醫(yī)技科室質量評估細則—病理科

1、醫(yī)技科室質量評估細則一病理科（二級醫(yī)院）評估項目評估要素分值評估方法評分標準科室設置1、醫(yī)院只能集中設 置1個臨床病理診斷 科室，并登記、注冊。 各科室不得另設病 理診斷和/或細胞學 診斷室；3查閱醫(yī)務科或人事科花名冊病理科設置多于 1個或其 他臨床專業(yè)設置臨床病理 診斷室、細胞學診斷室，簽 發(fā)病理報告者扣3分。2.病理科負責人應 當具有醫(yī)學專科以 上學歷和病理學中 級以上專業(yè)技術職 務任職資格，有10年以上從事臨床病 理診斷工作經(jīng)驗；3現(xiàn)場查閱資格證和學位證書1. 科室負責人工作年限不 達標扣1.5分；2. 科室負責人專業(yè)技術職 稱不達標扣1.5分。3.按照每百張住院 病床配備1-2名病理

2、醫(yī)師，病理醫(yī)師與病 理技術人員按1:1比 例配備，承擔教學和 科研任務要求適當 增加專業(yè)人員比例；31. 查閱人事科檔案資 料2. 查閱科室人員排班 表按醫(yī)院每百張住院病床病 理醫(yī)師和病理技術人員配 備均不得少于1人，每少于 1人扣1分,此項不產(chǎn)生負 分。4.二級醫(yī)院病理科 用房總面積3oom； 或以病理外檢工作 量1萬例/年不應低2于200 m計算，31.查后勤房管科用房資料2.現(xiàn)場調(diào)研用房總面積每少于100m2扣1.0 分；此項可扣至負分。5.各功能室布局合 理，流程符合要求。 功能室有：標本接 收室、標本取材室和 存放室、常規(guī)制片染 色室、細胞學制片 室、診斷室、資料檔 案室、免疫組化和

3、組 織化學染色室、易燃4.8現(xiàn)場檢查工作流程圖表和科室布局1. 功能用房混雜不清扣1.0分，每少一個功能用房 扣0.4分；2. 流程不符合要求扣1.0分。此項可扣至負分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準品劇毒化學品分開 儲存室；人員資質1.病理醫(yī)師必須具 有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格、醫(yī)師注冊資格和 相應專業(yè)技術任職 資格；2.出具病理診 斷報告醫(yī)師應經(jīng)過 病理診斷專業(yè)知識 培訓或?？茖W習3年 以上，并考核合格；3現(xiàn)場查閱資格證書至少須有2名醫(yī)生具有出 具病理診斷報告資格； 每少1人扣1.5分。2.至少有2名出具術 中快速病理診斷報 告資格醫(yī)師；2現(xiàn)場考核快速病理診斷報告資格的 醫(yī)師：副高或有5年

4、以上病 理閱片診斷經(jīng)歷的中級以 上病理學專業(yè)技術任職資 格。資質每1人不足，扣1.0 分。3.病理技術人員必 須具有醫(yī)學專業(yè)（中 專以上）學歷，并取 得相應技術職務任 職資格，沒有相應專 業(yè)（或醫(yī)學相關）學 歷人員不得從事病 理技術工作。2現(xiàn)場查閱資格證和學位證書學歷不符合規(guī)定者每1人扣1.0分管理制度1按照病理科建設 與管理指南、全國 臨床病理質量控制 指南、廣東省臨床病 理質量控制標準等 相關工作制度和文 件要求，建立科室質 量管理與制度，設專 人負責和記錄；21. 現(xiàn)場考核和查閱質 控文件2. 查閱各類制度是否 建立、健全，是否打印 成冊或張貼；1. 查閱各類制度未打印成 冊或張貼扣0.

5、5分；2. 無科室質量管理具體規(guī) 定扣0.5分；3. 無科室質量管理具體整 改措施扣0.5分；4. 科室無專人負責管理和 記錄扣0.5分；2.每兩周至少1次質 控例會，檢查并報告31.現(xiàn)場考核和查閱質 控文件；1.每缺1次質控例會，扣0.5 分；評估項目評估要素分值評估方法評分標準制度執(zhí)行和質量問題；2.查閱各類制度執(zhí)行情況和記錄2. 制度執(zhí)行情況和質量問 題分析資料保存不足兩年 以上扣1.0分；不足一年以 上扣2.0分；不足半年扣3.0 分；3. 記錄保存有缺陷扣0.5分。3. 每周有制片質 量、病理診斷質量檢 查和記錄制度；4. 每個季度有質量 檢查小結；5. 每年有質控年終 總結。21.

