老年婦科患者的圍術(shù)期處理

1、老年婦科患者的圍術(shù)期處理    【摘要】  目的 總結(jié)老年婦科患者的圍術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)，提高老年婦科手術(shù)治療水平。方法 對2006年1月2007年12月我院收住的老年婦科手術(shù)患者59例圍術(shù)期資料進(jìn)行分析。結(jié)果 資料顯示老年婦科手術(shù)患者中82.2%的患者合并有心血管方面的疾患和糖尿病等疾患。老年婦女的手術(shù)疾病中以惡性腫瘤占第一位（44.1%）、良性腫瘤占第二位（32.0%）。子宮脫垂占第三位（23.7%）、術(shù)后發(fā)生心力衰竭、肺部感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。結(jié)論 只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，對合并癥積極控制，選擇

2、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和麻醉，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，老年婦科患者是可以安全度過圍術(shù)期的?！娟P(guān)鍵詞】  老年婦女 婦科疾患 圍術(shù)期    我國目前老年期年齡以60歲為起點(diǎn)，按WHO規(guī)定老年人口比例>10%就為老年人口型國家，我國已開始進(jìn)入老年人口型國家，也就意味著今后老年患者將逐漸增加。人體隨著年齡的增長，老化是必然的，機(jī)體內(nèi)臟器官的生理生化、組織形態(tài)學(xué)等方面的退化性變化，給麻醉和手術(shù)帶來極大的危險(xiǎn)性，成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。隨著手術(shù)技巧的提高和監(jiān)護(hù)水平的完善，越來越多的老年婦女接受手術(shù)，而且接受手術(shù)的年齡逐漸增大，如何使老年

3、婦女安全度過為手術(shù)期已是一個非常重要的問題?，F(xiàn)對我院近3年收住的59例老年婦科患者圍術(shù)期資料進(jìn)行分析如下。    1  臨床資料    1.1  一般資料  我院2006年1月2007年12月婦科共收住住院手術(shù)患者902例，其中60歲以上59例（6.5%），59例中6970歲36例（60.0%），>70歲23例，年齡最大88歲，平均（69.8±8.1）歲。部分患者同時(shí)合并有多種婦科疾病時(shí)，統(tǒng)計(jì)以決定手術(shù)的疾病為主。59例患者中以惡性腫瘤最多

4、共26例，占44.1%（子宮頸癌2例、子宮內(nèi)膜癌16例、卵巢癌7例）、良性腫瘤19例，占32%（子宮肌瘤2例、卵巢腫瘤16例、子宮內(nèi)膜息肉1例）、子宮脫垂92例，占23.7%，所有手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)病理切片證實(shí)。患者合并癥者38例，主要合并癥為高血壓、心臟病和糖尿病。其中高血壓15例，占32.0%，糖尿病10例，占26.3%，心臟病10例，占26.3%（冠心病8例、高血壓性心臟病2例）。心電圖異常變化14例，占36.8%（心肌缺血變化11例，其他變化3例）。貧血10例，老年婦科手術(shù)患者中合并癥共38例，發(fā)生率64.4%，明顯高于其他年齡組。    1.2

5、60; 方法  麻醉根據(jù)手術(shù)范圍、合并癥以及患者的全身情況綜合考慮，采用持續(xù)硬膜外麻醉4例，全麻4例，全麻加硬膜外麻醉41例，均無麻醉意外發(fā)生。手術(shù)方式及手術(shù)范圍見表1。術(shù)中監(jiān)護(hù)常規(guī)施行血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖監(jiān)測，對心功能差、有心電圖異常的患者要求心內(nèi)科醫(yī)生在場監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)治療；糖尿病患者以微量血糖儀監(jiān)護(hù)血糖，所有患者都安全度過手術(shù)期。表1  手術(shù)方式及范圍    1.3  結(jié)果  術(shù)后所有患者均進(jìn)入ICU觀察24 h，常規(guī)作血尿、電解質(zhì)等測定

6、，用微量血糖儀檢測血糖變化，調(diào)整胰島素用量。術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生35例其中心衰2例，肺部感染1例，創(chuàng)口感染4例，創(chuàng)口全層裂開1例，尿道感染3例，腸梗阻2例。59例患者均順利度過圍術(shù)期，治愈出院。有58例術(shù)后選用了自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果好，未發(fā)生呼吸抑制。腸功能恢復(fù)未見明顯推遲。    2  討論    隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類的壽命在不斷延長，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)婦女的平均期望壽命可達(dá)78.8歲。婦女進(jìn)入老年后易合并心血管和糖尿病等，其手術(shù)耐受性較差，且術(shù)后的并發(fā)癥也復(fù)雜。所以手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)前的特殊準(zhǔn)備和術(shù)

7、后并發(fā)癥的防治尤顯重要。    2.1  老年婦女手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇  首先應(yīng)全面衡量手術(shù)后壽命與疾病自然預(yù)后壽命的長短，患者能度過手術(shù)的安全系數(shù)，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式。有學(xué)者報(bào)道：60歲以上患者擇期手術(shù)病死率比一般患者高5%，急診手術(shù)的死亡比可高達(dá)20%。所以高齡患者盡量安排擇期手術(shù)，在全身狀況良好時(shí)計(jì)劃最佳手術(shù)方案，對于老年患者手術(shù)適應(yīng)證選擇需分析以下狀態(tài)：（1）一切非手術(shù)治療方法是否用盡；（2）對患者身體健康是否真正有利；（3）明確最終效果，合并癥及危險(xiǎn)性；（4）手術(shù)經(jīng)費(fèi)及家屬態(tài)度；（5）老年患

