肺癌三維適形調(diào)強放療靶區(qū)勾畫

1、肺癌三維適形調(diào)強放療靶區(qū)勾畫李玉沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤放射治療科一、概述放射治療在肺癌治療中仍起著重要作用，可以單獨應用或與外科結合或與化療結合， 不僅要達到根治目的， 而且也可改善生活質(zhì)量。就腫瘤侵及范圍（例如：大小，淋巴結侵犯）、病人反應（例如狀態(tài)、體重減輕）及放射治療（總劑量，分次和技術），局部控制率仍是主要挑 戰(zhàn)。劑量達60Gy或更高，伴或不伴化療控制率低于20%改善治療效果的一種手段將是增加物理和生物劑量（三維適形調(diào)強放射治療、加速超分割、同時化療）。主要受限仍然是正常組織耐受量（脊髓、心臟、食管及肺限制）。受照射正常組織的體積對隨之而來出現(xiàn)晚期反應危險性也有直接影響。減少受累體積就意味

2、著確切知道腫瘤侵犯范圍和受治療的臨床靶體 積 二、外科病例中放療的思考 1、淋巴結受累可能性淋巴結受累的可能性直接與腫瘤擴散和大小有關。在Ogata和Narver病例中，縱隔淋巴結受累的可能性從腫瘤大小v 2cm的24%曾加到腫瘤大于 5cm的40%H上（表1）在157例小 的周邊型肺腺癌中（腫瘤大小在1-2cm之間），27個病人表現(xiàn)或肺門或縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移。表1與腫瘤大小有關淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性腫瘤大?。╟m）PN0(%)PN1(%)PN2(%)0-257.41824.62.1-351.920.144.73.1-535.419.944.7>537.318.943.8病人總數(shù)27712925

3、6Nohl等根據(jù)經(jīng)縱隔鏡針角肌淋巴結活檢和外科標本獲得資料，檢查 949個病人淋巴受 累的部位。有上肺葉腫瘤轉(zhuǎn)移到右上和下氣管旁淋巴結，針角肌淋巴結，少見轉(zhuǎn)移到隆凸下淋巴結或?qū)攘馨徒Y。對比之下，右肺下葉腫瘤轉(zhuǎn)移到右側氣管支氣管和隆凸下淋巴結。左肺下葉腫瘤可能跨過中線，右縱隔淋巴結可能受累（表2）。另一個結果是跳躍轉(zhuǎn)移的問題：如果一個淋巴結站是陰性的，在另外一個淋巴結區(qū)域發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結可能意味著什么？Gaer和Gold straw 報告227例病人沒有肺門淋巴結受累，但有14例縱隔淋巴結陽性。在沒有肺門淋巴結受累病例中，常規(guī)縱隔清掃發(fā)現(xiàn)有6%意想不到縱隔淋巴結受累（PN2）:如果不進行縱隔探查

4、，要錯過每個 PN2病例。沒有肺門淋巴結受累，平均 34%PN2 病例有縱隔淋巴結受累。 所以前哨淋巴結概念不是肺癌術前分期準確指出。然而在胸廓切開時優(yōu)先給予他們探查，隨后常規(guī)根治性縱隔淋巴結切除術。和這些外科病例對比，僅用放射治療病人有用的資料是很少的。Kiricuta 等對放療候選白512病人治療前CT掃描進行回顧性研究，根據(jù) CT標準（淋巴結在短軸大于10mm在長軸大于15mm） 266病人被認為淋巴結陽性。鎖骨上區(qū)域或?qū)确伍T陽性淋巴結發(fā)病率小于 10%（表4-5）。在他們的研究中，依據(jù) CT所見按淋巴結擴展修飾放射體積，鎖骨上和對側肺 門淋巴結陽性病人治療后沒有生存2年以上。表2縱隔