6、 現(xiàn)場考核和查閱質 控文件；2. 查閱各類制度執(zhí)行 情況和記錄1. 每周無制片質量、病理診 斷質量檢查和記錄者扣1.0 分；2. 每個季度無質量檢查小 結扣0.4分；2.每年無質控年終總結扣0.6 分。6.質控工作管理記 錄，室內(nèi)和室間質評 記錄，保存期至少 2 年。21. 現(xiàn)場考核室內(nèi)和室 間質評記錄和質控文 件；2. 查閱質控工作管理 記錄；1. 無質控工作管理記錄扣1.0 分；2. 無室內(nèi)和至間質評記錄扣0.5分；3. 保存期未達到2年或以 上扣0.5分。7.科主任、各級醫(yī) 師、技師等崗位職責 和管理制度。建立合 冋工、臨時技術人員 檔案資料及管理制 度；31. 查閱各類制度是否 建立、

7、健全，是否裝訂 成冊或張貼；2. 查閱各級醫(yī)師、技師 和工勤人員是否履行 職責1. 缺一項崗位責任和管理 制度扣0.5分，其檢查項目 每項不全扣0.2分，可扣至 負分；2. 未履行崗位職責造成工 作失誤扣1.0分8.建立健全并執(zhí)行 疑難病例科內(nèi)討論 和會診制度；2查閱各類制度建立和 執(zhí)行情況，查閱記錄；1. 無制度扣1.0分；2. 無登記本扣0.5分；3. 記錄不全、不規(guī)范扣0.5 分。9. 標本簽收、取材查 對制度；10. 切片、染色、免 疫組化、分子病理檢 測、病理診斷等工作 流程和管理制度；3.51.查閱制度是否建立、 健全，是否打印成冊或 張貼；2.查閱各類制度執(zhí)行 情況和記錄；1.

8、無制度扣0.5分；2. 無病理工作流程扣0.5分；3. 缺一種登記本扣 0.5分。 本項目可扣至負分。11.病理資料借閱、11.查閱制度是否建立、1.缺兩年以上病理資料借評估項目評估要素分值評估方法評分標準登記、管理制度；健全，是否執(zhí)行；閱、登記、管理扣 1.0分；2.缺兩年以下病理資料借閱、登記、管理扣 0.5分；12.儀器設備使用、 維修、管理制度；安 全管理和防護制度；2現(xiàn)場檢查設備數(shù)量、質量及使用保管記錄。1. 設備應經(jīng)常維修、更新， 保證工作正常運轉，記錄完 整，每設備無專人管理扣0.5分2. 設備使用、維修、管理和 防護缺乏登記扣0.5分；3. 現(xiàn)場考查設備，缺乏、陳 舊，影響工作

9、質量者扣 1-1.5 分。本項可扣至負分?；驹O備1.雙目顯微鏡1臺/ 醫(yī)師，1 2臺/技術 室；21. 醫(yī)院應具備與功能 和任務相適應的設備、 設施、場所和人員；2. 查固定資產(chǎn)登記冊。檢查各項指標，顯微鏡不合 格者扣1分/臺，可扣至負 分。2.大體攝影設備和 傳真設備（用于與手 術室間冰凍報告遞）；0.5現(xiàn)場檢查設備數(shù)量、質量及使用情況1.檢查各項指標,1項設備 不合格者扣 0.3分,共扣0.5 分；3.多人共覽顯微鏡， 顯微攝影及投影設 備,熒光顯微鏡等設 備；1.14.現(xiàn)場檢查設備數(shù)量、 質量及使用保管記錄。1. 檢查各項指標，缺多人共 覽顯微鏡扣0.5分；2. 熒光顯微鏡、顯微攝影及

10、投影設備每缺一項扣0.3分；4.程控自動脫水機， 石蠟包埋機，自動染 色機，冰凍切片機， 石蠟切片機，打號 機，攤片機，烤片機， 通風櫥，排風設備， 細胞離心機；2現(xiàn)場檢查設備數(shù)量、質量和使用情況1現(xiàn)場考查設備，缺之、 陳舊，影響工作質量者扣1-2 分。2.檢查各項指標，每項不合 格者扣0.2分，可扣至負 分。本項滿分2分。5.液基細胞制片設備、PCF儀；0.8現(xiàn)場檢查設備數(shù)量、質量和使用情況檢查各項指標異常扣 0.4 分；設備使用不良扣 0.4 分。6.取材至、標本取材1.2現(xiàn)場檢查設備數(shù)量、質1現(xiàn)場考查設備，缺乏、評估項目評估要素分值評估方法評分標準臺應有直排風裝置、 專用下水道、粉碎 機

