各類檢查申請(qǐng)單的發(fā)放

1、各類檢查、治療申請(qǐng)和報(bào)告單書寫標(biāo)準(zhǔn)和要求一、根本要求1、檢查含檢驗(yàn)，下同治療申請(qǐng)單必須填寫患者、性別、年齡歲、月或天、門診科或病室、病床、病歷號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師或蓋章 、年、月、日急診需寫時(shí)分 。如為急診、為危重患者申請(qǐng) 醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明 急或“危字樣或蓋章。危重患者檢查需臨床醫(yī)師陪同。2、報(bào)告單亦應(yīng)參考上述要求填寫清楚。如報(bào)告單與申請(qǐng)單在同一表格，除填寫結(jié)果外，檢查者應(yīng)簽全名 或蓋章，并均應(yīng)寫清檢查或治療編號(hào)。各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單上標(biāo)本聯(lián)單亦應(yīng)填清無誤，并緊貼寫在標(biāo)本容器上。報(bào)告單不得任意涂改，如必須修改應(yīng) 由上級(jí)審核簽字，或重新書寫。3、如患者正在應(yīng)用對(duì)檢查目的有直接影響的治療或藥物，申

2、請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明或另擇時(shí)間。4、嚴(yán)格做好查對(duì)，防止過失。本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對(duì)象當(dāng)時(shí)狀況或當(dāng)次受檢查標(biāo)本的結(jié)果。5、生化、放免及其他特殊檢驗(yàn)工程用數(shù)字報(bào)告者，必須附加參考范圍。所以測定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字 報(bào)告，并用法定計(jì)量單位。6、各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)檢查與治療申請(qǐng)單和報(bào)告單，但必須符合本“根本要求。二、放射性一 X 線檢查1、申請(qǐng)單：1、按“根本要求并加填原 X 線號(hào)碼2、扼要填寫主要病癥、病史包括治療及手術(shù)史 、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。 3、申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。4、需用碘劑的檢查應(yīng)注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。2、報(bào)告單：1、按“根本要求填寫報(bào)告單。2、檢查方法及

3、序號(hào)。3、重點(diǎn)描寫所見異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響。同時(shí)又 要注意發(fā)現(xiàn)隱蔽細(xì)小的異常、解剖變異和病變的區(qū)別及重要的陰性結(jié)果。4、造影檢查：描述造影檢查部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、 密度、邊緣等形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和功能或動(dòng)態(tài)變化。5、復(fù)查照片應(yīng)和以前的照片比照，描述病變變化。6、科學(xué)的提出診斷意見： 1、肯定性診斷意見 2、參考性診斷意見：如有幾種診斷意見的可能，應(yīng)依可 能性大小按順序排列，一般不超過 3 個(gè) 3、建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議。7、報(bào)告單一式兩份復(fù)寫 ，一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。 8、

4、報(bào)告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核簽名后發(fā)出急診除外。二、介入放射學(xué)1、申請(qǐng)單： 1、按“根本要求并加填原介入檢查號(hào)碼。2、扼要填寫主要病癥、病史包括治療及手術(shù)史 、體征、相關(guān)檢查結(jié)果。3、臨床診斷意見。4、目的要求必須明確：診斷或治療；如為治療應(yīng)注明手術(shù)名稱。5、必須注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。 6 、申請(qǐng)醫(yī)院、患者住址和。2、報(bào)告單：1、按“根本要求填寫報(bào)告單，包括介入檢查號(hào)碼。2、介入操作者必須記錄靶器官，診斷與治療所用器物和型號(hào)，造影劑種類、劑量及使用方法、照片程 序及檢查所見。3、復(fù)查患者必須前后對(duì)照，說明療效。4、報(bào)告單一式兩份復(fù)寫 ，一份交患者或病室，一份同照片一起科

