胰腺癌的外科治療現(xiàn)狀

1、胰腺癌的外科治療現(xiàn)狀         【關(guān)鍵詞】  胰腺腫瘤；外科手術(shù)；治療   胰腺癌預(yù)后極差，對(duì)放、化療均不敏感，目前惟一有可能治愈的方法仍是根治性切除，但切除率很低，胰頭癌切除率僅10%15%，而胰體尾癌的切除率更低。   胰腺癌的發(fā)病率卻不斷上升，國(guó)外資料近30年來(lái)已上升7倍，國(guó)內(nèi)已成為腫瘤死因位次的78位，歐洲已為消化道腫瘤死因的第3位?，F(xiàn)公認(rèn)為癌中之王，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘1。   為改善PD的治療效果，外科界一直從擴(kuò)大適應(yīng)證和擴(kuò)

2、大切除范圍（例如Fortner手術(shù)）兩方面努力，使PD廣泛開(kāi)展起來(lái)。   擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證后PD的切除率明顯升高，死亡率直線(xiàn)下降，甚至有不少死亡率接近0（定義為2%）的文獻(xiàn)報(bào)告。   切除率升高的原因除擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證與不強(qiáng)求活檢證據(jù)外，各種高新診斷設(shè)備的問(wèn)世也是一個(gè)重要原因，利用螺旋CT，MRI，EUS，SVA，PET甚至術(shù)前腹腔鏡檢已使不必要的剖腹探查率由48%降至9%。   病死率下降的原因除圍手術(shù)期處理水平提高外，做得多可能是更重要的原因，統(tǒng)計(jì)16篇超過(guò)100例的病組病死率都很低。馬里蘭州的Hopkins醫(yī)院271例PD的病死率僅

3、2.2%；而同州其他醫(yī)院綜合資料230例病死率仍高達(dá)13.5%。另外，小醫(yī)院個(gè)人所作的PD病死率也低，說(shuō)明成立胰腺外科專(zhuān)業(yè)組十分必要。   Fortner區(qū)域性胰腺切除術(shù)開(kāi)始為同時(shí)切除受累的PV/SMV，后來(lái)發(fā)展為0， 3型，型中又分a，b，c 3個(gè)亞型，包括SMA，HA，CA等切除重建，試圖提高切除率與提高療效，但實(shí)際開(kāi)展后病死率與并發(fā)癥率明顯提高，療效并未提高。Stephens等將88例分成未切PV與聯(lián)合切除PV兩組，結(jié)果并發(fā)癥率由28%上升至42%，病死率由4%上升至25%，而兩組的長(zhǎng)期生存率卻無(wú)區(qū)別。   1998年Beger等在意大利召開(kāi)一次由

4、29位歐洲胰腺外科和胰腺病理知名專(zhuān)家參加的規(guī)范胰腺癌手術(shù)的會(huì)議，按日本胰腺病協(xié)會(huì)（JPS）的淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)（1993年第4版）將胰頭癌手術(shù)分為標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（SPD）、根治性胰十二指腸切除術(shù)（RPD）與擴(kuò)大根治性胰十二指腸切除術(shù)（ERPD）3種術(shù)式。希望能統(tǒng)一混亂的手術(shù)名稱(chēng)，為各地前瞻性研究判定療效時(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)。   SPD為Whipple手術(shù)基礎(chǔ)上加作12b，12b2，12c，13a，13b，14a，14b，17a，17b淋巴結(jié)清掃。   RPD為SPD基礎(chǔ)上再清掃全部8組，9組、全部12組，14組以及16a1，16b1淋巴結(jié)，還要加HA，CA，S

5、MA骨骼化，并包含CA與SMA之間的Gerota筋膜。   ERPD則在RPD基礎(chǔ)上加作主動(dòng)脈裂孔至髂總動(dòng)脈分叉，右起十二指腸外緣3 cm至左腎動(dòng)脈中點(diǎn)這一范圍神經(jīng)、淋巴結(jié)締組織的徹底清掃，包括16組所有的淋巴結(jié)。   3種胰頭癌的淋巴結(jié)清掃范圍見(jiàn)圖1。   對(duì)胰體尾癌則分為標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)胰切除(SLP)與根治性左側(cè)胰切除(RLP)兩種，前者的整塊切除包含腹腔干淋巴結(jié)（9）、脾門(mén)淋巴結(jié)（10）、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)（11）及胰體尾下緣的淋巴結(jié)（18）；后者還要加上肝總動(dòng)脈前上區(qū)的淋巴結(jié)（8a）、主動(dòng)脈與胰十二指腸下動(dòng)脈間的SMA骨骼化（所有14）及