11、；7.制片室、標本存放 室應有排風設備、專 用下水道等；有條件 者應設置標本傳送 專用管道。量和使用情況陳舊，影響工作質量者扣1 分。2.檢查各項指標，每項不合 格者扣0.2分,可扣至負 分。本項滿分1.2分。服務項目1、活檢標本、手術 切除標本的病理組 織學診斷；2、細胞病理學診斷， 包括脫落細胞學和 穿刺細胞學診斷；3、開展術中病理快 速診斷；8.51.查病例記錄、科室工 作登記，2.現(xiàn)場調(diào)研1. 第1檢查項包括報告單 大體和鏡下描述內(nèi)容，抽查 10份，不合格者每份扣0.5 分；2. 第2檢查項未開展扣1.0 分，開展不全者每項扣 0.5 分；3. 開展術中病理快速診斷， 且符合率未達到規(guī)

12、定要求 者扣1.0分；4. 組織、細胞和冰凍報告單 未能在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出各扣0.5分，共1.5分；5. 本項可扣至零分。4.術中冰凍快速診斷w 30分鐘31. 現(xiàn)場考核2. 查閱既往記錄1. 現(xiàn)場考核不合格扣1.5分；2. 沒有既往冰凍報告時間 記錄扣1.5分。5.術中冰凍快速診 斷與常規(guī)石蠟病理 診斷符合率3查閱冰凍記錄登記本1. 無冰凍記錄扣3.0分；2. 術中冰凍快速診斷與常規(guī)石蠟診斷符合率達98%或以上不扣分；3. 術中冰凍快速診斷與常 規(guī)石蠟診斷符合率為95%-97%fe 0.5 分；4. 術中冰凍快速診斷與常 規(guī)石蠟診斷符合率為90%-95%fe 1.0 分；5. 術中冰凍快速診斷

13、與常評估項目評估要素分值評估方法評分標準規(guī)石蠟診斷符合率v 90呀口3.0 分。6.檢查病理科與手 術至間標本運送通 路1現(xiàn)場調(diào)研，要求5分鐘 標本到達病理科不合格扣1.0分。7.免疫組化染色的 種類應在30種以上， 并有良好的室內(nèi)和 室間質控記錄；31.查病例記錄、科室工作登記，2.現(xiàn)場調(diào)研1. 開展種類不符合要求者， 扣1.0分；種類不足者每少1項扣0.1分；2. 抽查10例玻片，染色合 格率90 %以上不扣分，85-89 %扣 0.5 分；84% 以下扣1.0分；3. 室內(nèi)質控不達標者扣1.0 分。8、組織化學染色種類在10種以上；31.查病例記錄、科室工作登記，2.現(xiàn)場調(diào)研1. 開展種

14、類不符合要求者扣1分；種類不足者每少1 項扣0.2分；2. 抽查8種玻片，染色合格 率90%以上不扣分，染色 合格率85-89 %扣0.5分； 染色合格率84%扣1.0分；3. 室內(nèi)質控不達標者扣1.0 分。9.開展全身（或局 部）尸檢，作出正確 的病理診斷、死因分 析及對猝死的病理 診斷2查一年中有無尸體送 檢情況（登記本、全部 切片及資料歸檔情況， 包括尸檢申請手續(xù)、尸 檢記錄、尸檢報告、尸 檢切片檔案等），評價 執(zhí)行尸檢規(guī)范的情況。 本項目為加分項2分， 未開展不得分。1. 根據(jù)大小尸檢的診斷難易情況，結合診斷、技術質 量及執(zhí)行尸檢規(guī)范的情況 綜合評分；2. 醫(yī)院如無尸體解剖，扣分 1分

15、；病理科若拒絕尸檢，扣2分。10.開展原位雜交、FISH分子病理診斷 技術1現(xiàn)場評估和考核；本項目為加分項1分，未開展不得分。1. 未開展規(guī)定項目者，不給分；2. 開展但項目不全者扣0.5 分；11.開展基因重排3現(xiàn)場評估和考核；1.未開展基因重排淋巴瘤評估項目評估要素分值評估方法評分標準淋巴瘤診斷技術、PCR分子病理學檢測 與診斷技術10項以 上本項目為加分項3分，未開展不得分。診斷技術扣1.0分；2. 開展腫瘤基因和病原學 分子病理學檢測技術與診斷，每少開展1項分子病理 學檢測技術扣0.2分，直至 扣至零分3. 未通過國家 PCR實驗室 認證扣2.0分。12.開展細胞培養(yǎng)和電鏡病理學診斷技