5、淋巴結轉(zhuǎn)移類型淋巴結部位右肺上葉右肺卜葉左肺上葉左肺卜葉同側鋅角肌2710135上和下氣管782140氣管支氣管3694615隆突卜21395對側鋅角肌63106上和下氣管11106氣管支氣管0035病人數(shù)23010820268數(shù)字以燭達。OGATAS NARVK報告434例外科病例的類似數(shù)字（表3）。右肺和左肺上葉腫瘤罕見累 及隆突下淋巴結。表3經(jīng)外科切除434例病人根據(jù)腫瘤位置縱隔陽性淋巴結的百分比淋巴結右肺上葉113例右肺卜葉108例左肺上葉113例左肺卜葉68例氣管支氣管1614.311.8氣管前13.86.714.3氣管旁15.911.1隆突卜6.322.22.418.5主動脈旁16

6、.7主動脈下15.119.12、外科病例中放療的思考局部區(qū)域復發(fā)的可能性直接與腫瘤分期有關，Sawyer等報告：在手術切除病理確定I期370例病人中，5年局部復發(fā)真正危險僅僅 15%但3個因素伴隨局部失敗是有意義的：A淋巴結切除數(shù)目和病理評估 （至少15個）；R限制了肺葉切除；C、T2腫瘤。前兩個因素涉 及跳躍轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，外科操作和肺癌研究組試驗的質(zhì)量。的確，在T1N0腫瘤進行肺葉切除與限制肺葉切除（即：肺段切除或楔形切除）比較，在限制性肺葉切除局部區(qū)域復發(fā)率15%而肺葉切除僅5%另一個問題是外科縱隔清掃的影響。不同縱隔淋巴結完全切除是有用或不施行。這個問題對放射腫瘤學家可能有意義，是關于CT

7、V的擴展，包括所有微小腫瘤擴散。在 Sawyer等研究中，切除淋巴結的數(shù)目對生存有直接影響。而且，有意義的觀察包括完全切除H期和ma期病例并隨機用縱隔放療伴有或不伴有化療。分層因素包括根治性淋巴結切除與系統(tǒng)性采 樣。后者包括在右胸廓切開時至少切除4組、7組和10組各一個淋巴結，在左胸廓切開時至少5組和/或6組與7組切除一個淋巴結；而前者方法在那些組需要完全切除愆有淋巴結。 在222例伴N2的病人中，多處 N2組用完全縱隔清掃在 30%病人中得以證實，并與系統(tǒng)采樣病人組比較。在根治性縱隔淋巴結清掃和單一采樣之間的非隨機比較，根治性清掃對右側肺腫瘤病人在生存上獲益。3 個試驗研究用根治性系統(tǒng)縱隔淋

8、巴結切除的問題。169 病人被隨機分為淋巴結采樣和系統(tǒng)縱隔淋巴結切除。雖然在縱隔淋巴結切除后局部復發(fā)數(shù)目降低，但發(fā)現(xiàn)在整個生存上無區(qū)別，而且，對病理確定N1和N2病灶的病人，縱隔淋巴結切除產(chǎn)生更好局部控制和改善生存。在系統(tǒng)采樣后局部復發(fā)44.8%，在根治性切除后局部復發(fā)29%。三、非小細胞肺癌靶體積 1 介紹為了標化放療靶體積，國際輻射單位和計量委員會( ICRU) 50( ICRU 1993) 和 62( ICRU1999)報告推薦了專門的靶區(qū)勾畫方法，如 GTV CTM ITV和PTV(表2.2.4.1 )。然而，應 用ICRU標準并不總能輪廓鮮明的，清晰的勾畫出肺癌灶。傳統(tǒng)的方法是在患者

9、平靜呼吸時 進彳T CT掃描后勾畫 GTVs和CTV3考慮到患者呼吸活動度，大多數(shù)人呼吸活動時所產(chǎn)生的 器官或腫瘤活動度邊緣即”群體化”邊緣被引入而產(chǎn)生了內(nèi)在靶體積( ITV) 。然而，根據(jù) ICRU 62 號決議，這就需要用單獨的靶區(qū)來勾畫內(nèi)部活動部分和外部裝置不確定性等因素， 這反而使治療計劃的過程更復雜。因此，人們建議IVTs 應該只應用在治療計劃中明確有益的特定部位。多種因素導致的幾何不確定性應放在微積分中計算，而不是在線性方程中. 這就可能更直觀的根據(jù) CTV勾畫PTV事實上，許多模型已經(jīng)可以根據(jù)要求在CTV上勾畫PTV,如99%的CTV包括了 95%的劑量。在3D-CRT中，放療劑

