感染性腹瀉——吳霄迪課件

1、感染性腹瀉吳霄迪感染性腹瀉感染性腹瀉感染性腹瀉吳霄迪 腹瀉的定義是急性發(fā)病，每日大便3次以上，并有糞便稀軟，24小時糞便重量超過200g；或每天糞便雖少于200g，但便次多于3次，并伴有肛門周圍不適、里急后重或大便失禁者。 感染性腹瀉吳霄迪 感染性腹瀉（infectious diarrhea）是由病原微生物及其產(chǎn)物或寄生蟲所引起的以腹瀉為主的一組急性腸道傳染病。 上世紀70年代中期提出感染性腹瀉這一診斷名稱，雖然也可稱為感染性腹瀉?。╥nfectious diarrhea disease），但實際上，這是一個綜合征。許多病原已經(jīng)明確的疾患如霍亂、細菌性痢疾、肉毒中毒等也屬于這一綜合征范疇之內(nèi)，

2、但已有特定的名稱，不必再用感染性腹瀉這一診斷。 感染性腹瀉的病原至少有50余種，但在臨床表現(xiàn)方面可歸納為痢疾樣綜合征和霍亂樣綜合征。 感染性腹瀉吳霄迪 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，全世界每天約有數(shù)千萬人發(fā)病，每年腹瀉病例高達30億50億例次，有500萬1000萬病例因嚴重腹瀉而死亡，平均每天死亡2.5萬人，兒童所占比例特別突出，有免疫抑制和慢性疾病者亦為腹瀉的高危人群，另一高危人群是外出旅游者。發(fā)達國家成人每年發(fā)生腹瀉至少12次，發(fā)展中國家的發(fā)生率更高。在我國感染性腹瀉的發(fā)病率居所有傳染病之首位，全國每年約有8.36億人次發(fā)生腹瀉。腹瀉病情有輕重急慢之分，輕者不治自愈，重者危及生命。本病對兒

3、童危害最大，據(jù)報道因腹瀉而病死者是1歲以下兒童死亡原因的第5位，14歲組兒童死亡原因的第二位。上世紀50年代以前，臨床上常將嬰幼兒腹瀉診斷為消化不良。到了60年代才出現(xiàn)嬰兒腹瀉的診斷名稱，并開始對大腸桿菌（Escherichia coli）所致的腸炎及嬰幼兒秋季腹瀉（病毒性腹瀉）進行較深入研究。 感染性腹瀉吳霄迪 進入20世紀，人類對病毒性腹瀉有了更多的了解，發(fā)現(xiàn)了多種病毒，首先是致兒童腹瀉輪狀病毒的發(fā)現(xiàn)，至80年代我國首先發(fā)現(xiàn)了成人輪狀病毒，這類病毒在發(fā)達國家居腹瀉病原的首位。其次HIV引起的愛滋?。ˋIDS），常以機會感染腹瀉形式出現(xiàn)，使原不致病或很少致病的細菌、寄生蟲及病毒成為腹瀉病原。

4、在90年代相繼發(fā)現(xiàn)了霍亂新病原非O1群的O139型。大腸埃希菌屬的出血性大腸桿菌O157：H7在全球引起幾次局部流行，可迅速出現(xiàn)溶血性尿毒綜合征等而死亡，引起了世界的震驚。腹瀉抗菌治療藥即60年代至70年代的四環(huán)素、磺胺在我國對腸道常見菌的耐藥率約為80%，上世紀80年代開始使用氟奎諾酮類，近年志賀菌明顯產(chǎn)生了耐藥趨勢。 感染性腹瀉吳霄迪 腸道傳染病的變遷腸道傳染病的變遷 上個世紀50年代，我國由于對衛(wèi)生工作的重視和管理力度的加強，飲水、食品工業(yè)的進步，使霍亂的大流行得到了有力的控制，因此腹瀉發(fā)病率亦相繼減少。進入60年代，感染性腹瀉的臨床研究解決了兩個大問題，其一是北京以祝壽河與上海以錢潮為

