批判性思維樣板

1、案例10-1對長期留置導(dǎo)尿管患者，早期的教科書中明確規(guī)定更換導(dǎo)尿管的間隔時間 是1周。但更換導(dǎo)尿管是畢竟是一項(xiàng)侵入性操作，反復(fù)操作不但給患者增加了 身體上的不適，而且?guī)磔^高的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，頻繁操作的同時也可能會增加發(fā)生 尿道感染的幾率。問題1請考慮更換留置導(dǎo)尿管的最佳間隔時間？2. 據(jù)現(xiàn)有的資料，還需要進(jìn)一步搜集哪些證據(jù)？3. (一)批判性思維的步驟4. 護(hù)理臨床決策中批判性思維可分為十個步驟，但這十個步驟順序并非固定，可根據(jù)護(hù)理臨床情境進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。步驟之間不是截然分開的， 更多的時候，是互相滲透，互相影響的。從這一點(diǎn)來看，也可以理解成 批判性思維應(yīng)用的十個方面。現(xiàn)以案例10-1逐一進(jìn)行分析

2、闡釋：5. 1.明確自己的價值觀(Identify one ' s own values ) 首先要明確護(hù) 理人員進(jìn)行批判性思維時是站在公眾的立場，而非懷利己排他的意圖， 要用公正公允的標(biāo)準(zhǔn)來衡量自己的思維，摒棄個人偏見及喜惡。護(hù)理人 員應(yīng)以患者為中心，最大限度的維護(hù)患者的利益，促進(jìn)患者的康復(fù)。在 案例10-1中，護(hù)理人員通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)頻繁的更換導(dǎo)尿管會造成患者的不適，增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)黾幽蚵犯腥镜目赡苄裕?極有可能損害患者的真正利益或長遠(yuǎn)利益時，對護(hù)理學(xué)科相應(yīng)的規(guī)定進(jìn) 行反思，質(zhì)疑護(hù)理學(xué)科沿襲的做法的科學(xué)性。其次，要考慮他人的價值 觀與自己的差異，從價值觀著手發(fā)現(xiàn)矛盾

3、或問題所在。6. 2.弄清基本情況(Clarify concepts)在面對護(hù)理操作規(guī)定與臨床實(shí)踐相沖突時，護(hù)理人員應(yīng)系統(tǒng)的收集資料，找出臨床與教科書脫節(jié)之處，要有追根究底的好奇心，要有在沖突中找到最佳決策的求真精神。透過 現(xiàn)象看本質(zhì)，護(hù)理人員不僅要掌握一些顯性的資料，更要進(jìn)一步搜尋隱 形的資料，而往往隱形資料對護(hù)理臨床決策更具參考價值。在案例10-1中，早期的外科護(hù)理學(xué)中明確規(guī)定“應(yīng)每周更換一次留置導(dǎo)尿 管”然而，在長期的臨床工作中，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)實(shí)際情況與早期的教 科書脫節(jié)，即不同類型的患者，或者同一患者不同的病程，留置導(dǎo)尿管 使用的周期不盡相同。而更換導(dǎo)尿管時患者大多有不適的主訴，面對由

4、于頻繁更換導(dǎo)尿管而增加的醫(yī)療費(fèi)用，患者家庭往往比較為難。頻繁更 換導(dǎo)尿管不但給患者帶來不必要的痛苦，同時還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加護(hù) 理人員的工作強(qiáng)度。7. 3. 明確主要問題( Identify problems ) 用系統(tǒng)的觀點(diǎn)看，系統(tǒng)具有 動態(tài)性，系統(tǒng)內(nèi)部各要素相互聯(lián)系、相互制約。護(hù)理批判性思維是要找 到并解決主要問題，才能對癥下藥，往往能達(dá)到牽一發(fā)而動全身的效 果。在案例 10-1 中，護(hù)理人員要解決的問題是確定究竟該多長時間更 換導(dǎo)尿管，但影響導(dǎo)尿管更換間隔時間的因素不止一個，既要考慮如何 降低尿路感染發(fā)生率，又要考慮如何減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解患 者的不適，還要考慮如何降低醫(yī)護(hù)人員的

5、工作強(qiáng)度，解除衛(wèi)生資源的浪 費(fèi)。這些影響因素就形成了一個系統(tǒng)。若均衡地考慮系統(tǒng)中的每一個要 素，胡子眉毛一把抓，可能會事倍功半。若只考慮后兩項(xiàng)，似乎導(dǎo)尿管 更換間隔時間越長越好，但這樣無疑會增加患者尿路感染的可能性。這 時應(yīng)分清主次，要明確為維護(hù)患者的真正利益和長遠(yuǎn)利益，降低尿路逆 行感染的發(fā)生率是最主要的。當(dāng)然，以降低患者尿路感染的發(fā)生率，并 不意味著無視患者的身心感受，而是在三者之間找到一個最佳的平衡 點(diǎn)。8. 4. 收集新信息( Collect new data ) 系統(tǒng)與外界環(huán)境應(yīng)有物質(zhì)的、能 量的或信息的交換，系統(tǒng)才能保持動態(tài)平衡并有所發(fā)展，其中信息又包 括思想、情感和知識。用系統(tǒng)的