10、量能根據(jù)腫瘤的形狀分布在腫瘤上， 從而避免了幾何誤差。在胸部靶區(qū)勾畫時，內(nèi)部器官的活動度是一個很重要的問題，為了優(yōu)化NSCLC勺靶體積，“非標準”的影像技術被引入。 在平靜呼吸態(tài)下的 CT掃描圖像上勾畫 的GTV是很不精確的。最近的研究顯示，與根據(jù)“群體化”邊緣，在CTV上勾畫的PTV相比，“個體化”邊緣的價值對于肺癌的放射治療更加合理?？紤]到要確定ITVs ,許多方法已經(jīng)被應用于臨床，如慢 CT掃描，多層螺旋 CT掃描，在不同呼吸相的螺旋CT掃描等。本章節(jié)著重介紹 NSCLC靶區(qū)勾畫時的潛在的臨床缺陷和評估較新的個體化確定靶區(qū)活動度的臨床 方法。 2.原發(fā)腫瘤GTV的界限CT掃描應根據(jù)實際的

11、治療計劃系統(tǒng)執(zhí)行。診斷性CT是在患者呼吸暫停情況下掃描的，放療af劃CT掃描是患者在平靜呼吸狀態(tài)下進行的。如果原發(fā)腫瘤與縱隔或肺門的關系密切 治療計劃的CT掃描進行增強。認識到CT掃描固有程序產(chǎn)生的局部視覺、大小、活動腫瘤形狀和正常器官的誤差是很有必要的。圖 2.2.4.1 顯示了可活動腫瘤產(chǎn)生的視覺誤差。下面將詳細介紹腫瘤的活動度在不同方法上的表現(xiàn)。文獻回顧分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生勾畫GTV的變異性是導致肺癌治療計劃不確定性的主要原 因。 正規(guī)的放射醫(yī)學培訓，有條理的靶區(qū)勾畫，影像優(yōu)化技術加上放療醫(yī)生豐富的經(jīng)驗是確保靶體積精確勾畫的關鍵。GTV的大小也與 CT層面的窗寬、窗位密切相關，因此，標準的

12、窗寬、 窗位參數(shù)應該在勾畫靶區(qū)時特別強調(diào)。為了提高靶區(qū)勾畫的一致性，這些參數(shù)在治療計劃工作站應事先設定?，F(xiàn)在一些報道提出應用 PET來確定GTV的界限，尤其是當有肺不張存在時。但PET也有 一個缺點就是肺炎或感染灶對18FDG的攝取也較高，乏氧或壞死腫瘤邊緣的攝取較低。PET-CT 的出現(xiàn)顯著提高了在呼吸門控條件下對原發(fā)腫瘤照射的準確性。誘導化療后的靶區(qū) 是不明確的，盡管有些研究中心試圖根據(jù)化療前的腫瘤范圍進行放療。這就需要結合化療前后的CT來勾畫靶區(qū)。 3.淋巴結GTV的界限肺門和 / 或轉(zhuǎn)移淋巴結的界限對于制定放療計劃是非常重要的，因為這些部位也必須達到腫瘤的致死放療劑量才能確保局部控制率