5、內(nèi)存檔。5、檢查、診斷意見。6、必須有主治職稱以上手術(shù)醫(yī)師簽名。 7、術(shù)者應(yīng)在病志中詳細(xì)記錄本次介入操作的過程，有無與本次操作相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)中采取相應(yīng)的措 施及初步治療結(jié)果，并交代術(shù)后考前須知。三、 CT 檢查1、申請(qǐng)單：1、按“根本要求并加填 CT 號(hào)碼2、扼要填寫主要病癥、體征、術(shù)后復(fù)查者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X 線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者應(yīng)做碘過敏試驗(yàn)并注明試驗(yàn)結(jié)果。3、申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。2、報(bào)告單1、按“根本要求填寫報(bào)告單，包括CT 號(hào)。2記錄檢查部位、掃描方式和方法，如某部位橫斷掃描、平掃、增強(qiáng)掃描，冠狀掃描，所以層厚、層 距、螺旋掃描螺距與重建

6、間隔，增強(qiáng)掃描需記錄造影劑劑量及用法。3、重點(diǎn)描寫平掃所見異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響。記 錄興趣區(qū) CT 值，與診斷有關(guān)的陰性結(jié)果亦應(yīng)加以描述。4、復(fù)查照片應(yīng)和以前的照片比照，描述病變變化，假設(shè)對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并 加以更正。5、以 CT 表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)的臨床資料及其他相關(guān)檢查，綜合分析，邏輯推理，客觀地提出診斷 意見。可分為以下幾種情況：1、肯定性診斷意見，如正?；蚰衬巢〉?。 2、病變肯定，但缺乏某種疾病的典型特征，可提出某種或多種疾病的可能性，建議動(dòng)態(tài)觀察或結(jié)合其他 資料定性。3、病變肯定，且具有某種疾病特征，但臨床表現(xiàn)不典

7、型，不應(yīng)排除該疾病診斷，建議隨診觀察或進(jìn)一步 檢查。4、不能肯定的可疑病變，應(yīng)說明其原因，并提出進(jìn)一步檢查或定期復(fù)查的意見。 7、報(bào)告單一式兩份復(fù)寫 ，一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。8、報(bào)告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核簽名后發(fā)出急診除外。四、核磁共振成像檢查1、申請(qǐng)單：1、一般資料：按“根本要求填寫并注明患者體重、職業(yè)及原MRI 號(hào)碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系 等。2、MRI 禁忌癥應(yīng)填寫清楚。主要包括：1心臟有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置；2有無血管夾和金屬類支架；3有無大的金屬假體，如內(nèi)因?qū)戜摪宓取?、主要臨床病癥和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫。

8、4、術(shù)后復(fù)查的患者應(yīng)注明手術(shù)時(shí)間。5、與此次 MRI 部位有關(guān)的其他影像學(xué)檢查包括超聲、CT 、X 線、核醫(yī)學(xué)等和化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)簡要填寫。6、寫清楚臨床初步診斷，以便 MRI 室醫(yī)師確寫 MRI 掃描序列。 7 、檢查部位要清楚具體，如脊柱 mri 檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。2、報(bào)告單：1、一般資料：按“根本要求填寫報(bào)告單，包括mri 號(hào)。2檢查部位、名稱和檢查技術(shù)，后者主要包括所使用的mri 掃描序列。3、mri 表現(xiàn)：重點(diǎn)描寫平掃所見異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及周圍有無水腫 和其毗鄰關(guān)系及 MRI 信號(hào)特點(diǎn)等。4、依據(jù) mri 表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料作出肯定診斷或

9、提示診斷，建議進(jìn)一步作其他檢查。 5、報(bào)告單一式兩份復(fù)寫 ，一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。6、報(bào)告應(yīng)由主治職稱以上醫(yī)師簽名后發(fā)出。五、診斷報(bào)揭發(fā)出時(shí)間1、普放診斷報(bào)告：1、急診：照片完后 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告單。2、普通患者：上午照片，下午取診斷報(bào)告單; 下午照片，第二天上午取診斷報(bào)告單。3、特殊檢查 24 小時(shí)內(nèi)取診斷報(bào)告單。2、CT 、MRI 、介入放射學(xué)診報(bào)告：1、急診檢查完后 2 個(gè)小時(shí)后取診斷報(bào)告單2、一般患者： 24 小時(shí)內(nèi)取診斷報(bào)告單； 特殊疑難病例除外， 但應(yīng)積極組織會(huì)診， 盡早出具診斷報(bào)告單。三、核醫(yī)學(xué)科一、放射性核素功能檢查 1、放射性核素功能檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)

