人員可在我市范圍內自主選擇定點醫(yī)療機構憑入院證、身份證、社會保險卡刷卡住院，（2）入院時參保人員須向定點醫(yī)療機構繳納預付金，用于支付住院過程中個人負擔的部分，預付金額多少，由定點醫(yī)療機構根據(jù)病情確定。出院費用結賬出院費用結賬（1）出院時由定點醫(yī)療機構與參保人員

20、直接結算；住院醫(yī)療費用中屬于參保人員個人負擔的部分，入院繳納的自費預付金多退少補。（個人住院醫(yī)療費報銷完成）（2）屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。（3）參保人員住院期間因所在醫(yī)療機構條件限制發(fā)生在其它定點醫(yī)療機構 的檢查和手術費用，與該次住院費用合并計算。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、生育定額補償、住院醫(yī)療費報銷待遇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、生育定額補償、住院醫(yī)療費報銷待遇：1.門診統(tǒng)籌待遇：門診統(tǒng)籌待遇： 我市醫(yī)療保險在保大病、保住院的基礎上，同時兼顧門診保障。 2011年7月1日正式在全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中施行需方“可選擇”門診統(tǒng)籌制度。（1）參保人員可

21、自由選擇任意一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院刷卡就醫(yī)：（2）門診醫(yī)療費用實行即時報銷，統(tǒng)籌基金的報銷比例提高到60%：一個自然年度內最高支付門診費不超過200元。（3）參保大學生門診醫(yī)療費報銷標準按成都市人民政府辦公廳關于將大學生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知（成辦發(fā)200933號）的規(guī)定執(zhí)行 。 一個保險期內由校醫(yī)院或指定醫(yī)院發(fā)生符合報銷范圍的門診費用定點醫(yī)療機構按60 報銷、個人負擔40。一個保險期內最高支付門診費不超過500元。 大學生發(fā)生外傷符合報銷范圍的門診費用50元以上的部分按90報銷。一個保險期內大學生發(fā)生外傷符合報銷范圍的門診費最高支付不超過800元。（4）門診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項目

22、和基本藥物兩大類： 診療項目包括：診查費、注射費、清創(chuàng)縫合、洗胃、導尿、灌腸費、血液分析（血常規(guī)檢查）、血液分析（尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、肝功、腎功、電解質、血脂、乙肝五項檢測、胸片、常規(guī)心電圖、黑白B超、普通針刺療琺費用共20類。 基本藥物的支付范圍為符合成都市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌藥品目錄內的481種藥品費用。 參保人員持本人社保卡就診，符合以上費用直接在門診統(tǒng)籌醫(yī)院刷卡報銷。（5）門診特殊疾病待遇：和住院報銷比例一樣（6）犬傷門診：傷口處置和注射人用狂犬疫苗不超過200元的標準定額支付。2.城鄉(xiāng)居民生育補助待遇的支付標準；城鄉(xiāng)居民生育補助待遇的支付標準；（1）妊娠期間門診常

23、規(guī)檢查費用和住院分娩醫(yī)療費用： 妊娠期間門診常規(guī)檢查費用按每人400元定額支付； 在一級及以下醫(yī)療機構正常生產(chǎn)的每人1000元，剖宮生產(chǎn)的每人1400元；在二級及以上醫(yī)療機構正常生產(chǎn)的每人1200元，剖宮生產(chǎn)的每人1600元。 參保人員在分娩期間發(fā)生的新生兒護理費用，按每個胎兒100元的標準定額支付（3）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按不同繳費標準和住不同級別醫(yī)院的報銷比例：）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按不同繳費標準和住不同級別醫(yī)院的報銷比例： 按60元籌資標準參保的報銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心92： 一級醫(yī)院85%： 二級醫(yī)院75%： 三級醫(yī)院50%。按120元籌資標準參保的報銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

24、院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心92： 一級醫(yī)院87%： 二級醫(yī)院82%： 三級醫(yī)院65%。中小學生、兒童報銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心92： 一級醫(yī)院85%： 二級醫(yī)院75%： 三級醫(yī)院50%。大學生報銷比例； 校醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心92： 一級醫(yī)院85%， 二級醫(yī)院75%， 三級醫(yī)院50%。（九）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍：（九）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍： 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，為參保人員支付下列符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內的費用： 1.住院醫(yī)療費； 2.門診特殊疾病醫(yī)療費； 3.住院期間因所在醫(yī)療機構條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構的檢查和手術費；（十）一個自然年度內城