13、。轉(zhuǎn)移淋巴結的確定對于 NSCLC勺系統(tǒng)治療，尤其是對于術前肺癌的分期是非常重要的。目前比較流行的是放化療，并且這已經(jīng)被作為一種常規(guī)應用于術前誘導治療中。如果放療計劃制定前已經(jīng)做的增強診斷CT是有價值的，那么在制定放療計劃的時候就不必再行增強CT掃描來確定淋巴結的范圍了。為了更好的辨認淋巴結，計劃CT掃描的層厚應小于 5mm在CT圖像上，短徑小于 10mm勺淋巴結一般被認為 是正常的淋巴結。以淋巴結的短徑來區(qū)分淋巴結比以平均直徑來衡量淋巴結更準確。對第7組淋巴結（N77 ,短徑小于12mmfe被認為是正常的。 然而，解剖尺度并不能很好的評估轉(zhuǎn)移 情況。在沒有接受誘導治療的患者中，小于10mm勺

14、淋巴結44 %以上被證實有轉(zhuǎn)移。相反的是，病理證實為 N2的患者中，有18%的患者淋巴結小于 10mm縱隔鏡檢查是排除縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結的一個標準程序。然而，僅前縱隔，即氣管前、氣管 旁和前隆突下淋巴結能用來評價縱隔轉(zhuǎn)移情況。這種檢查的并發(fā)癥發(fā)生率超過5，主要包括氣胸、出血和喉返神經(jīng)損傷等。PET能夠發(fā)現(xiàn)小于1cm的淋巴結，在鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結方面優(yōu)于CT,敏感性分別為0.79和0.60 ,特異性為0.91和0.77。他們的陰性預測值分別為93%和85%。由于PET的陰性預測值較高，這使外科醫(yī)生在排除縱隔N2或N3病變時能把縱隔檢查遺漏的區(qū)域得以補償。但PET的假陰性淋巴結主要在腫瘤的邊緣，有時就是一

15、個微小的淋巴結。PET在確定縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結中的假陽性率超過24%,這已被外科醫(yī)生證實。由于PET缺乏解剖標記，因此將它與CT結合在局部病灶的鑒別方面是很有必要的。在一個前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)CT-PET能提供41 %的相關信息，比傳統(tǒng)的方法要好的多。這也就意味著CT-PET在放療計劃中會有更大的優(yōu)勢。 4.原發(fā)腫瘤CTV的界限外科手術切緣病理能夠確定亞臨床病灶。在一個70 例外科手術樣本中證實，腺癌邊緣2.69mm,鱗癌邊緣1.4mm有腫瘤浸潤。因此，為了確保95%的微小病灶包括在靶區(qū)內(nèi)，作者認為腺癌邊緣應外擴 8mm鱗癌外擴6mm Giraud等應用術后病理發(fā)現(xiàn)術前 CT只能確定 病變的影像學和

16、組織學大小，但不能確定鏡下腫瘤的范圍。這可能是因為CT評估時用的是軟組織窗，而不是肺窗。然而，用適當?shù)姆螌嵸|(zhì)窗也能評估微小病灶的范圍?？傊≡钸?緣外擴5-8mm對亞臨床病灶是非常合理白1通過軟件重建的3D邊緣能減少醫(yī)生勾畫 GTV和CTV時的誤差。 5.淋巴結CTV的勾畫 是否應該選擇性淋巴結照射？傳統(tǒng)的放射治療野包括正?？v隔，有時為了治療潛在的亞臨床病灶, 鎖骨上區(qū)也進行照射。這種方法叫做選擇性或預防性淋巴結照射（ ENI） 。然而，通過最新的非手術評估縱隔受累情況并結合放射野區(qū)的復發(fā)情況，人們已經(jīng)開始質(zhì)疑ENI的必要性。對來自四個 RTOG式驗的 1705 例選擇性淋巴結照射的病例（照

