胰腺癌的外科治療現(xiàn)狀

1、胰腺癌的外科治療現(xiàn)狀         【關(guān)鍵詞】  胰腺腫瘤；外科手術(shù)；治療   胰腺癌預(yù)后極差，對放、化療均不敏感，目前惟一有可能治愈的方法仍是根治性切除，但切除率很低，胰頭癌切除率僅10%15%，而胰體尾癌的切除率更低。   胰腺癌的發(fā)病率卻不斷上升，國外資料近30年來已上升7倍，國內(nèi)已成為腫瘤死因位次的78位，歐洲已為消化道腫瘤死因的第3位?，F(xiàn)公認(rèn)為癌中之王，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘1。   為改善PD的治療效果，外科界一直從擴(kuò)大適應(yīng)證和擴(kuò)

2、大切除范圍（例如Fortner手術(shù)）兩方面努力，使PD廣泛開展起來。   擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證后PD的切除率明顯升高，死亡率直線下降，甚至有不少死亡率接近0（定義為2%）的文獻(xiàn)報告。   切除率升高的原因除擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證與不強(qiáng)求活檢證據(jù)外，各種高新診斷設(shè)備的問世也是一個重要原因，利用螺旋CT，MRI，EUS，SVA，PET甚至術(shù)前腹腔鏡檢已使不必要的剖腹探查率由48%降至9%。   病死率下降的原因除圍手術(shù)期處理水平提高外，做得多可能是更重要的原因，統(tǒng)計16篇超過100例的病組病死率都很低。馬里蘭州的Hopkins醫(yī)院271例PD的病死率僅

3、2.2%；而同州其他醫(yī)院綜合資料230例病死率仍高達(dá)13.5%。另外，小醫(yī)院個人所作的PD病死率也低，說明成立胰腺外科專業(yè)組十分必要。   Fortner區(qū)域性胰腺切除術(shù)開始為同時切除受累的PV/SMV，后來發(fā)展為0， 3型，型中又分a，b，c 3個亞型，包括SMA，HA，CA等切除重建，試圖提高切除率與提高療效，但實(shí)際開展后病死率與并發(fā)癥率明顯提高，療效并未提高。Stephens等將88例分成未切PV與聯(lián)合切除PV兩組，結(jié)果并發(fā)癥率由28%上升至42%，病死率由4%上升至25%，而兩組的長期生存率卻無區(qū)別。   1998年Beger等在意大利召開一次由

4、29位歐洲胰腺外科和胰腺病理知名專家參加的規(guī)范胰腺癌手術(shù)的會議，按日本胰腺病協(xié)會（JPS）的淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)（1993年第4版）將胰頭癌手術(shù)分為標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（SPD）、根治性胰十二指腸切除術(shù)（RPD）與擴(kuò)大根治性胰十二指腸切除術(shù)（ERPD）3種術(shù)式。希望能統(tǒng)一混亂的手術(shù)名稱，為各地前瞻性研究判定療效時提供標(biāo)準(zhǔn)。   SPD為Whipple手術(shù)基礎(chǔ)上加作12b，12b2，12c，13a，13b，14a，14b，17a，17b淋巴結(jié)清掃。   RPD為SPD基礎(chǔ)上再清掃全部8組，9組、全部12組，14組以及16a1，16b1淋巴結(jié)，還要加HA，CA，S

5、MA骨骼化，并包含CA與SMA之間的Gerota筋膜。   ERPD則在RPD基礎(chǔ)上加作主動脈裂孔至髂總動脈分叉，右起十二指腸外緣3 cm至左腎動脈中點(diǎn)這一范圍神經(jīng)、淋巴結(jié)締組織的徹底清掃，包括16組所有的淋巴結(jié)。   3種胰頭癌的淋巴結(jié)清掃范圍見圖1。   對胰體尾癌則分為標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)胰切除(SLP)與根治性左側(cè)胰切除(RLP)兩種，前者的整塊切除包含腹腔干淋巴結(jié)（9）、脾門淋巴結(jié)（10）、脾動脈淋巴結(jié)（11）及胰體尾下緣的淋巴結(jié)（18）；后者還要加上肝總動脈前上區(qū)的淋巴結(jié)（8a）、主動脈與胰十二指腸下動脈間的SMA骨骼化（所有14）及

