高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床路徑（2017年版）一、高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為高滲性非酮癥糖尿病昏迷（ICD-10：E14.001，E10.001， E11.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)內(nèi)科學(xué)（第八版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年）；中國糖尿病防治指南（2013版）。1.臨床表現(xiàn)常以高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙為特征。2. 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：血糖33.3 mmol/L；有效血漿滲透壓320mOsm/L；血清碳酸氫根15 mmol/L，或動(dòng)脈血pH7.30；尿糖呈強(qiáng)陽性

2、，而尿酮陰性或弱陽性。由于高滲性非酮癥糖尿病昏迷可與糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒并存，當(dāng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的缺乏或不完全符合時(shí)，不能否定高滲性非酮癥糖尿病昏迷的存在。（三）治療方案的選擇。1.補(bǔ)液。根據(jù)血糖、電解質(zhì)、血滲透壓、生命體征、心腎功能等情況選擇補(bǔ)液種類及補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量。2.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：給予胰島素治療。持續(xù)靜脈注射胰島素，待高滲糾正、血糖基本平穩(wěn)后改用胰島素強(qiáng)化治療。3.糾正電解質(zhì)紊亂。4.其他對癥治療。糾正休克、抗感染、治療急性腎衰、治療腦水腫等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病編碼（ICD-10：E14

3、.001，E10.001， E11.001）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)、血?dú)夥治?；?）在高滲性非酮癥糖尿病昏迷未糾正時(shí)每1-2小時(shí)測定血糖，在高滲性非酮癥糖尿病昏迷糾正后測全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血滲透壓、尿滲透壓；（4）胸片、心電圖、腹部B超；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c）。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：（1）血酮，血乳酸，糖化血清蛋白（果糖胺）

4、，胰島細(xì)胞自身抗體（IAA、ICA、GAD 和IA-2等），待高滲狀態(tài)糾正后行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；待高滲狀態(tài)糾正且血糖穩(wěn)定后測定胰島素、C肽（2）并發(fā)癥合并癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超、頭胸腹CT或MRI等。（3）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：胰島素、胰島素類似物，高滲狀態(tài)糾

5、正后可酌情加用口服降糖藥。2.針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗感染藥物等。3.去除誘因、對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.血滲透壓恢復(fù)正常。2. 降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.導(dǎo)致高滲性非酮癥糖尿病昏迷的誘因難以控制時(shí)（如感染、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.伴有增加控制血糖難度的合并癥或并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。二、高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床路徑表單適用對象：第一

6、診斷為高滲性非酮癥糖尿病昏迷（ICD-10：E14.001，E10.001，E11.001）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第5-14天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級醫(yī)師查房與病情評估 初步確定治療方案 監(jiān)測血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測 上級醫(yī)師查房 完成相關(guān)科室會診 復(fù)查相關(guān)異常檢查，明確高血糖及高滲狀態(tài)糾正情況 注意病情變化 確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出

7、院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級/二級護(hù)理 糖尿病飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、尿酮體 血?dú)夥治?肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、糖化血紅蛋白血尿滲透壓、血酮和乳酸（必要時(shí)） 并發(fā)癥、合并癥相關(guān)檢查 胸片、心電圖、腹部B超 測血糖1-2小時(shí)一次 補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂 胰島素靜脈注射 其他對癥處理長期醫(yī)囑： 同前 監(jiān)測全天毛細(xì)血管血糖譜，高滲糾正后動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（必要時(shí)） 根據(jù)高滲糾正情況、血糖情況選擇胰島素靜脈注射、或設(shè)定并調(diào)整定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量 其他降糖藥（必要時(shí)） 其他對癥處理臨時(shí)醫(yī)囑： 加測凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)） 并發(fā)癥相關(guān)檢查（必要時(shí)） 免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評估（必要時(shí)） 并發(fā)癥合并癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)