17、射區(qū)域的照射劑量不同）發(fā)現(xiàn)照射野內(nèi)腫瘤未見 進展，2年生存率也不受縱隔、同側鎖骨上和對側肺門照射與否的影響。在 I期NSCL計， 不行選擇性淋巴結照射, 局部復發(fā)率也很低。通過對縱隔復發(fā)率與I 期肺癌術后情況分析證實 , 近23的隱性轉(zhuǎn)移淋巴結可以解釋不太理想的腫瘤局部控制率和不適宜手術的患者較高的無癌死亡率。由于ENI缺乏足夠的證據(jù)，最近一些文獻建議對于I期NSCLCZ照射受累 區(qū)域。在III期NSCL計，來自臨床試驗的前瞻性研究數(shù)據(jù)證實，在PTV以外的區(qū)域沒有得到控制的孤立淋巴結僅占所有患者的6%。 這些試驗中僅一個放療計劃應用了PET。 由于高劑量的放療后僅20%的患者能達到病理完全緩解

18、，因此，治療的重點仍在于增加GTV的劑量上。隨著3D-CRT的發(fā)展和更好的劑量參數(shù)的引入影響著肺毒性的發(fā)生，如果區(qū)域淋巴結接受預 防照射，再給 GTV傳輸更高的劑量是不可行的。在III期NSCLC43,忽略ENI能夠減少食管的受照體積，平均受量，并使NTCP在38% -74 . 減少同步放化療的毒性，減少食管的受量是非常有必要的。相似的是，實行 ENI 將顯著增加肺組織的受量。與執(zhí)行ENI相比，如果僅治療受累縱隔淋巴結將顯著減少V20、平均 劑量和NTCP分另1J為30%, 30%和60%。將PET引入放療計劃可以使腫瘤分期更加精確，并減少受累區(qū)域遺漏的幾率。ENI支持著指出，NSCL計50%

19、肺門和縱隔淋巴結有隱性轉(zhuǎn)移灶。傳統(tǒng)的組織病理遺漏的病灶，現(xiàn)在可以用免疫組化證實。因此，他們認為ENI 適用于一部分患者。由于隱性轉(zhuǎn)移淋巴結與較高的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率相關，因此， 有證據(jù)或懷疑縱隔淋巴結有轉(zhuǎn)移的情況均應行全縱隔選擇性照射，但沒有受累的對側肺門或鎖骨上淋巴結不應照射。由于 ENI 缺乏有力的臨床數(shù)據(jù)，并且還增加了放療毒性，因此， 如果沒有現(xiàn)成的隨機臨床試驗，ENI是不應該應用的。對受累淋巴結CTV由在受累肺門淋巴結周圍正常組織1cm邊緣， 越過受累縱隔淋巴結復蓋一個前哨淋巴站形成2.0cm 環(huán)形邊緣和2.5cm 頭尾邊緣。增加到CTV附加0.7cm邊緣是考慮到擺位誤差和病人動度。

20、例如：在7和4R站受累縱隔淋巴結CTV應該包括4L、5、6、2R及2L間淋巴結。另一種方法是使用軟件根據(jù)個體參數(shù)評估縱隔淋巴結受累的危險性；Girawd 等開展一個程序包括下面參數(shù)：原發(fā)腫瘤位置、組織學、T和 N 分期。四、小細胞肺癌靶體積1 瘤體范圍的定義：為了能分認識到放療體積的范圍，首先，說明一下他的標準定義。國際放療委員會的調(diào)查為放療的臨床應用提供了指導及介紹的作用，同時，這次調(diào)查為放療腫瘤學專家、物理學家、劑量測定專家提供了一種通用語言和標準定義，以便從不斷的研究中使放療劑量有一個統(tǒng)一的參考。GTV包括腫瘤原發(fā)灶、淋巴結病灶，或臨床檢查可發(fā)現(xiàn)的明顯轉(zhuǎn)移病灶，或美國腫瘤聯(lián)合委員會提供的

21、淋巴結轉(zhuǎn)移分期成像模型。CTV包才GTV顯微病灶和亞臨床病灶中的其一或兩種及必須通過徹底治療的病灶。CTV包括整個GTV或者說CTV可以從GTV中分離出來。例如，一個原發(fā)于右下肺葉及淋巴結轉(zhuǎn)移的患者被認為是臨床靶向體積2 級。由此可見GTV和CTV是不同的。而處于支氣管周圍的淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的機率極大，因此也被認為是需要附加放療的 CTM PTV包才GTW CTV及腫瘤正?；顒铀苿臃秶＿@種被物理學家、劑量測定專家應用于定義是一種純理論定義，這種體積的定義是為了能選擇合適的角度及合適的能量以便給予CTV合適的照射劑量。這些定義最近已用于晚期小細胞癌的治療中。如最近被用于分析試驗及增大劑量的研究以