5、首的臨床醫(yī)學(xué)家認識了中毒型細菌性痢疾的發(fā)病機制微循環(huán)障礙，即志賀菌毒素作用引起末梢動脈痙攣、缺氧、代謝障礙而導(dǎo)致休克及多器官功能衰竭，特別是驚厥而迅速死亡。兒童中毒型細菌性痢疾病死率高達40%。針對發(fā)病機制使用山莨菪堿等血管解痙藥，輔以補液，糾正酸中毒等措施，使病死率降到1%以下；其次是60年代國外臨床學(xué)家通過家兔小腸連體外置的霍亂毒素試驗，發(fā)現(xiàn)了霍亂引起迅速嚴重瀉吐的發(fā)病機制是其外毒素（CT）激活環(huán)磷腺苷酶（AC），從而使腸細胞大量分泌體液，同時CT又抑制腸絨毛細胞吸收，使病人可短至幾小時內(nèi)死于休克。補充丟失的大量平衡鹽液，糾正或防止休克發(fā)生，療效顯著，從此使全球霍亂大流行對人類浩劫的歷史得

6、以改觀。同時使用抗菌藥物控制細菌繁殖，阻斷CT來源。上述兩個發(fā)病機制的發(fā)現(xiàn)是人們與感染性腹瀉作斗爭的兩座豐碑。因為上世紀60年代以前霍亂與中毒型細菌性痢疾病死率一直處于高水平，進入70年代霍亂與菌痢病死率在我國降 低 約 2 0 倍 ， 但 發(fā) 病 率 控 制 仍 不 理 想 ， 常 有 反 復(fù) 。感染性腹瀉吳霄迪腹瀉分類概況腹瀉分類概況炎癥所致的腹瀉炎癥所致的腹瀉癌腫所致的腹瀉癌腫所致的腹瀉消化、吸收功能障礙所致腹瀉消化、吸收功能障礙所致腹瀉藥物所致腹瀉藥物所致腹瀉器官功能失調(diào)所致腹瀉器官功能失調(diào)所致腹瀉感染性腹瀉吳霄迪感染性腹瀉感染性腹瀉 感染性腹瀉包括：病毒性胃腸炎、細菌性痢疾、非傷寒沙

7、門菌感染、大腸桿菌性胃腸炎、O157：H7大腸桿菌感染、彎曲菌性腸炎、細菌性食物中毒、霍亂、O139型霍亂弧菌感染、副溶血弧菌腸炎、其他弧菌性腸炎、親水氣單胞菌胃腸炎、類志賀毗鄰單胞菌腸炎、緩慢愛德華菌胃腸炎、耶爾森菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎、寄生蟲性腹瀉等。 返回感染性腹瀉吳霄迪感染性腹瀉病診斷標準感染性腹瀉病診斷標準 除外霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒大便每日3次，糞便的性狀異常者。 異常：稀便、水便，也可為粘液、膿血 及血便，可有惡心、嘔吐、腹痛或食欲不振，也可有發(fā)熱 便常規(guī)檢查：可有多量紅白細胞 亦可有少量或無細胞 病原檢測：上述病以外的細菌； 病毒、寄生蟲臨床診斷病原診斷感染性腹瀉吳霄

8、迪感染性腹瀉病感染性腹瀉病 腹瀉？(不要寫此診斷) 腸炎(急、慢性) 胃腸炎 急性胃腸炎 細菌性食物中毒 結(jié)腸炎？（不屬于）感染性腹瀉吳霄迪 抗菌藥物的應(yīng)用為感染性腹瀉治療重要手段之一，應(yīng)根據(jù)腹瀉病程、發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)、流行情況、大便性狀、大便實驗室檢查等，初步估計最可能病原、選用適當?shù)乃幬铩?感染性腹瀉吳霄迪 急性水樣便腹瀉，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌所致，如產(chǎn)毒性大腸桿菌、金葡菌；黏液膿血便多為侵襲性細菌感染，如細菌性痢疾、阿米巴痢疾；小兒尤其是2歲以下嬰幼兒，發(fā)生秋冬季節(jié)的水瀉以輪狀病毒腸炎可能性為大；發(fā)生于56月份成人水樣腹瀉要考慮成人輪狀病毒性腸炎，發(fā)生于夏秋季水樣腹瀉以產(chǎn)毒性細菌