25、鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額（十）一個自然年度內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額 ： 一個保險有效期限內，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額上年度成都市成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。倍。 2011年為：年為： 2083336125000元元成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法1.門診特殊疾病按病種分為三類門診特殊疾病按病種分為三類2.門診特殊疾病辦理程序門診特殊疾病辦理程序 3.門診特殊疾病醫(yī)療費結算門診特殊疾病醫(yī)療費結算4.審核期限內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案審核期限內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案5.嚴格

26、按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量嚴格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量6.門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費用門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費用7.門診特殊疾病處方到定點零售藥店購藥的規(guī)定門診特殊疾病處方到定點零售藥店購藥的規(guī)定8.門診特殊疾病審核期限內，參保人員需住院治療的規(guī)定門診特殊疾病審核期限內，參保人員需住院治療的規(guī)定9.門診特殊疾病以下費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付門診特殊疾病以下費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付10.門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標準和比例門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標準和比例門診特殊疾病指；門診特殊疾病指；患病后需要長期冶療，在病情穩(wěn)定情況下，治療可以

27、在門診進行，且醫(yī)療費用較高的疾病。 門診特殊疾病分為三類疾?。洪T診特殊疾病分為三類疾?。阂活悾?.精神類疾病 ：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。二類：1.惡性腫瘤2.慢性腎功能不全3.腎病綜合癥4.器官移植術后的抗排斥治療5.慢性白血病6.再生障礙性貧血7.骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡9.血友?。ㄏ迣W生兒童）三類：1.慢性活動性肝炎、肝硬化2.甲狀腺功能亢進或低下3.類風濕關節(jié)炎4.高血壓5.肺結核6.心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）7.糖尿病8.帕金森氏癥9.腦血管意外后遺癥10.精神疾?。航箲]癥、

28、強迫癥 11.地中海貧血12.血友病（成人）13.干燥綜合癥14.硬皮?。ㄈ夅t(yī)院出院證明書；門診診斷證明書）（成人社辦發(fā)）【2011】510號新增病種） 提示；如有與以上疾病直接相關的并發(fā)癥，須提供并發(fā)癥的相關資料。門診特殊疾病辦理程序：門診特殊疾病辦理程序：1.患者初次初次辦理門診特殊疾病，須提供二級甲等及其以上二級甲等及其以上定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院（限本專科）的檢查報告檢查報告和6個月內疾病診斷證明個月內疾病診斷證明。2. 具備病情證明和檢查報告后，由患者任意選擇一家，能滿足病情治療和藥品需能滿足病情治療和藥品需要的定點醫(yī)院要的定點醫(yī)院，在看門診時，出示病情證明和檢查報告，提出辦理特殊疾

29、病門診申請，一次申辦病種不能超過五種病種五種病種。 3.定點醫(yī)療機構在受理參保人員的門診特殊疾病申請后，由醫(yī)院提供、醫(yī)生按要按要求填寫求填寫門診特殊疾病申請表。根據(jù)病情提出治療方案治療方案，確定所需藥品名稱藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數(shù)等）。4.憑患者的病情證明和檢查報告和醫(yī)生填寫的醫(yī)院蓋章的特殊疾病門診申請表，特殊疾病門診申請表，身份證、社保卡身份證、社保卡。由醫(yī)保經(jīng)辦機構授權的授權的定點醫(yī)院通過網(wǎng)上通過網(wǎng)上、未授權未授權的定點醫(yī)院通過醫(yī)保辦工作人員醫(yī)保辦工作人員到申請人參保地參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準同意并確定審核期起止

30、時間后生效審核期起止時間后生效。特殊疾病門診開藥門診開藥不能超過15日、精神疾病開藥不能超過30日，因病情變化，需要更改用藥，需填寫更改用藥審批表，用藥審批表，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后才能更改用藥和劑量。5.由醫(yī)保局審批之日起，病人在所選醫(yī)院門診產(chǎn)生的費用，滿三個月（精神疾病滿三個月（精神疾病6月）月）。（含大病補充保險報銷）后由醫(yī)院和申清人結算報銷一次。由醫(yī)院和申清人結算報銷一次。（6）門診特殊疾病審垓期滿報銷后，如需繼續(xù)治療繼續(xù)治療，可在原醫(yī)院、也可以重新可在原醫(yī)院、也可以重新選擇醫(yī)院申請辦理選擇醫(yī)院申請辦理，再次申請辦理不再提供，病情證明和檢查報告。直接填寫門診特殊疾病申請表，申請辦理醫(yī)

31、院到醫(yī)保局審批便可，以此循環(huán)往復以此循環(huán)往復。（7） 一個審核期內門診特殊疾病費用報銷結算。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病報銷公式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病報銷公式：（一個審核期內門診醫(yī)療費總額應由個人首先承擔的費用）（住不同級別醫(yī)院的百分比不同的年齡段增加的百分比） 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病報銷公式：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病報銷公式：（一個審核期內門診醫(yī)療費總額應由個人自付的費用）住不同級別醫(yī)院的報銷比例（8）門診特殊疾病起付標準按下列標準計算：鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病起付標準按下列標準計算：鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病起付標準按下列標準計算： A.一級醫(yī)