22、便能使完全不同的治療技術和三位適形放療進行比較。當然大部分發(fā)表的晚期小細胞肺癌并未采用這種定義，所以在其余幾章主要講述肺葉上所有病灶的計劃范圍及預計照射范圍內(nèi)淋巴系統(tǒng)而非GTV、 CTV、 PTV。2化療前、后體積的優(yōu)缺點：根據(jù)化療前、后瘤體體積放療的治療都各有優(yōu)缺點，按化療前體積的好處在于能覆蓋初始疾病的所有部位，因為潛在的顯微病灶仍可能存在已縮小的病灶周圍，這樣按化療前體積放療這些潛在病灶就被包括在內(nèi)了。但是按化療后體積放療，并沒有發(fā)現(xiàn)會提高腫瘤邊緣的復發(fā)率。大多數(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)按化療后體積的放療，腫瘤中心復發(fā)率高。因此，上述的假設只有邊緣復發(fā)的腫瘤未被發(fā)現(xiàn)的情況下才是正確地。另外，一些

23、學者認為放療應該在治療早期進行，這樣會提高生存率。當放療與第一周期化療同時進行時，化療前的體積必須全部被包括在內(nèi)。這樣瘤體的放療體積在CT下很容易確定。但是如果先進行化療在確定放療體積就不容易了。如果2-3 個化療周期以后再進行放療，將會很難在CT 掃描下確定化療前的體積。這就要求放療專家用額外的時間在CT計劃上考慮初期腫瘤的體積，這很可能導致錯誤。另一個不利的因素是正常組織包括心、肺、食管接受了超過其承受的劑量。然而這并沒有證據(jù)，其他理論認為額外的治療體積是必要的。在一些研究中心，CT 掃描了第一化療周期和第二化療周期的體積。因此，容易辨認出化療前的體積，但是如果腫瘤體積已縮小，周圍正常肺組

24、織還會被照射，將會帶來不可避免的損傷。病人的V20 將會比實際放療專家再次掃描病人所得的體積和依據(jù)化療后CT掃描的體積估計化療前的體積要低。依據(jù)化療后瘤體體積治療的優(yōu)點上面已經(jīng)間接提到，如果初始治療為化療我們支持這種觀點。這種治療的優(yōu)點在于毒性小、對小的瘤體更可能增大了照射劑量以及由于放療并 不是在化療周期中進行，這樣腫瘤化療專家就可以知道病人對化療藥的敏感性。依據(jù)化療后瘤體體積治療的缺點在于使一些微小的瘤體區(qū)域的照射劑量低。從而導致腫瘤邊緣部容易復發(fā)。上面的研究并未描述到這些缺點，他們主要是在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)的。另一個缺點就是在化療后放療耽誤了放療的最佳有效時間。問題是何為最佳時間，關于這個

25、問題世界肺癌10 次代表大會上也未提出3放療專家應該考慮的幾個因素當一個腫瘤放療專家在制定化療前與化療后體積時，他們應該考慮如下幾個問題：1. 診斷時總的瘤體范圍及將會被治療所覆蓋的正常組織的體積。如果腫瘤體積小并且在化療后不容易改變的病灶，應該考慮化療前早期放療。如果腫瘤體積比較大且化療后容易縮小的病灶，允許小劑量的照射正常組織，應該考慮1-3 周期的化療后依據(jù)化療后體積進行放療。 2. 選擇性的淋巴結放療。這些淋巴結主要指那些潛在危險的淋巴結。過去， 晚期小細胞肺癌的放療包括雙側鎖骨上的部位，現(xiàn)在除非X線顯示這些部位病變，一般不被包括在內(nèi)。一些調(diào)查者建議增大照射劑量而不進行選擇性淋巴結照射

