頸椎病病例模板

1、v1.0可編輯可修改入院記錄姓名Xxx性別XX年齡XX歲婚況已婚門(mén)診號(hào)/國(guó)籍中國(guó)民族漢族出生地XXX職業(yè)無(wú)業(yè)工作單位/家庭住址XX病史陳述者XX與患日關(guān)系/發(fā)病節(jié)氣XX聯(lián)系人XXX與患者關(guān)系XX聯(lián)系電話(huà)XXX第1次入院入院時(shí)間XXX病史采集時(shí)間XXXX主訴：頸肩部及右上肢疼痛 10年余，加重半月?，F(xiàn)病史：患者于10年前晨起后出現(xiàn)右前臂疼痛逐漸發(fā)展到上臂、頸肩部，背伸及向右旋轉(zhuǎn)時(shí)癥狀加重，且向右上肢放射，患者曾口服藥物治療，癥狀有所緩解，半月前因勞累 出現(xiàn)頸肩部疼痛，自服藥物（具體藥物不詳）效果不佳，患者為做進(jìn)一步的治療，遂來(lái) 我院就診，以“頸椎病”為診斷收住我科治療，入院時(shí)見(jiàn)神志清，精神可，自

2、發(fā)病來(lái)飲 食、睡眠可，大小便正常。既往史：平素體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。無(wú)重大外傷、手術(shù)、輸血及中 毒史，否認(rèn)有其他藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人婚育家族史： 生于原籍，生活環(huán)境可，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)到過(guò)疫區(qū)，已婚， 否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史。體格檢查體溫（T） C 脈搏（P） 68次/分 呼吸（R） 17次/分 血壓（BP） 124/74mmhg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，言語(yǔ)清，面色紅潤(rùn)，表情自若，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱，自由體位，查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱 正常無(wú)畸形，頸部觸之少僵硬，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺 觸診不腫大，

3、胸廓正常無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè) 1cm處，心率：68次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，觸之軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二陰未查。專(zhuān)科卞查：頸椎生理曲度變直，頸部肌肉僵硬，活動(dòng)受限，觸之頸 4-7棘突右側(cè)有壓痛，且向右上肢放射，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉（+ ）,右側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（一），扣頂試驗(yàn)（+）,屈頸試驗(yàn)（一），雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射存在，雙手霍 氏征（一），上肢肌力可。雙側(cè)上肢皮膚感覺(jué)正常。輔助檢查：頸木t DR:頸椎生理曲

4、度變直，C5/6、C6/7椎間隙變窄，椎體前緣有骨贅形成。入院診斷中醫(yī)診斷：傷筋病氣滯血瘀西醫(yī)診斷：頸椎病醫(yī)師：首次病程記錄2015-1-26 11am病例要點(diǎn)：患者XXX, XX, XX歲，患者因“頸肩部及右上肢疼痛 10年余，加重半月。： 為主訴于XX年X月X日入院?；颊哂?0年前晨起后出現(xiàn)右前臂疼痛逐漸發(fā)展到上臂、 頸肩部，背伸及向右旋轉(zhuǎn)時(shí)癥狀加重，且向右上肢放射，患者曾口服藥物治療，癥狀有 所緩解，半月前因勞累出現(xiàn)頸肩部疼痛，自服藥物（具體藥物不詳）效果不佳，患者為 做進(jìn)一步的治療，遂來(lái)我院就診，以“頸椎病”為診斷收住我科治療，入院時(shí)見(jiàn)神志清， 精神可，自發(fā)病來(lái)飲食、睡眠可，大小便正常

5、。專(zhuān)科情況：頸椎生理曲度變直，頸部肌 肉僵硬，活動(dòng)受限，觸之頸 4-7棘突右側(cè)有壓痛，且向右上肢放射，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉（十）,右側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（一），扣頂試驗(yàn)（+）,屈頸試驗(yàn)（一），雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射存在，雙手霍氏征（一），上肢肌力可。雙側(cè)上肢皮膚感覺(jué)正常。頸椎口或：頸椎生理曲度變直，C5/6、C6/7椎間隙變窄，椎體前緣有骨贅形成。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因長(zhǎng)年勞累工作，致頸部筋肉損傷，筋肉損傷則局部氣血運(yùn)行不暢，氣行不暢則氣滯，血行不暢則血瘀，氣滯血瘀，致經(jīng)絡(luò)不通，不通則不榮，故見(jiàn)頸部所過(guò)經(jīng)脈疼痛不適，舌質(zhì)暗為有瘀之征，苔薄為病尚在表，弦脈主瘀，緊脈主痛，故本病辨證

6、當(dāng)屬氣滯血瘀。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）長(zhǎng)期勞累史；（2）頸肩部及右上肢疼痛 10年余，加重半月。（3）頸椎生理曲度變直，頸部肌肉僵硬，活動(dòng)受限，觸之頸4-7棘突右側(cè)有壓痛，且向右上肢放射，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉（+ ）,右側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（一），扣頂試驗(yàn)（+）,屈頸試驗(yàn)（一），雙側(cè)肱二頭肌反射、 肱三頭肌反射、撓骨膜反射存在，雙手霍氏征（一）， 上肢肌力可。雙側(cè)上肢皮膚感覺(jué)正常。（4）頸椎DR示：頸椎生理曲度變直，C5/6、C6/7椎間隙變窄，椎體前緣有骨贅形成。鑒別診斷：本病依據(jù)以上癥狀、體征當(dāng)初步診斷為“頸椎病”，辨證當(dāng)與偏頭疼相鑒別，它以反復(fù)發(fā)作性疼痛為主，發(fā)作時(shí)，患者多伴有先兆癥狀，常為視覺(jué)障礙，如：閃光、暗點(diǎn)、偏盲等，約持 10-30分鐘不等，繼之則劇痛、腫脹或刺痛，多伴有惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)小時(shí)后反復(fù)發(fā)作。本患者頸項(xiàng)部疼痛發(fā)作時(shí)無(wú)惡心、嘔吐癥狀，也無(wú)視覺(jué)障礙，通過(guò)臨床癥狀及頸椎 MRI不難鑒別，故本病當(dāng)診斷為“頸