32、院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點社區(qū)服務中心：160元；（與醫(yī)保機構簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議） B.一個自然年度內，二類病種計算一次起付標準，三類病種計算兩次起付標準，不再逐次降低。 C.一類病種和年滿100周歲以上的參保人員不計起付標準。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病起付標準按下列標準計算城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病起付標準按下列標準計算： A.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)療機構100元：二級醫(yī)療機構200元：三級醫(yī)療機構500元。 B.一類病種不計起付標準； C.一個自然年度內，二、三類病種計算兩次起付標準；不再逐次降低。門診特殊疾病醫(yī)療費結算：門診特殊疾病醫(yī)

33、療費結算：（1）刷卡辦理門診特殊疾病結算資料：）刷卡辦理門診特殊疾病結算資料： 參保人員申請門診特殊疾病，應在定點醫(yī)療機構刷卡辦理；刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點醫(yī)療機構繳納預付金，預付金額由定點醫(yī)療機構根據(jù)病情確定。 門診特殊疾病醫(yī)療費用中屬于參保人員個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構與參保人員直接結算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。 定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算門診特殊疾病醫(yī)療費用時，須提供以下資料；定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算門診特殊疾病醫(yī)療費用時，須提供以下資料；（一）清算申請單（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（二）成都市基本醫(yī)療保險費用結算申

34、清匯總表（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結算表（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（四）財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；（五）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告。未刷卡辦理門診特殊疾病結算資料未刷卡辦理門診特殊疾病結算資料（2）未刷卡辦理門診特殊疾病結算資料）未刷卡辦理門診特殊疾病結算資料 參保人員未刷卡辦理的，由參保人員由個人與參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。 在本市范圍內未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算時，須提供以下資料：（一）門診特殊疾病申請表（加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（

35、二）門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表（加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結算表；（四）成都市基本醫(yī)療保險費用結算申清匯總表（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（五）財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；（六）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；（七）審核期內，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；（八）患者和代辦人身份證原件及復印件；（九）社會保險卡或參保憑證；（十）成都市范圍內中國銀行或者郵政儲蓄的存折復印件。（3）辦理了異地安置手續(xù)的人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算門診特殊疾病費用，須）辦理了異地安置

36、手續(xù)的人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算門診特殊疾病費用，須提供以下資料：提供以下資料：（一）二級甲等及以上定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院（限本?？疲┑臋z查報告和6個月內的疾病診斷證明；（二）門診特殊疾病申請表；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結算表；（四）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算申請匯總表（須加蓋單位公章）；（五）、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)；（六）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；（七）審核期內，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；（八）安置地衛(wèi)生、醫(yī)療保險（社會保險）經(jīng)辦機構出具的醫(yī)療機構等級及定點證明；（九）患者和代辦人身份證原件及復印件

37、；（十）社會保險卡或參保憑證；（十一）成都市范圍內中國銀行或者郵政儲蓄的存折復印件。審核期限內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案審核期限內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案應由申請時所核準的定點醫(yī)療機構填寫門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核并確定更改時間。（1）刷卡辦理的由定點醫(yī)療機構向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出更改申請；（2）未刷卡辦理的由參保人員個人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出更改申請。更改時間由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定。嚴格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量；嚴格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量；參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應根據(jù)處方管理辦法規(guī)定，嚴格按照

38、門診特殊疾病核準方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。 核準同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價格。 對某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關證明，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意后可適當延長處方用量。一次性開藥量最多為3個月。門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費用門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費用參保人員在本市定點醫(yī)療機構范圍內辦理門診特殊疾病的，審核期限內，因所申請的定點醫(yī)療機構條件限制需到上級或?？漆t(yī)院作特殊檢查，應由主治醫(yī)生提出意見，分管院長簽字同意，方可外檢。符合規(guī)定的外檢費用并入本次門診特殊疾病費用進

39、行結算。門診特殊疾病處方到定點零售藥店購藥的規(guī)定：門診特殊疾病處方到定點零售藥店購藥的規(guī)定：參保人員在本市定點醫(yī)療機構范圍內辦理門診特殊疾病的，審核期限內，因定點醫(yī)療機構暫無所審核的藥品，經(jīng)定點醫(yī)療機構同意后，可憑其醫(yī)保部門監(jiān)章的處方到定點零售藥店購藥，所發(fā)生的藥品費用并入本次門診特殊疾病費用進行結算。門診特殊疾病審核期限內，參保人員需住院治療的規(guī)定：門診特殊疾病審核期限內，參保人員需住院治療的規(guī)定： 審核期限內，參保人員需住院治療的，該審核期限內的門診特殊疾病醫(yī)療費用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算。 住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢

40、查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費用不得與住院費用重復。門診特殊疾病以下費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：門診特殊疾病以下費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：（1）不在審核期限內發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用；（2）不在所審核的門診特殊疾病定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；（3）超出審核范圍、審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫(yī)療費用；4）審核期滿后，超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請結算的門診特殊疾病醫(yī)療費用。門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標準和比例：門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標準和比例： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標

41、準和比例分別按照成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法和成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的規(guī)定執(zhí)行。 起付標準和支付比例按核準的審核期限開始時間計算；最高支付限額按審核期限結束時間計算。結算跨年度門診特殊疾病醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、報銷范圍等發(fā)生變化時，以核準的審核期開始的標準執(zhí)行。 成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法(一）參保范圍一）參保范圍（二）繳費標準（二）繳費標準（三）報銷范圍（三）報銷范圍（四）報銷標準（四）報銷標準（五）特殊醫(yī)用材料費報銷規(guī)定（五）特殊醫(yī)用材料費報銷規(guī)定（六）最高支付限額（六）最高支付限額費用結算費用結算超過基本醫(yī)療最高封

42、頂線后醫(yī)方費用報銷的規(guī)定超過基本醫(yī)療最高封頂線后醫(yī)方費用報銷的規(guī)定（十）參保人員在異地發(fā)生的住院費用報銷規(guī)定（十）參保人員在異地發(fā)生的住院費用報銷規(guī)定（十一）新老政策銜接（十一）新老政策銜接（一）參保范圍：（一）參保范圍： 成都市范圍內參加了基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民； （二）繳費標準：（二）繳費標準： 1.以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位、企業(yè)（有雇工的個體工商戶），按職工工資總額的1%繳費，在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納，職工個人不繳費。 2.以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%。

43、由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳，不需另外再購買。 3.個體參保人員按4繳納住院統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險費的（含破產(chǎn)企業(yè)買斷工齡的下崗職工），以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%。在籌資期內憑身份證（戶口籍）、社?？ㄔ诨踞t(yī)療保險關糸所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構由個人按年度購買4.參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，籌資期內在居民基本醫(yī)療保險參保地辦理，由個人按年度繳納。 2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員參加大病互助補充保險的繳費標準在辦法規(guī)定的繳費標準中增加一個繳費檔次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員參加大病互助補充保險的，可自愿在繳費標準的兩個檔次中任選一個繳納大病互助補

44、充保險費。將更多的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員納入了覆蓋范圍。 （1）上一年度成都市職工平均工資801244元 （2）上一年度成都市職工平均工資800.5122元5.已達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結合基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補充保險費。（1）成都市行政區(qū)域內的享受統(tǒng)帳結合的退休人員不繳費，直接享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇。（2）退休后繼續(xù)9.5繳納統(tǒng)帳結合基本醫(yī)療保險的人員，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。本人不再繳費購買，直接享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇。（3） 退休后繼續(xù)按4繳納住院統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的人員，憑身份證（戶口籍

45、）、社?？ㄔ诨踞t(yī)療保險關糸所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構繳費購買。6.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（市政府令第155號）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)30資助參保。（三）初次購買大病醫(yī)療互助補充保險享受待遇起始時間：（三）初次購買大病醫(yī)療互助補充保險享受待遇起始時間： 初次購買大病醫(yī)療互助補充保險6個月后發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用納入報銷范圍。 連續(xù)購買連續(xù)生效，無等待期。如中斷4個月后再購買，仍需6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用納入報銷范圍。定能力鑒定（四）報銷范圍：（四）報銷范圍： 住院費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡、家庭病床產(chǎn)生的，符合基本

46、醫(yī)療保險范圍內的個人自付醫(yī)療費用以及超過最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用納入報銷。（五）報銷標準：（五）報銷標準： 1.城鎮(zhèn)職工：城鎮(zhèn)職工：一次性住院費用總額（除單價在一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）全自費起付標準基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額77%； 2.城鄉(xiāng)居民兩檔標準繳費：城鄉(xiāng)居民兩檔標準繳費： （1）按1標準繳費的公式：一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）全自費起付標準按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額77%； （2）按0.5標準繳費的公式：一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）全自費起付標準按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額38.5%； 3.未參加成都市基本醫(yī)療保險參保人員：未參加成都市基本醫(yī)療保險參保人員：一次性住院費用總額（除單價在一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）全自費起付標準按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額77%。特殊醫(yī)用材料費報銷規(guī)定：特殊醫(yī)用材料費報銷