6、觀點(diǎn)來看，對于患者來講，不論是生理 還是心理都時時刻刻發(fā)生著變化，只是變化大小有所不同。用哲學(xué)的發(fā) 展的眼光來看護(hù)理，則應(yīng)考慮隨時收集新理論、新知識、新技術(shù)等等。 隨著醫(yī)學(xué)研究的迅猛發(fā)展，相關(guān)知識更新很快，教科書因?yàn)槌霭嬷芷谳^ 長，所以較難跟上知識更新的節(jié)奏。具有批判性思維的護(hù)理人員在臨床 工作中，發(fā)現(xiàn)教科書與臨床脫節(jié)之處時，要有敢于質(zhì)疑的精神，要有查 閱最新科研資料的意識和能力。最為高等護(hù)理人才，要善于利用最新最 科學(xué)的信息，而不是讓這些研究成果靜靜地淹沒在知識的海洋。在案例 10-1 中，有最新的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果表明：留置導(dǎo)尿管的患者可根 據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(pH > 6

7、.8)和非堵塞類(pH V 6.7)兩 種，高危堵塞類患者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是 2 周，非堵塞類患者更換 導(dǎo)尿管的最佳間隔是 4 周。9. 5. 篩選并整合資料( Screen and integrate data ) 醫(yī)學(xué)研究發(fā)展迅 猛，護(hù)理人員要跟上學(xué)科的發(fā)展，要借鑒的研究成果很多。但并非所有 的研究都是科學(xué)的，信息尚有真?zhèn)沃?。研究成果問世后，護(hù)理人員不 應(yīng)未經(jīng)驗(yàn)證就盲目跟從，要持批判地審視，甄別優(yōu)劣與真?zhèn)?，進(jìn)而作出 相信什么的決定。在篩選并整合信息時，采用系統(tǒng)評價和 meta 分析不 失為良好的選擇。在案例 10-1 中，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，有科研證據(jù) 提示：導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較

8、大的個體差異，其中患者尿液的 pH 值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液 pH 值大于 6.8 者發(fā) 生堵塞的機(jī)率比尿液 pH 值小于 6.7者高 10倍。發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在 使用 3 4 周后才可能 發(fā)生硬化現(xiàn) 象，美國傳 染病中心 (Comunicable Disease Center,CDC)推薦的實(shí) 踐原則是：應(yīng)盡 量減少更換導(dǎo) 尿管的次 數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。10.6. 提出備擇方案( Produce alternatives ) 在護(hù)理批判性思維中，要 學(xué)習(xí)應(yīng)用辨證的觀點(diǎn)，從不同的角度看問題，得出的結(jié)論往往是相對 的，不能說孰對孰錯，只能在利弊

9、衡量中得出我們更傾向、更優(yōu)化的選 擇。批判可以是二中擇一，但不是非對即錯。護(hù)理人員選擇相信什么從 而決定什么時，首先要有充分的推理和分析，做好大量的前期準(zhǔn)備，多 提出幾個備擇方案，以保證有足夠的選擇空間及相對正確的選擇范圍。11.7. 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) (Apply criteria) 護(hù)理人員如何能應(yīng)用批判性思維作出的 選擇和決策，并對自己持有信心，前提是要應(yīng)用科學(xué)合理且適用的衡量 標(biāo)準(zhǔn)。既要符合思維的衡量標(biāo)準(zhǔn)，即對目的和信息等要論述明確、正 確、精確、切題、有深度、有廣度，推論有邏輯、有意義和公正；又要 符合護(hù)理專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，如護(hù)理倫理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理基本理 論、基本知識、基本技能標(biāo)準(zhǔn)。12

10、.8. 置疑性地檢測( Examine skeptically ) 護(hù)理人員要提高推論、決 策的成熟度，就應(yīng)該對自己的判斷及決策進(jìn)行質(zhì)疑性檢測。護(hù)理批判性 思維者要有審慎的特質(zhì)，在作出決策之前，應(yīng)對自己的觀點(diǎn)及判斷進(jìn)行 檢測。在案例 10-1 中，護(hù)理人員在運(yùn)行幾個備擇方案時，要注意在護(hù) 理臨床實(shí)踐中審慎、系統(tǒng)的觀察，必要時可以開展臨床預(yù)試驗(yàn)來進(jìn)一步 驗(yàn)證。13.9. 做出臨床決策( Make decision ) 護(hù)理批判性思維最終的目的是為 了最終做護(hù)理臨床決策，從而能夠指導(dǎo)護(hù)理人員臨床實(shí)踐。在全面地掌 握實(shí)際情況，系統(tǒng)地回顧證據(jù)，再經(jīng)過質(zhì)疑性檢測，從而對批判性思維 的判斷加以控制后，最終

11、生成臨床決策。在案例 10-1 中，通過護(hù)理批判 性思維，最終推薦的做法是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿患者 尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把患者分類，對高危堵塞類患者，更換 導(dǎo)尿管的時間為 2 周，對非堵塞類患者，更換導(dǎo)尿管的間隔時間為 4 周 甚至更長。14.10. 隨環(huán)境的變化而進(jìn)行調(diào)整 (Check for change in context)萬事萬物皆成其系統(tǒng)，要保持護(hù)理臨床批判性思維的科學(xué)合理性，首先要考慮 機(jī)體內(nèi)部系統(tǒng)在不斷與外界系統(tǒng)發(fā)生交換；其次，要考慮機(jī)體系統(tǒng)內(nèi)部 或是系統(tǒng)之間進(jìn)行無知能量和信息交換對在反饋中得到的與信息不符， 與環(huán)境不符的提示，要及時加以控制，予以調(diào)整。在案例 10-1 中，要考 慮患者內(nèi)外環(huán)境改變時，尿潴留的變化情況，注意觀察患者尿液的的量 與質(zhì)，特別是有機(jī)體酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂時的患者，如應(yīng)用的藥物改 變了患者體液的酸堿度，也將影響導(dǎo)尿管