6、腹腔干與腸系膜下動脈間這一區(qū)域主動脈和下腔靜脈前側(cè)包括Gerota筋膜的淋巴結(jié)（16a2，16b1）清掃。見圖2。   與會專家當(dāng)時一致認(rèn)為凡未進(jìn)行肝總動脈及腸系膜上動脈周圍骨骼化清掃者均不能稱為根治性切除。   此次會議后，并非全世界都按此執(zhí)行，而且各國對“擴(kuò)大”的概念、標(biāo)準(zhǔn)和范圍不一，例如美國對腹腔干淋巴結(jié)僅行活檢。按會議要求執(zhí)行者效果仍不甚理想，且有些措施根本就難以施行，例如腸系膜上動脈骨骼化后會出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉和營養(yǎng)吸收障礙，嚴(yán)重者每日腹瀉幾十次，甚至有因脫水死亡者。目前采用的調(diào)和辦法是胰頭癌作右側(cè)；胰體尾癌作左側(cè)，難以做到R0切除。2004年Nim

7、ura在世界胰腺病會議報告其前瞻性研究結(jié)果，認(rèn)為可切除性胰腺癌做腹主動脈周圍淋巴結(jié)清掃對改善預(yù)后并無效果。多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為清掃16組淋巴結(jié)并無意義，若主動脈裂孔至髂總動脈分義這一區(qū)域已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，往往已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使ERPD也無意義，當(dāng)然也無聯(lián)合血管切除的必要。   至于聯(lián)合PV/SMV切除實(shí)屬兩難問題。Takahashi等10報告術(shù)中判斷血管受累切除后至少50%為炎性粘連，屬于誤切。反之，若將腫瘤與血管勉強(qiáng)分離者其接觸面細(xì)胞學(xué)檢查卻有30%找到癌細(xì)胞11。   胰腺癌外科治療經(jīng)歷了30年的艱苦努力與探索，似乎又回到30年前的起點(diǎn)。直至今日是否聯(lián)合切

8、除PV/SMV與不斷擴(kuò)大手術(shù)范圍仍在爭論。總的趨勢日本最熱衷擴(kuò)大，美國比較冷靜（已放棄擴(kuò)大），國內(nèi)各大醫(yī)院也在追求提高切除率的“手術(shù)熱”，但迄今未見到能提高長期生存率的報告。雖然擴(kuò)大手術(shù)理論上能達(dá)到R0的目的，但要切除所有有可能受侵的淋巴、神經(jīng)及軟組織絕非易事，因此實(shí)際上R0尚不到10%，遠(yuǎn)期生存率并未提高，切除者中位生存期達(dá)1018月，未切除者僅68月，總體5年生存率仍5%12。歐洲的5年生存率僅0.4%。            胰腺癌的預(yù)后如此惡劣，除胰腺部位深、無包膜、起病隱匿、早期無癥狀

9、、85%患者就診時已屬中晚期等原因外，近年來發(fā)現(xiàn)更與胰腺癌奇特的生物學(xué)行為有關(guān)。例如：早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2 cm的胰腺癌39%已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰腺癌切除的標(biāo)本淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)75%88%，而且淋巴結(jié)（-）者其淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞浸潤率也有64%13。胰腺癌具沿神經(jīng)束膜擴(kuò)散更早于淋巴結(jié)，癌細(xì)胞先在胰內(nèi)神經(jīng)蔓延，進(jìn)而沿神經(jīng)束膜擴(kuò)散至胰外神經(jīng)叢，因此早期即有胰外侵犯。研究表明90%的胰腺癌伴胰內(nèi)神經(jīng)受侵，69%已有胰外神經(jīng)受侵，因此腹膜后的軟組織中最易殘留胰腺癌細(xì)胞，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因14。   面對胰腺癌如此奇特的生物學(xué)行為，筆者認(rèn)為手術(shù)無論如何擴(kuò)大都難以獲得可靠的根治性切除，必

10、須探索其他方法給予綜合治療。   雖然各種生物治療研究廣泛開展，特別是針對表皮生長因子受體（EGFR）和血管生成因子（VEGF）等方面已有不少靶向藥物問世，且前景看好。但就目前而論，華山醫(yī)院15-16的圍手術(shù)期介入化療具有可操作性，其效果明顯優(yōu)于全身靜脈化療已獲證實(shí)。   我院目前只作SPD并輔以介入化療；若術(shù)前影像學(xué)判斷已不能手術(shù)又無黃疸者則給予高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療再配合介入化療。如有黃疸則先做膽管支撐（stent），再輔以上述化療。此項研究正在中、日、韓、香港等地進(jìn)行與隨訪，國內(nèi)僅發(fā)表初步結(jié)果17。但有一個非常奇特的現(xiàn)象值得一提，即無論腹、

11、背疼痛如何劇烈，HIFU滅活癌塊后其疼痛即完全消失18，其機(jī)制尚待研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Wray CJ， Ahmad SA， Matthews JB， et al. Surgery for pancreatic cancer：recent controversies and current practiceJ.Gastroenterology， 2005，128(6):1626-1641.Crile G Jr. The advantage of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatmen

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