試論微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床研究

1、試論微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床研究 作者：王建明 陳其元 陳恒林 嚴嚴 3.1 手術時機 發(fā)病后612 h進行微創(chuàng)手術的時間是病死率最低的最佳時間；太早因出血尚未停止，微創(chuàng)術中和術后都可致再出血增加，病死率增加；太遲會導致血腫產生顱內高壓，腦細胞受壓，腦細胞壞死數(shù)目增加而導致病死率上升，還可導致反復沖洗術后再出血。因此，發(fā)病后612 h進行微創(chuàng)手術是手術的最佳時間，早期開展微創(chuàng)血腫清除術能有效清除血腫，可顯著減輕腦出血后的腦水腫形成2。 3.2 手術中血腫抽吸量 根據(jù)我們的經驗，首次超早期(6 h內)應盡量少抽，抽吸量少于30%；早期(748 h)，抽吸量50%左右；而48 h

2、以上，應盡量抽吸。抽吸量不宜過多的原因，是使顱壓平穩(wěn)下降，中線逐漸復位，避免中線結構擺動造成腦干繼發(fā)性損害。抽吸負壓不宜過大，避免導致再出血。 3.3 再出血問題原因及處理 微創(chuàng)顱內血腫清除術后再出血的原因主要與操作粗野、抽吸量過多、引流過度、術后血壓控制不好、低顱壓、沖洗不當?shù)扔嘘P；另外，術前早期使用甘露醇也可能是導致再出血的原因3。一旦出現(xiàn)再出血，應用腎上腺素2 mg加冰生理鹽水250 ml(如不能控制可適當增加濃度)，取5 ml反復沖洗或立止血1000 U加生理鹽水5 ml血腫腔內注射，關閉數(shù)分鐘，開放引流，一般均能止血，如再出血量大，又不易引流，則必要時行開顱手術清除血腫4。 3.4

3、定位準確 采用CT下定位，劃線，并避開重要功能區(qū)，定位準確是手術成功能的關鍵。 3.5 沖洗液的成分 生理鹽水、尿激酶。腦室出血同時加用地塞米松，以減輕炎癥及腦血管痙攣。 3.6 如何加快血腫液化排出 特別是鑄型性腦出血，巨大血腫的占位效應是產生顱高壓及腦疝形成的主要原因，因此加快血腫液化引流速度是避免腦干進一步損傷，挽救患者生命的關鍵。我們采取如下的方法加快血腫的液化，并取得了良好的效果：多針穿刺，擴大工作面；適量增加每天沖洗和注入液化劑的次數(shù)，加快血塊的溶解，促進排出；密切觀察引流情況，如果發(fā)現(xiàn)引流不暢時，及時找到原因并予排除5。 3.7 大量血腫的處理 對于大量血腫，尤其是80 ml以上

4、時用單針穿刺法很難迅速、徹底清除血腫，病死率較高。而我們采取雙針或多針穿刺，取得了較好的效果，雙針或多針穿刺主要具有如下優(yōu)點：2個穿刺針抽吸血腫范圍大，治療時間短，血腫清除率高，及時解除腦組織受壓損害及去除血凝塊中凝血酶對腦細胞的毒性作用，以及后續(xù)的紅細胞和血紅蛋白的毒性作用等；2個穿刺針之間進行對流沖洗時，沖洗面積擴大，沖洗效果明顯好于單針；經過2個穿刺針注入尿激酶，能更大面積地液化血腫，有利于血腫的引流；2個穿刺針之間沖洗時為等壓沖洗，防止因血腫腔內壓力驟減引起再出血。對鑄型性腦室出血采取超早期雙側側腦室前角微創(chuàng)穿刺引流術，取得了良好的效果。其中1例75歲，大量丘腦出血并破入腦室(鑄型)，

5、采用了3針穿刺的方法(血腫部位及雙側腦室前角穿刺引流)，獲得成功。 3.8 留針時間 應根據(jù)抽吸、沖洗情況及引流量不斷復查CT，及時了解殘留血腫部位、體積及穿刺針位置等具體時間應靈活掌握，在實踐中不斷總結經驗。留針時間一般不超過10天，本組均在血腫清除術后7天內拔針，以免留針時間過長，致顱內感染。對于腦室出血，要適當延長留針時間，根據(jù)情況分期拔針，拔除最后一根針前應夾閉引流管24 h以上，觀察無顱內壓增高情況后才能拔針。 3.9 術前及術后脫水劑使用問題 根據(jù)本組的經驗，術前盡量不使用脫水劑，以免引起顱壓過低，不利于血腫抽吸且容易導致再出血，對于有明顯顱內高壓者可適當使用脫水劑。術后一般用量較

6、小、時間不宜過長，保持適當顱內高壓對血腫引流有利。 3.10 腰椎穿刺 腦室出血病情穩(wěn)定，顱內壓正常后腰穿放出血性腦脊液，以減少腦積水的發(fā)生。 311 手術并發(fā)癥 有顱內積氣，腦脊液漏。為避免并發(fā)癥，我們主張拔針后各縫1針，對于腦室穿刺引流者，因與腦脊液相通，故建議對穿刺點皮膚作梭形切口，進行縫合，以避免愈合不良。感染：采用預防辦法是在術前及術后足量使用抗生素。沖洗時應注意嚴格無菌操作。在本組患者中，無一例發(fā)生顱內感染。 3.12 影響預后的因素 是否超早期手術；血壓是否控制良好；并發(fā)癥的預防，肺部感染最常見，特別是昏迷者，應加強護理，保持呼吸道通暢；其次是消化道出血，應盡早下鼻飼，管內注入牛

7、奶及藥物，保護胃黏膜，預防應激性潰瘍的發(fā)生；血腫液化劑及含量應用恰當，確保血腫盡快消除。 微創(chuàng)顱內血腫清除術有如下優(yōu)點：安全有效，有利于危重患者的救治；操作簡便，不受場合設備的限制，只要有CT機的醫(yī)院即可開展；對腦損傷輕微，有利于功能恢復，提高了生存質量；穿刺沖洗液中使用了血腫液化劑，臨床觀察使血塊很快達到溶解的效果，明顯降低患者的死殘率，縮短了患者的住院時間，降低了患者的費用。 【參考文獻】 1 全國第四屆腦血管病學術會議通過腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準J.中國實用內科雜志，1997，17(5):313-314 2 鐘高賢，王 偉，唐洲平，等.急性腦卒中患者腦水腫動態(tài)變化及微創(chuàng)血腫清除術減輕腦水腫作用的研究J.臨床神經病學雜志，2006，19(2):99-101 3 朱曉波，魏金枝，白雁明.顱內血腫微創(chuàng)清除術后再出血的臨床研究J.中風與神經疾病雜志，2003，20(3):272 4 鐘有安.微創(chuàng)