腎衰竭患者的營養(yǎng)支持

1、腎衰竭患者的營養(yǎng)支持一、急性腎功能衰竭（ARF ）【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】1.ARF 是一個綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)周）迅速減退，使腎小球濾過功能下降至50以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥。2.ARF 均有腎小球功能的損害，甚至腎小管壞死。表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR ）減少，體內(nèi)代謝廢物（尿素、肌酐等）潴留，二氧化碳結(jié)合力下降，可致嚴重代謝性酸中毒。3. 多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負荷過度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。【營養(yǎng)支持原則】1

2、. 營養(yǎng)支持（治療）的目的是防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復。2. 應注意水、電解質(zhì)平衡，避免水分過多或電解質(zhì)紊亂。3. 嚴格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補充。4. 胰島素樣生長因子（1GF-1）和基因重組人生長激素（rhGH ）可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的臨床過程?！緺I養(yǎng)支持的實施要點】1. 首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但對腸道功能障礙者，則應通過腸外途徑提供營養(yǎng)。2. 腸外營養(yǎng)也可作為雖能口服進食或經(jīng)腸道喂養(yǎng)但需補充其他營養(yǎng)物質(zhì)的另一條途徑。通過靜脈可輸入全營養(yǎng)混合液（TNA ），也可只輸入氨基酸和脂肪乳劑以及維生素類，其它物質(zhì)如碳水化合物則可經(jīng)腸道補充。3. 當病人飲食

3、攝入難以保證時，可以在血液透析時從靜脈中輸入氨基酸、葡萄糖或脂質(zhì)，此稱透析中的腸外營養(yǎng)。4. 若腎功能有嚴重損害尚不予透析者，可給低蛋白飲食，8種必需氨基酸的攝入不應超過0.30.5g（kg.d ）。5. 若病人存在較多的殘余腎功能，無明顯分解代謝且能正常進食者，可給予高生物效價蛋白質(zhì)0.550.60g（kg.d ）或蛋白質(zhì) 0.28g（kg.d ）加上必需氨基酸610gd. 若病人不能經(jīng)腸道攝入，則應靜脈補充必需和非必需氨基酸混合液 0.550.60g/（kg.d ）。過多的必需氨基酸的攝入對病者有害，因此主張必需氨基酸與非必需氨基酸輸入的比例為1：16. 支鏈氨基酸一亮氨酸、異亮氨酸和纈氨

4、酸可促進蛋白質(zhì)的合成，支鏈氨基酸的酮酸類似物（-酮戊二酸和鳥氨酸）也能促進合成代謝，改善氮平衡。7. 能量供應為3035kcal （kg.d ）。其中葡萄糖與脂肪乳劑的供熱比為2：1. 輸注脂肪乳劑時應持續(xù)1224h，以減少對網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能的影響。8. 電解質(zhì)，微量元素和維生素可加入腸外營養(yǎng)液中輸注。其中電解質(zhì)的補充應根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整。二、慢性腎衰竭（CRF ）【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】1.CRF 是一種臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性實質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。2. 體內(nèi)水份積蓄，從尿中排泄鈉，鉀、鈣、鎂、磷、微量元素，有機酸和無機酸以及其他化合物的功能受到損害，并

5、發(fā)高鉀血癥。3. 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，含氮物質(zhì)積蓄于血中，形成氮質(zhì)血癥，病情的進一步發(fā)展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內(nèi)酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。4. 腸道對鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。5. 發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易導致冠狀動脈和腦血管動脈的硬化。6.CRF 常存在著不同程度的蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營養(yǎng)不良。7.CRF 多合并分解代謝亢進，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙?！緺I養(yǎng)支持原則】1.CRF 時可發(fā)生營養(yǎng)和代謝的改變，在糾正營養(yǎng)不良的同時，飲食還可延緩腎功能衰竭的進展。2. 維持良好的營養(yǎng)狀況。3. 阻止或延緩腎功能惡化。4.

6、 防止或減輕尿毒癥和CRF 的代謝異常?！緺I養(yǎng)支持的實施要點】1、向病人宣教飲食治療對CRF 病情的重要性，改變以往的一些傳統(tǒng)飲食習慣，攝入一些特殊的、雖不可口但對改善營養(yǎng)和腎功能有益的食物。每餐食物的制定和烹調(diào)要做到個體化，盡量符合病人的口味。2、了解蛋白質(zhì)、氨基酸和酮酸在CRF 中的作用，建議CRF 病人在應用低蛋白質(zhì)、低磷飲食的同時，合并使用必需氨基酸。3、CRF 病人按下列標準攝入各種營養(yǎng)物質(zhì)：（1）蛋白質(zhì)：非透析的CRF 病人的蛋白質(zhì)攝入量為0.6g （kg.d ），維持性血液透析（MHD ）病人為1.01.2g（kg.d ）， 持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD ）病人由于蛋白質(zhì)和氨基

7、酸的丟失量大，因此攝入的蛋白質(zhì)量應為1.21.5g（kg.d ），其中至少50為高生物效 價蛋白質(zhì)。（2）能量：非透析的CRF 病人，能量攝入應為30kcal （kg ，d ），MHD 病人應為38kcal （kg.d ）；CAPD 病人應為35kcal （kg.d ）。（3）脂類：非透析的CRF 病人、MHD 和CAPD 病人每日攝入的脂肪能量不超過總能量的30。若血中甘油三酯水平很高，可給予50100mgd 的L-肉堿，經(jīng)靜脈注射。（4）碳水化合物：提供每日總能量的70，且為多樣的碳水化合物，以減少甘油三酯的合成。（5）鈉：未透析的CRF 病人，每日鈉的攝入量為18002500mg，MHD 和CAPD 病人，每天鈉的攝入量也相同。鉀：CRF 時引