陜西煤礦“建立”工程備案表統(tǒng)一格式

1、cheng備案編號煤炭工業(yè)建設工程竣工驗工程名稱：主井驅動機房建設單位：榆陽區(qū)白鷺煤礦備案 機關：煤炭工業(yè)陜西建設工程質量監(jiān)督中心站直屬監(jiān)督站備案日期：年 月 日煤炭工業(yè)陜西建設工程質量監(jiān)督中心站直屬監(jiān)督站工程竣工驗收備案表工程名稱主井驅動機房工程地址榆陽區(qū)白鷺煤礦工程規(guī)模工程類別民建結構類型獨立基礎可行性研究報告 或規(guī)劃許可證號開工報告或施 工許可證號監(jiān)督注冊號單 位 名 稱資質等級項目負責人聯(lián)系電話建設單位：榆陽區(qū)白鷺煤礦王樹斌勘察單位：設計單位：韓城礦務局設計院乙級覃可夫施工單位：榆林市龍盟水利水電工程有限公司二級折鳳山監(jiān)理單位：遼寧誠信建設監(jiān)理有限責任公司甲級質量監(jiān)督機構：煤炭工業(yè)陜西

2、建設工程質量監(jiān)督中心站里:屬監(jiān)督站備案理由：本工程已按建設工程質量管理條例第十六條規(guī)定通過了竣工驗收，條件具備，驗收合 格，備案資料齊全?，F(xiàn)報送備案。建設單位負責人：（公章）報送時間：年月日竣 工 驗 收 意 見勘察單位意見符合勘察要求單位（項目）負責人：4（公章）尹月日設計單位意見符合規(guī)范和設計要求單位（項目）負責人：年（公章）月日施工單位意見現(xiàn)已按合同內容完成，符合規(guī)范和設計要求，具備 備案條件。單位（項目）負責人：年月日（公章）監(jiān)理單位意見現(xiàn)場驗收合格，工程竣工資料基本齊全，同單位（項目）負責人：4（公章）意備案。尹月日建設單位意見同意驗收備案單位（項目）負責人：4（公章）尹月日chen

3、g工 驗 收 備 案 文 件 清 單內容份數(shù)驗證情況備注1.工程竣工驗收報告1齊全2.工程開工報告或施工許可證1齊全3.可行性研究報告或規(guī)劃許可及其設計（計劃） 批復文件-4.設計文件審查結論（包括安全專篇審查）1齊全5.煤炭建設工程質量技術資料、監(jiān)理資料1齊全6.單位工程質量驗收文件1齊全7.單位工程驗收記錄1齊全8.煤炭安全監(jiān)察部門的驗收結論-9.消防、環(huán)保部門審核認可文件-10.礦井、露天礦、選煤廠各生產系統(tǒng)調試結果 報告-11.其它義件-本工程的竣工驗收備案義件于年月日收迄，經驗證文件齊全。經辦人日期備案機關負責人注：1 .本表用鋼筆、墨筆填寫；2 .本表竣工驗收文件清單如為復印件應加

4、蓋報送單位公章，并注明原件存放處；3 .本表一式三份。質監(jiān)站、建設單位、施工單位各一份；4 .本表工程規(guī)模欄，礦井、洗煤廠、電廠、水泥廠等工程為生產能力；建筑工程為 平方米或立方米，其它工程為萬元。備案機關意見：本工程為榆陽區(qū)白鷺煤礦建設項目， 由榆林市龍盟水利水電工程有限公司 承建施工。工程 內容為基礎，建筑面積505.6 m2,建筑總高* 抗震設防烈度為*度，抗震設防類別為*類, 設計正常使用年限 50年。該工程自*年*月*日開工，*年*月*日完工，*年*月*日建設單位組織設計、 勘察、 監(jiān)理、施工單位聯(lián)合驗收。礦區(qū)質監(jiān)站對參與項目工程建設各方責任主體單位的資質和有關人員的資格進行了審查， 均符合建設規(guī)模對資質的要求；同時，對工程建設各方責任主體單位和有關機構的質量行為進 行了監(jiān)督檢查，沒有嚴重的不良行為發(fā)生。礦區(qū)質監(jiān)站按照煤炭總站 煤炭工業(yè)建設工程竣工驗收備案管理辦法及省中心站陜西煤炭建設單位工程備案文件組卷目錄等有關文件的規(guī)定，結合各責任主體單位出具的單位工程質量報告，認為：竣工驗收組織和程序符合備案制驗收的有關規(guī)定；工程質量符合設計要求 和驗評標準的規(guī)定，沒有大的影響結構安全和使用功能的缺陷；工程竣工資料比較具體、客觀 地反映了工程實際；工程備案