26、。3. 肺功能及機體的整體狀況。如果病人的肺功能及整體狀況不好，首先考慮單純化療。這樣使病人的肺功能有機會恢復，如還在吸煙的患者應該戒煙。對那些肺功能及總體狀況較好的患者可以大膽考慮綜合治療。4. 任何急需早期放療的患者均應盡早放療。5. 參照模式：為了能選擇最理想的治療方案，腫瘤放療專家應盡可能早的從多種方案中確定一種。進來對 LSSCLG口 NSCLCW究，大多支持放化療的結合治療。作為放療醫(yī)生就應 該在治療之前回顧病程。治療是復雜的，這需要多種專業(yè)人員的共同努力。6. 局部病灶。弄清始發(fā)部位和確定始發(fā)部位在計劃照射范圍內(nèi)以及為了使照射劑量不至于太低適當提高劑量是非常重要的。當治療對于放療

27、敏感的淋巴結部位時，AJCC 的淋巴結系統(tǒng)圖譜是有指導作用的。例如， 如果病灶早期轉(zhuǎn)移到胸膜時，那么放療醫(yī)生必須保證所有病灶均被覆蓋，因為即使病人對于放療敏感，如果覆蓋不全也會殘留病灶。如果有淋巴結轉(zhuǎn)移且對化療部分敏感的患者，那么對淋巴結的放療范圍應小，而每必要大劑量放療造成肺損傷。 腫瘤周圍組織對放療十分敏感是另一個未解決的問題。這種情況下，如果病人肺功能允許的狀況下，我們考慮依據(jù)化療前的體積放療。五、腫瘤的動度腫瘤移動的范圍與它的解剖位置并沒有清晰的界限。因此， 腫瘤活動的邊界應該 “個體化” 。而不應該“群體化”?，F(xiàn)在已經(jīng)有很多確定腫瘤動度的方法應用于臨床。1 全程記錄和包含內(nèi)部腫瘤活動

28、度標記和包含所有內(nèi)部腫瘤活動度是一種比較常用的方法。這種方法有一個比較明顯的缺點就是增加了非必要的靶體積，特別是腫瘤的活動度較大時。X光透視法僅能有限的評估腫瘤上下和中間的動度.它的缺點是只能觀察， 不能記錄。兩相CT圖像融合已經(jīng)被應用于記錄 腫瘤內(nèi)部動度。兩相 CT即深呼吸和平靜呼吸狀態(tài)下的CT圖像。兩相CT應用于放療計劃已經(jīng)替代了傳統(tǒng)的依靠“群體化標準”設定腫瘤的邊緣的歷史，這也改進了 DVH莫型的可信度。 然而， 深吸氣和深呼氣時確定的靶體積可能會過高評估實際的靶體積, 因此 , 這樣的靶體積也是值得懷疑的。呼吸相關（或4D）CT掃描代表了最近影像學上的一個突破。即這些在影像上顯示的器官活動的空間上和暫時性的信息。在這個技術中，呼吸波形是與CT掃描同步獲取的，獲取的任何一個位置的 CT圖像都是一個完整的呼吸周期。獲取的這些CT數(shù)據(jù)達到了呼吸周期的 20個時相。多層 CT裝置、呼吸門控設備和 4D影像軟件，預實驗研究證實，對于周邊型肺 癌，單一 4D CT掃描足以代替6個快速CT掃描才能產(chǎn)生的ITV。2減小呼吸動度病人在吸氣末期停止呼吸是減小腫瘤動度的常用方法。這個方法在理論上的優(yōu)勢是非常誘人的，但在實際操作上的缺點是不得不訓練病人呼吸，并且需對每個病人進行單獨評估。此外，還有一些不可手術的病人是不能耐受呼吸暫停的. 暫停呼吸時，殘留的動度持續(xù)影響著這些變量，心臟的跳動