10、師逐項(xiàng)填寫清楚，除“根本要求外，還應(yīng)重點(diǎn)填寫受檢查與放 射性核素檢查有關(guān)的簡要病史、陽性體征、特殊檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，并寫明放射性核素功能檢查部位、檢查 目的與特殊要求。2、凡做甲狀腺攝 131I 功能檢測者，應(yīng)注意患者在近期內(nèi)是否服用過含碘藥物或事物注意種類及服用日 期，以免影響檢查結(jié)果。3、非常規(guī)工程的核素檢查，應(yīng)事先與檢查室醫(yī)師聯(lián)系，以確定能否進(jìn)行檢查。4、檢查室工作人員接到申請(qǐng)單后，根據(jù)檢查工程及要求，進(jìn)行預(yù)約登記，確定檢查日期、并告知注意事 項(xiàng)。5、各檢查室在檢查前均應(yīng)認(rèn)真閱讀病史，明確檢查工程，并向受檢查者說明檢查中的考前須知及有關(guān)要 求。6、檢查報(bào)告應(yīng)根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)、并結(jié)合病史、病癥、

11、陽性體征和有關(guān)檢查結(jié)果做出判斷或建議。7、發(fā)報(bào)告時(shí)間：腎圖和甲狀腺攝 131I 功能測定一般為檢查結(jié)束后即可發(fā)報(bào)告，化學(xué)發(fā)光法當(dāng)日取結(jié)果， 放射免疫一般于測定后的第 2 天取結(jié)果。二、單光子發(fā)射型電腦斷層顯像 spect1、申請(qǐng)單：1、按“根本要求 ，還應(yīng)扼要填寫主要病癥、體征、術(shù)后復(fù)查者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X 線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，以及患者工作單位，通訊地址，聯(lián)系 等。2、申請(qǐng)檢查部位、檢查工程和目的。2、檢查預(yù)約單：住院號(hào)性別年齡科室床號(hào)請(qǐng)患者于 X 年 X 月 X 日星期 時(shí)分持此單到檢查室接受檢查如取消檢查，請(qǐng)?zhí)崆?1 天說明。 考前須知：1、心臟檢查：1、檢

12、查前2天停服E阻滯劑如普萘洛爾心得安。2、檢查前停用長效硝酸鹽類藥物 4 小時(shí)以上，硝酸甘油 1h 以上 3、檢查當(dāng)日應(yīng)空腹 4h 以上 4、做心肌檢查時(shí)受檢者自備油煎雞蛋 2 個(gè)或熱 牛奶 250g2、甲狀腺檢查： 1、檢查前停服抗甲狀腺藥物、含碘豐富的食物及相關(guān)藥物 2-6周。 2、至少 3 周內(nèi)未 曾靜脈注射含碘造影劑 3、檢查前禁食 2h 3、腦部檢查： 1、檢查前禁用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑及腦血管舒張藥物2、注射顯像劑前 30-60 分鐘，口服過氯酸鉀 400mg4、肺部檢查：1、禁煙24h2、必須有顯像前24h內(nèi)胸部x線檢查資料5、消化道檢查：1、顯像前12h患者不能做腸鏡檢查 2、做

13、胃排空顯像前至少空腹6h,禁煙4h以上6、腎檢查：1、進(jìn)食飲水如常，顯像前 20-30分鐘再飲水300ml，臨顯像前排尿。2、盡可能前3d停服 利尿藥,前 2d 內(nèi)不進(jìn)行靜脈腎盂造影 7、肝膽顯像以空腹 4-6h 最好。 8、下肢靜脈檢查：下肢水腫嚴(yán)重的患者于檢查當(dāng)如保持下肢抬高或熱水浸泡以減輕水腫。預(yù)約醫(yī)師： 年月日3、檢查報(bào)告單的書寫： 1 、除“根本要求工程外，還應(yīng)記錄使用的顯像劑及其放射性活度、給藥途徑。2、說明影響質(zhì)量的好壞，描述內(nèi)容應(yīng)根據(jù)檢查部位詳細(xì)說明，一般包括臟器的位置、形態(tài)、大小、顯 像劑分布情況等。對(duì)一些特殊檢查應(yīng)介紹檢查的方法，如動(dòng)態(tài)檢查、定量分析包括分析指數(shù)及參考值、介