16、術4現(xiàn)場評估和考核；本項目為加分項4分，未開展不得分。1. 未開展細胞培養(yǎng)技術扣1.0 分；2. 本實驗室缺乏相關論文發(fā)表者扣2.0分；3.未開展 電鏡病理診斷技術扣1.0分。病理檔案1. 具備獨立的、符合 要求的蠟塊、玻片和 病理文字資料室；2. 冰凍切片與石蠟 切片保存15年；3. 蠟塊保存時間不 少于15年；4. 文字病歷資料裝 訂成冊，長期保存；5. 細胞學陽性片保 存15年，陰性片保 存1年。2.51. 現(xiàn)場考察切片和蠟 塊管理與保存是否符 合要求；2. 查切片、蠟塊、陽性 涂片是否保存15年。現(xiàn)場查閱有關檔案資料（蠟 塊、玻片和文字資料）保管 是否符合要求（細胞結構、 染色是否清晰

17、等），一項不 達標扣0.5分，本項目2.5 分。安全管理1.病理工作流程和 布局符合生物安全 要求，劃分污染區(qū)、 半污染區(qū)和清潔區(qū)；1.2現(xiàn)場評估工作流程和布局不合格者扣1.2分；2.標本接收室、取材 室應有紫外燈等消 毒設備；取材室要求 有良好的通風設備 和自然光線；2現(xiàn)場評估標本接收至、取材至無紫外 燈等消毒設備者各扣 0.5 分；取材室通風不好扣1.0 分；3.尸體解剖工作管 理1.5現(xiàn)場評估1.未達到國家尸檢解剖室 的標準和建設要求扣0.5 ；評估項目評估要素分值評估方法評分標準2.未達到國家尸體解剖資 質認證要求扣1.0分。4.按照醫(yī)療廢物管 理條例和醫(yī)療衛(wèi) 生機構醫(yī)療管理辦 法處理

18、醫(yī)療廢物和 有害化學液體。1.2現(xiàn)場評估和考核1. 各項指標均達到國家要 求標準者得1.2分；2. 醫(yī)療廢物和生活廢物分類不清扣1.2分；3. 每違反1項醫(yī)療廢物處 理條例扣0.5分，可扣至負 分。技術水平1.抽查當年（或前一 年）常規(guī)病理切片10 例（包括申請單、切 片、組化、免疫組化 資料等），必要時抽 查某時段全部病理 資料并對其進行復 查統(tǒng)計；51. 抽查10例病理切片， 每例0.5分，共5分；2. 部分正確者按比例 得分；3.診斷原則性錯 誤，不得分；（注：獨立簽署病理診 斷報告者，除符合人員 資質中1和2條要求 夕卜，還需要從事組織病 理學診斷工作 4年以 上0 ）1. 診斷原則性

19、錯誤，扣全 分；2. 非原則性錯誤，但影響治 療，按70%比例扣分；3. 特異性與非特異性炎癥概念含糊，對常見典型腫瘤 的分型不規(guī)范及對描述性 診斷術語不規(guī)范者按50%比例扣分；4. 巨檢或書寫報告不符合 要求者，按30%比例扣分；5. 若發(fā)現(xiàn)不符合獨立簽署 病理報告資質者單獨簽發(fā) 報告，每一份扣2分。2.抽查冷凍（或快速 石蠟）切片5例，要 求冷凍與常規(guī)診斷 符合率達90%上41. 抽查科室統(tǒng)計記錄. 占本項分值30% （即卩1.2 分）；2. 抽查5例病理切片， 每例完全正確者的 0.8 分，5 例得 0.8X5X70% =2.8 分（占 70%）；2.若部分正確者按比 例得分；3.診斷原

20、則性 錯誤，不得分。1. 診斷原則性錯誤，扣全 分；2. 非原則性錯誤，但影響治 療，按70%比例扣分；3. 特異性與非特異性炎癥 概念含糊，對常見典型腫瘤 的分型不規(guī)范及對描述性 診斷術語不規(guī)范者按 50% 比例扣分；4. 巨檢或書寫報告不符合 要求者，按30%比例扣分； 以上得分 70%+抽查記錄 30%=實際得分3.抽查細胞學陽性31.抽查6例病理切片，1.診斷原則性錯誤，扣全評估項目評估要素分值評估方法評分標準及可疑陽性涂片6例（包括申請單、涂片 等）；必要時備帶病 理切片（或細胞學涂 片）考核資料若干 例，進行現(xiàn)場考核或 考試。每例0.5分，共3分；分；2. 非原則性錯誤，但影響治 療，按70%比例扣分；3. 特異性與非特異性炎癥概念含糊，對常見典型腫瘤 的分型不