9、感染可能性較大，如產(chǎn)毒性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌、蠟樣芽孢桿菌等；如大便呈米泔樣、腹瀉量大伴嘔吐、迅速出現(xiàn)嚴重脫水，要考慮霍亂可能，尤以在流行季節(jié)。衛(wèi)生狀況欠佳地區(qū)病人，寄生蟲為常見腹瀉原因，如阿米巴痢疾、梨形鞭毛蟲腸炎等。老年體弱，術(shù)后病人及有應(yīng)用抗菌藥物者腹瀉，抗菌素相關(guān)性腹瀉或假膜性腸炎應(yīng)予考慮。感染性腹瀉吳霄迪l一般處理l對癥處理l病原治療感染性腹瀉吳霄迪 應(yīng)適當休息，吐瀉癥狀嚴重的患者應(yīng)暫時禁食，待癥狀好轉(zhuǎn)后，可給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 感染性腹瀉吳霄迪l腹痛、嘔吐癥狀嚴重者，可用山莨菪堿（654-2）10mg肌肉注射或口服顛茄片8mg，每日3次。 l有發(fā)熱及全身中毒癥

10、狀者或有頻繁嘔吐及腹瀉不能進食者，可靜脈滴注生理鹽水、5%10%葡萄糖液和林格液10002000ml。 l有脫水癥狀不能口服補液者，應(yīng)靜脈補液。補液視脫水程度可達30006000ml。有酸中毒者酌用5%碳酸氫鈉。病人有尿后注意補鉀。感染性腹瀉吳霄迪l癥狀輕者、病毒性胃腸炎一般不用抗菌藥物。l但有高熱、中毒癥狀及吐瀉嚴重者，可根據(jù)可能的病原菌選用抗菌藥物。 感染性腹瀉吳霄迪首選 諾氟沙星諾氟沙星（氟哌酸，（氟哌酸，200200mgmg，每日每日3 3次）或次）或 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星（200200400 400 mgmg，每日每日3 3次）等口服。次）等口服。次選 復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑（SM

11、ZCoSMZCo，每次每次2 2片，日片，日2 2次）次）上述藥物療效不佳或不能口服者可用 阿米卡星阿米卡星（丁胺卡那霉素，（丁胺卡那霉素，0.4/0.4/d d）或或 慶大霉素慶大霉素（1616萬萬2424萬萬u/du/d）加入液體中靜滴或每日分加入液體中靜滴或每日分兩次肌肉注射。兩次肌肉注射。 左氧氟沙星左氧氟沙星（0.4/0.4/d d）分分2 2次加入液體中靜滴。次加入液體中靜滴。 注意：注意： 兒童和孕婦忌用氟喹諾酮類；有嚴重肝病、腎病、磺胺過敏及白細胞減少者忌用復(fù)方磺胺甲噁唑；氨基糖甙類耳、腎毒性。 感染性腹瀉吳霄迪首選氟喹諾酮類 諾氟沙星諾氟沙星（每日600800mg）分23次口

12、服或 氧氟沙星氧氟沙星（每日600mg）分2次口服。其他選擇藥物 小檗堿小檗堿（黃連素，每日1g）分2次口服。 復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明，每日4片）分2次口服。上述藥物療效不佳或不能口服者可用 慶大霉素慶大霉素（16萬24萬u/d）加入液體中靜滴或每日分兩次肌肉注射。 哌拉西林哌拉西林（812g/d）分4次加入液體中靜滴。 左氧氟沙星左氧氟沙星（0.4/d）分2次加入液體中靜滴。 磷霉素磷霉素（ 46g/d）分2 3次加入液體中靜滴。 三代頭孢類三代頭孢類（頭孢噻肟，4g/d）或（頭孢曲松，24g/d）分2次加入 液體中靜滴。 感染性腹瀉吳霄迪 注意：注意： l氨基糖甙類耳、腎

13、毒性。 l兒童和孕婦禁用氟喹諾酮類。l有嚴重肝病、腎病、磺胺過敏及白細胞減少者忌用復(fù)方磺胺甲噁唑；l 細菌性痢疾重型或中毒型病例可選用三代頭孢菌素。l病原治療原則上療程不宜短于一周，以減少恢復(fù)期帶菌。 感染性腹瀉吳霄迪 2004年 4月 3日 ,160位來自全國各地的兒科、成人消化和感染專業(yè)的專家學(xué)者們聚集上海 ,參加由博福 -益普生 (天津)制藥有限公司發(fā)起的中國腹瀉病高峰會 ,旨在探討與腹瀉相關(guān)的學(xué)術(shù)問題 ,使其引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的盡一步關(guān)注 ,加強對腹瀉的合力研究 ,推動中國腹瀉病診斷與治療的進一步發(fā)展。 感染性腹瀉吳霄迪感染性腹瀉吳霄迪 據(jù)調(diào)查 ,全球 5歲以下兒童每年發(fā)生腹瀉 13億