14、入試驗(yàn)、衰減矯正、圖像融合等。3、如為復(fù)診病例，應(yīng)前后進(jìn)行對(duì)照，描述病變的變化情況，對(duì)前一次的診斷如需更正，應(yīng)提出新的診 斷意見。4、科學(xué)的提出診斷意見：1、肯定性診斷意見 2、參考性診斷意見：如有幾種診斷意見的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過 3 個(gè) 3、建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議。5、一般為檢查結(jié)束后第二天發(fā)出報(bào)告。四、超聲科1 、申請(qǐng)單 1 、按“根本要求逐一填寫一般工程，如、性別等。 2 、扼要填寫主要病癥、病史包括治療及手術(shù)史、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。3、申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。2、報(bào)告單： 1 臟器的大小長、寬、厚 ，輪廓、邊緣、界限及毗陵關(guān)系。

15、2 、臟器內(nèi)部的回聲強(qiáng)弱、光點(diǎn)的粗細(xì)、分布情況等。3、有無異?；芈暭爱惓；芈暤拇笮　⒙曄裉攸c(diǎn)及周圍關(guān)系、重要的陰性發(fā)現(xiàn)。 4、必要時(shí)做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能，膀胱剩余尿量等。5、復(fù)查病例一定要詳細(xì)地前后比照，將比照結(jié)果書寫清楚。6、根據(jù)觀察結(jié)果，結(jié)合臨床資料，進(jìn)行全面分析，寫出診斷報(bào)告，假設(shè)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷、按 可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。假設(shè)需復(fù)查，應(yīng)定明時(shí)間。如系占位性病變，報(bào)告中應(yīng)表 達(dá)以下三個(gè)方面內(nèi)容： 1 、超聲物理性質(zhì)實(shí)質(zhì)性、囊性、混合型；2、占位病變來源 3、病變病理性質(zhì)的提示：良性或惡性。五、檢驗(yàn)科1、檢驗(yàn)申請(qǐng)單除按 根本要求中有關(guān)事項(xiàng)填寫外，應(yīng)另加標(biāo)

16、本性質(zhì)和“檢驗(yàn)?zāi)康?。2、血常規(guī)、尿常規(guī)檢驗(yàn)如用自動(dòng)分析儀器：需嚴(yán)格按?全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程?，作好顯微鏡法的白細(xì)胞分類和尿液沉渣鏡檢及一般形狀描述。3、一般常規(guī)定性檢驗(yàn)結(jié)果可用陰性-、陽性 +- 表示；如以陽性程度報(bào)告，那么用1+ 、2+ 、3+ 、和 4+或弱陽性、陽性、和強(qiáng)陽性等方式報(bào)告；但免疫學(xué)檢查如 hbsag 等以及其他特殊檢驗(yàn)應(yīng)蓋章， “陽性 蓋紅色章；“陰性“蓋藍(lán)色章電腦打印者除外 。4、一般生化檢驗(yàn)于當(dāng)天下午 3 點(diǎn)半前發(fā)出報(bào)告。六、輸血科、血庫1、申請(qǐng)1、必須輸血的患者，臨床應(yīng)于輸血前送血型鑒定ABORHD 和交叉配血試驗(yàn)。為防止過失，交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本不能與血型鑒定同時(shí)抽血送檢；但交叉配血標(biāo)本應(yīng)是輸血前 3d 以內(nèi)者，急診或搶救患 者除外。2、先填好?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)? 下簡稱?標(biāo)準(zhǔn)? 規(guī)定“輸血治療同意書“，有受血者家庭監(jiān)護(hù)者 簽字，在填寫臨床輸血申請(qǐng)單“，由申請(qǐng)醫(yī)師和主治醫(yī)師審核簽字。前者存病例，后者送輸血科、血庫 3、“輸血治療同意書“和臨床輸血申請(qǐng)單“中受血者各項(xiàng)化驗(yàn)在每次住院輸血前均應(yīng)檢查。4、配血合格后，由本病室醫(yī)護(hù)人員到輸血科、血庫中取血，并按?標(biāo)準(zhǔn)?要求雙方查對(duì)簽名工人、 陪人及其他非醫(yī)護(hù)人員不能取血 。5、對(duì)有輸