8、者心理所能承受的壓力1。  2.2  積極而周詳?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備  老年患者有合并癥多、并發(fā)癥發(fā)生率高，易誤診或漏診、病情發(fā)展快而且預(yù)后也較差的特點(diǎn)。所以術(shù)前要做好積極而周詳?shù)臏?zhǔn)備，積極改善各臟器狀況，在達(dá)最大程度改善后施行有準(zhǔn)備之手術(shù)。對危重患者以挽救生命為主，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。即使是極為緊迫的手術(shù)，也應(yīng)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下手術(shù)。除常規(guī)檢查項(xiàng)目外，必要時(shí)還需增加24 h心電動態(tài)監(jiān)測，空腹及餐后2 h血糖測定和肺功能測定，適時(shí)請內(nèi)科醫(yī)生、麻醉師及護(hù)理人員共同會診討論，制訂嚴(yán)密的治療方案，確保術(shù)中及術(shù)后安全2。本

9、組結(jié)果表明老年組患者合并癥占64.4%，其中高血壓最多，占32%。老年人降壓藥應(yīng)選擇符合老年血流動力學(xué)及生化特點(diǎn)，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣通道阻滯劑，在降壓的同時(shí)使高血壓的病理生理變化得以改善。術(shù)前將血壓降至（2124）/（1213.3）kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）以下，穩(wěn)定3天較為安全3。心臟病也為老年人的高發(fā)疾病，對于冠心病患者，術(shù)前給予擴(kuò)張冠狀血管藥物如消心痛、丹參滴丸等。有心肌缺血、心律失常者給予相應(yīng)藥物治療和糾正。近期有心肌梗死的患者，應(yīng)安排在6個月后手術(shù)，擇期最好在1年后施行。高度重視心電圖變化，對有心電失常、心動過緩的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查

10、，排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征。合并糖尿病患者并不少見，由于患者抵抗力差，麻醉、手術(shù)對代謝有影響，因此術(shù)前用胰島素控制血糖達(dá)8.39 mmol/L以下手術(shù)為妥4。有肺部感染的患者，必須用抗生素控制后再手術(shù)。總之，老年患者的手術(shù)是個綜合性的問題，如手術(shù)方式采取得當(dāng)，手術(shù)前的準(zhǔn)備積極而全面，可使一些有多種合并癥的老年患者得到治療。    2.3  麻醉及術(shù)中監(jiān)護(hù)  婦科手術(shù)范圍主要局限在盆腹腔，要求有較好的鎮(zhèn)痛效果及腹肌松弛。硬膜外麻醉具有以下優(yōu)點(diǎn)。由于老年人椎間孔閉縮，注入藥物向椎旁間隙擴(kuò)散，注入等量藥物被阻斷的平

11、面比年輕人高，所以老年人注藥量應(yīng)減少。若手術(shù)范圍波及中上腹，應(yīng)選擇靜脈復(fù)合麻醉及插管供氧，既可滿足鎮(zhèn)痛和肌松，又可保證充分的氧氣交換，相對較安全。術(shù)中使用多生理參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，同時(shí)可監(jiān)測T、P、R、BP、心電圖及血氧飽和度。必要時(shí)請心內(nèi)科醫(yī)師術(shù)中監(jiān)護(hù)。糖尿病患者應(yīng)盡量輸生理鹽水并隨時(shí)用微量血糖儀測量血糖將術(shù)中血糖控制在11.1 mmol/L以下。全麻患者拔管后仍應(yīng)持續(xù)吸氧，以防低血氧癥的發(fā)生，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激，減少對麻醉平面以上臟器的刺激，盡可能不用長紗墊強(qiáng)行排腸，不要過度牽拉子宮，以免引起呼吸循環(huán)功能紊亂。    2.4  術(shù)后管理  術(shù)后疼痛可誘發(fā)血壓升高，增加心機(jī)耗氧，呼吸受限，誘發(fā)原有心臟病、肺病或腎病發(fā)作或加重。目前不少報(bào)道主張采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，不僅鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸抑制也較輕。本組中有58例使用了自控鎮(zhèn)痛泵效果良好，未見明顯不良反應(yīng)。老年人術(shù)后13天是最易發(fā)生意外的時(shí)間，有條件的應(yīng)進(jìn)ICU加強(qiáng)多種生命體征的監(jiān)測，控制輸液總量和速度。本組3例心臟病患者在術(shù)后第一天由于輸液不當(dāng)引起心力衰竭，經(jīng)強(qiáng)心利尿等及時(shí)搶救得以控制。術(shù)后還應(yīng)注意給老年人選用適合的抗生素以防感染。注意術(shù)后護(hù)理同時(shí)進(jìn)行心理治療，鼓勵早期活動，促進(jìn)早日康復(fù)。在術(shù)后特別還要注意患