14、例次 ,因腹瀉死亡 320萬例 ,腹瀉與營養(yǎng)不良構(gòu)成惡性循環(huán)。腹瀉可分為急性水樣瀉 ( 80% )、痢疾樣瀉 (血樣瀉 ,10% )和持續(xù)腹瀉 ( 10% ) 3類 ,發(fā)展中國家發(fā)生腹瀉的主要病原體為輪狀病毒、腸毒性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌等。 感染性腹瀉吳霄迪 雙八面體蒙脫石 (思密達 )是一種治療腹瀉的常用藥物。一項臨床雙盲對照研究發(fā)現(xiàn) ,思密達能明顯縮短腹瀉癥狀持續(xù)的時間、減少病程中不同時間段的排便頻度和排便總次數(shù)。思密達治療腹瀉已被證實有效、安全、耐受性高且無副作用。 感染性腹瀉吳霄迪 感染性腹瀉常見的致病微生物有輪狀病毒、志賀菌、空腸彎曲菌、致瀉性大腸桿菌、副溶血性弧菌等 ,需

15、要應(yīng)用抗菌藥物治療的大約占整個腹瀉的 30%左右 ,包括菌痢、霍亂、嬰幼兒沙門菌腸炎 ,各種重癥腹瀉、免疫功能低下人群的腹瀉 ,其余大部分感染性腹瀉不需要抗菌治療。我國目前臨床上存在嚴重濫用抗菌藥物的現(xiàn)象 ,耐藥菌株不斷增多 ,治療比較困難。判斷是否需抗菌治療病原學(xué)診斷十分重要 ,但實驗室診斷時間長且陽性率不高 ,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床特點在短時間內(nèi)做出初步判斷 ,主要判斷標準為血便、里急后重、大便鏡檢白細胞滿視野和大便值大于 7。感染性腹瀉吳霄迪l黃連素(小檗堿 ): 中藥黃連的有效成份,療效穩(wěn)定,服藥簡便。l氟喹酮類藥物: 應(yīng)列為抗腹瀉抗菌藥物的第一位和一線用藥,常用品種為諾氟沙星與環(huán)丙沙星,

16、其中環(huán)丙沙星更適用于治療沙門菌感染及重癥腹瀉。但該類藥物易產(chǎn)生耐藥,聯(lián)合應(yīng)用小檗堿或甲氧芐啶可提高療效。l第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類抗生素: 臨床療效好,副作用少,但價格貴,又需注射給藥,故不作為臨床一線用藥。l氨基糖甙類及多肽類抗生素: 慶大霉素已很少應(yīng)用 ,妥布霉素、奈替米星及阿卡米星對沙門菌療效較好,妥布霉素及多粘菌素口服仍用于菌痢及大腸桿菌腸炎。 l磷霉素: 對常見腹瀉病原菌藥敏感率均在93%以上,口服磷霉素治療菌痢等腹瀉,治療率90%以上。 l其它: 空彎菌腸炎首選紅霉素,隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片。 感染性腹瀉吳霄迪 對于不需要用抗菌藥治療的腹瀉 ,如果濫用抗菌藥物 ,可能導(dǎo)致腸道菌

17、群失調(diào)或繼發(fā)霉菌性腸炎、偽膜性腸炎 ,嚴重者出現(xiàn)血漿凝固酶陽性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌腸炎 ,死亡率很高。其正確的治療方法是使用腸黏膜保護劑、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑及中藥。除藥物治療外 ,還必須調(diào)整飲食 ,積極補充水分。 感染性腹瀉吳霄迪急性非典型菌痢急性非典型菌痢癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。 返回返回 感染性腹瀉吳霄迪急性普通型急性普通型( (典型典型) )菌痢菌痢 急性起病、腹瀉急性起病、腹瀉( (除外其他原因除外其他原因的腹瀉的腹瀉) )、腹痛、里急后重、可伴、腹痛、里急后重、可伴發(fā)熱、膿血便或粘液便、左下腹發(fā)熱、膿血便或粘液便、左下腹部壓痛。部壓痛。 返回返回感染性腹瀉