6、腹腔干與腸系膜下動(dòng)脈間這一區(qū)域主動(dòng)脈和下腔靜脈前側(cè)包括Gerota筋膜的淋巴結(jié)（16a2，16b1）清掃。見(jiàn)圖2。   與會(huì)專(zhuān)家當(dāng)時(shí)一致認(rèn)為凡未進(jìn)行肝總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈周?chē)趋阑鍜哒呔荒芊Q(chēng)為根治性切除。   此次會(huì)議后，并非全世界都按此執(zhí)行，而且各國(guó)對(duì)“擴(kuò)大”的概念、標(biāo)準(zhǔn)和范圍不一，例如美國(guó)對(duì)腹腔干淋巴結(jié)僅行活檢。按會(huì)議要求執(zhí)行者效果仍不甚理想，且有些措施根本就難以施行，例如腸系膜上動(dòng)脈骨骼化后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，嚴(yán)重者每日腹瀉幾十次，甚至有因脫水死亡者。目前采用的調(diào)和辦法是胰頭癌作右側(cè)；胰體尾癌作左側(cè)，難以做到R0切除。2004年Nim

7、ura在世界胰腺病會(huì)議報(bào)告其前瞻性研究結(jié)果，認(rèn)為可切除性胰腺癌做腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)清掃對(duì)改善預(yù)后并無(wú)效果。多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為清掃16組淋巴結(jié)并無(wú)意義，若主動(dòng)脈裂孔至髂總動(dòng)脈分義這一區(qū)域已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，往往已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使ERPD也無(wú)意義，當(dāng)然也無(wú)聯(lián)合血管切除的必要。   至于聯(lián)合PV/SMV切除實(shí)屬兩難問(wèn)題。Takahashi等10報(bào)告術(shù)中判斷血管受累切除后至少50%為炎性粘連，屬于誤切。反之，若將腫瘤與血管勉強(qiáng)分離者其接觸面細(xì)胞學(xué)檢查卻有30%找到癌細(xì)胞11。   胰腺癌外科治療經(jīng)歷了30年的艱苦努力與探索，似乎又回到30年前的起點(diǎn)。直至今日是否聯(lián)合切

8、除PV/SMV與不斷擴(kuò)大手術(shù)范圍仍在爭(zhēng)論。總的趨勢(shì)日本最熱衷擴(kuò)大，美國(guó)比較冷靜（已放棄擴(kuò)大），國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院也在追求提高切除率的“手術(shù)熱”，但迄今未見(jiàn)到能提高長(zhǎng)期生存率的報(bào)告。雖然擴(kuò)大手術(shù)理論上能達(dá)到R0的目的，但要切除所有有可能受侵的淋巴、神經(jīng)及軟組織絕非易事，因此實(shí)際上R0尚不到10%，遠(yuǎn)期生存率并未提高，切除者中位生存期達(dá)1018月，未切除者僅68月，總體5年生存率仍5%12。歐洲的5年生存率僅0.4%。            胰腺癌的預(yù)后如此惡劣，除胰腺部位深、無(wú)包膜、起病隱匿、早期無(wú)癥狀

9、、85%患者就診時(shí)已屬中晚期等原因外，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)更與胰腺癌奇特的生物學(xué)行為有關(guān)。例如：早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2 cm的胰腺癌39%已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰腺癌切除的標(biāo)本淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)75%88%，而且淋巴結(jié)（-）者其淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞浸潤(rùn)率也有64%13。胰腺癌具沿神經(jīng)束膜擴(kuò)散更早于淋巴結(jié)，癌細(xì)胞先在胰內(nèi)神經(jīng)蔓延，進(jìn)而沿神經(jīng)束膜擴(kuò)散至胰外神經(jīng)叢，因此早期即有胰外侵犯。研究表明90%的胰腺癌伴胰內(nèi)神經(jīng)受侵，69%已有胰外神經(jīng)受侵，因此腹膜后的軟組織中最易殘留胰腺癌細(xì)胞，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因14。   面對(duì)胰腺癌如此奇特的生物學(xué)行為，筆者認(rèn)為手術(shù)無(wú)論如何擴(kuò)大都難以獲得可靠的根治性切除，必

10、須探索其他方法給予綜合治療。   雖然各種生物治療研究廣泛開(kāi)展，特別是針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）和血管生成因子（VEGF）等方面已有不少靶向藥物問(wèn)世，且前景看好。但就目前而論，華山醫(yī)院15-16的圍手術(shù)期介入化療具有可操作性，其效果明顯優(yōu)于全身靜脈化療已獲證實(shí)。   我院目前只作SPD并輔以介入化療；若術(shù)前影像學(xué)判斷已不能手術(shù)又無(wú)黃疸者則給予高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療再配合介入化療。如有黃疸則先做膽管支撐（stent），再輔以上述化療。此項(xiàng)研究正在中、日、韓、香港等地進(jìn)行與隨訪(fǎng)，國(guó)內(nèi)僅發(fā)表初步結(jié)果17。但有一個(gè)非常奇特的現(xiàn)象值得一提，即無(wú)論腹、

11、背疼痛如何劇烈，HIFU滅活癌塊后其疼痛即完全消失18，其機(jī)制尚待研究。【參考文獻(xiàn)】  1 Wray CJ， Ahmad SA， Matthews JB， et al. Surgery for pancreatic cancer：recent controversies and current practiceJ.Gastroenterology， 2005，128(6):1626-1641.Crile G Jr. The advantage of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatmen

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