18、吳霄迪急性中毒型菌痢急性中毒型菌痢 發(fā)病急、高熱、呈嚴重毒血癥發(fā)病急、高熱、呈嚴重毒血癥癥狀。癥狀。 分分休克型休克型( (周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭型型) )、腦型腦型( (呼吸衰竭型呼吸衰竭型) )、混合混合型型 返回返回感染性腹瀉吳霄迪慢性菌痢慢性菌痢 急性菌痢者病程超過急性菌痢者病程超過2 2個個月以上為慢性菌痢。月以上為慢性菌痢。 返回返回感染性腹瀉吳霄迪炎癥所致的腹瀉炎癥所致的腹瀉 感染性疾患 病毒、細菌、真菌或寄生蟲等 腸道感染。 非感染性炎癥 如炎癥性腸病、克隆病、潰瘍性 結(jié)腸炎、放射性腸炎、憩室炎等。返回感染性腹瀉吳霄迪癌腫所致的腹瀉癌腫所致的腹瀉 小腸淋巴瘤、結(jié)腸腺癌、直腸癌

19、及分泌促胃腸激素細胞所形成的腫瘤等常引起腹瀉。 返回感染性腹瀉吳霄迪消化、吸收功能障礙所致腹瀉消化、吸收功能障礙所致腹瀉 吸收不良綜合征 熱帶口炎性腹瀉、非熱帶口炎性腹瀉、 韋帕?。╓hipple disease）、小腸黏膜彌漫性炎癥、淋巴管阻塞、小腸部分切除或短路手術(shù)等。 胰腺外分泌功能障礙 如胰腺炎、胰結(jié)石、胰腺癌等。 雙糖類不耐受癥 先天性乳糖不耐受癥、繼發(fā)性乳糖不耐受癥等。 腸道菌群失調(diào)或菌群過度孳生。 返回感染性腹瀉吳霄迪藥物所致腹瀉藥物所致腹瀉 抗菌素相關(guān)性腹瀉 主要因使用抗生素不當導(dǎo)致菌群失調(diào)或二重感染而致腹瀉。 降壓藥如利血平、美加明、呱乙啶等可引起腸道運動功能異常而致腹瀉。

20、驅(qū)蟲藥可直接刺激腸道運動而致腹瀉。 擬副交感神經(jīng)藥如麥角胺堿、新斯的明、乙酰膽堿、毒扁豆堿、毛果蕓香堿等也常引起腹瀉。 滲透性瀉藥也常引起腹瀉。 返回感染性腹瀉吳霄迪器官功能失調(diào)所致腹瀉器官功能失調(diào)所致腹瀉 腸道激惹綜合征 可引起腹瀉。 甲狀腺功能亢進、腎上腺皮質(zhì)功能減退等可引起腹瀉。 迷走神經(jīng)切除后、胃大部分切除后可引起腹瀉。 全身性疾患如尿毒癥、營養(yǎng)不良等可引起腹瀉。 返回感染性腹瀉吳霄迪 細菌性食物中毒細菌性食物中毒 細菌性食物中毒分為胃腸型食物中毒和神經(jīng)型食物中毒。胃腸型食物中毒，主要由沙門菌、副溶血性弧菌、變形桿菌、大腸桿菌、空腸彎曲菌、蠟樣芽孢桿菌、葡萄球菌所引起。系由于食入被污染

21、的食物，常集體爆發(fā)起病，潛伏期短，發(fā)病與食品之間有明顯的關(guān)系，當停止食用引起食物中毒的食品，則發(fā)病迅速終止。 胃腸型食物中毒的臨床表現(xiàn)是：均以急性胃腸炎為主要特征，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。某些細菌可引起發(fā)熱，但里急后重少見。返回 感染性腹瀉吳霄迪細菌性痢疾細菌性痢疾 急性非典型菌痢急性非典型菌痢 急性普通型急性普通型( (典型典型) )菌痢菌痢 急性中毒型菌痢急性中毒型菌痢 慢性菌痢慢性菌痢感染性腹瀉吳霄迪病原檢查：志賀菌屬陽性便常規(guī)：WBC15/高倍鏡，可見RBC慢性:腹瀉2個月以上,間斷粘液膿性 便急性:腹瀉，發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血便或粘液便、左下腹有壓痛； 有不潔飲食或接觸菌痢病人史流行病流行病 學(xué)史學(xué)史癥狀體癥狀體征征實驗室實驗室 檢查檢查疑疑似似病病例例臨床診斷病例 確診病例確診病例 返回感染性腹瀉吳霄迪l(一)疑似霍亂診斷標準 1凡有典型臨床癥狀，如劇烈