醫(yī)療生育參保及報(bào)銷(xiāo)政策

1、.三、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策概要.l1、哪些單位（人員）可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？哪些單位（人員）可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？l 本市行政區(qū)域內(nèi)（暫不包括鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)和電力系統(tǒng)）的各類(lèi)企l業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單l位（以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位）及其在職職工和退休人員（以下統(tǒng)稱(chēng)參保人l員）。.2、怎樣辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)？ l(1)(1)參保申請(qǐng)參保申請(qǐng)l 新增醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位以單位為整體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，需提供職工花名冊(cè)（軟盤(pán)），并附營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件、銀行開(kāi)戶(hù)許可證、勞動(dòng)部門(mén)認(rèn)可的合同和上年

2、度單位工資統(tǒng)計(jì)報(bào)表，新增參保單位及在冊(cè)職工需參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并提供名冊(cè)。到市醫(yī)保處填寫(xiě)醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保登記表。l（2 2）登記審核）登記審核l 醫(yī)保處收到醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記表等資料后，對(duì)單位所提供的各項(xiàng)資料進(jìn)行逐一審核，審核完畢后，進(jìn)行單位參保登記和導(dǎo)入軟盤(pán)數(shù)據(jù)，按政策核定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)金額。l（3 3）發(fā)放證卡）發(fā)放證卡l 新增參保單位參保繳費(fèi)后，由用人單位向醫(yī)保處領(lǐng)取并填寫(xiě)基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、社會(huì)保障卡（醫(yī)保IC卡），蓋章后發(fā)放到每個(gè)參保職工，作為就醫(yī)購(gòu)藥的憑證。l（4 4）保險(xiǎn)費(fèi)征繳）保險(xiǎn)費(fèi)征繳l 醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的7%。職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收

3、入的2%。用人單位職工年平均工資總額為全市上年度職工年平均工資總額300%以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)，也不作為核定個(gè)人帳戶(hù)的基數(shù)，低于60%的，以60%為基數(shù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大病醫(yī)療互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年每人120元。市醫(yī)保處每月對(duì)參保單位進(jìn)行費(fèi)用核算并征繳，職工個(gè)人繳納部分由用人單位從其本人工資中代為扣繳。繳費(fèi)方式由參保單位自行選擇托收或轉(zhuǎn)帳。.3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以享受那些待遇？、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以享受那些待遇？l l 用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)后，參保人員從用人單位開(kāi)始繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的

4、下月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)本金和滯納金后，參保人員從繳費(fèi)的下月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療待遇。l（1）個(gè)人帳戶(hù)金）個(gè)人帳戶(hù)金l 可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、協(xié)議零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自負(fù)部分。個(gè)人帳戶(hù)金由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和按一定比例從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入部分構(gòu)成。l（2）住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)）住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)l 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：年度內(nèi)第一次住院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；三類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元；二類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院700元；一類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院900元。年度內(nèi)二次及二次以上住院，社區(qū)衛(wèi)

5、生服務(wù)中心100元、三類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院400元、二類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元、一類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院600元。.4、參保人員怎樣辦理住院及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)？l（1）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院流程l、參加職工因病確需住院，須持株洲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、醫(yī)保IC卡、本人身份證到定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具住院通知單，交納一定押金（個(gè)人自付部分）后即可住院。l、住院期間發(fā)生的每項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院須填寫(xiě)每日費(fèi)用清單，由參保人或指定人簽字后方可有效。l、參保病人需遵守醫(yī)保三個(gè)目錄，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)三個(gè)目錄的醫(yī)療費(fèi)用須由個(gè)人自付；參保病人自費(fèi)購(gòu)藥、檢查、治療、醫(yī)生須在處方上注明自費(fèi)，并口頭告訴參保病人，須征

6、得參保病人同意。l、參保病人辦理出院手續(xù)時(shí)，只需用現(xiàn)金或醫(yī)保IC卡支付個(gè)人自付部分的醫(yī)藥費(fèi)。.（2）外地就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)服務(wù)指南l、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算注意事項(xiàng)、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算注意事項(xiàng)l 參保職工確需轉(zhuǎn)市外診治，須由我市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審核簽字，醫(yī)院醫(yī)保科（辦）蓋章后，報(bào)市醫(yī)保處備案。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用先由病人或用人單位墊付。患者出院后攜相關(guān)資料，于每周星期二到市醫(yī)保處審核報(bào)銷(xiāo)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院住院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用先個(gè)人自負(fù)20%，余下部分按有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算。l、外地探親、出差發(fā)生急診需住院搶救時(shí)注意事項(xiàng)、外地探親、出

7、差發(fā)生急診需住院搶救時(shí)注意事項(xiàng)l 參保人員駐外地工作、旅游度假、探親、出差等在外地發(fā)生急診需住院搶救時(shí)，應(yīng)在急診搶救入院后3日內(nèi)（節(jié)假日順延）以電話或電報(bào)方式報(bào)告市醫(yī)療保險(xiǎn)處醫(yī)療審核科（8681662）。.l、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、因公出差、探親、常駐外地工作人員醫(yī)療費(fèi)、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、因公出差、探親、常駐外地工作人員醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)程序：用審核報(bào)銷(xiāo)程序：l 、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者報(bào)銷(xiāo)時(shí)須提供市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、有效發(fā)票、詳細(xì)診療檢查藥品等費(fèi)用清單（匯總）、出院診斷書(shū)、醫(yī)保手冊(cè)、身份證及復(fù)印件；異地安置人員異地住院報(bào)銷(xiāo)時(shí)須帶有效發(fā)票、詳細(xì)診療檢查藥品等費(fèi)用清單（匯總）、出院診斷書(shū)、住院病

8、歷復(fù)印件、醫(yī)保手冊(cè)、身份證復(fù)印件；探親、因公出差人員在異地住院報(bào)銷(xiāo)時(shí)須帶本人單位證明（附出差、探親報(bào)銷(xiāo)憑證復(fù)印件）、對(duì)方戶(hù)口的復(fù)印件或單位證明、有效發(fā)票、詳細(xì)診療檢查藥品等費(fèi)用清單（匯總）、出院診斷書(shū)、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)保手冊(cè)、身份證及復(fù)印件，于每周二到市醫(yī)保處服務(wù)大廳1號(hào)醫(yī)療審核窗口審核。l 、經(jīng)審核后到市醫(yī)保處服務(wù)大廳2號(hào)結(jié)算窗口結(jié)算。 l 、參保人到市醫(yī)保處服務(wù)大廳3號(hào)財(cái)務(wù)支付窗口領(lǐng)取醫(yī)療費(fèi)用。異地安置、死亡人員醫(yī)療費(fèi)用以現(xiàn)金支付，需提供領(lǐng)款人身份證復(fù)印件，患者身份證復(fù)印件，領(lǐng)款人填寫(xiě)領(lǐng)款單交財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字后支出現(xiàn)金。其他人員的醫(yī)療費(fèi)用不支付現(xiàn)金，需報(bào)銷(xiāo)者本人到華融湘江銀行金豐

9、支行開(kāi)設(shè)活期存折，到財(cái)務(wù)科登記開(kāi)戶(hù)情況表，包括報(bào)銷(xiāo)者身份證號(hào)、活期存折帳號(hào)、聯(lián)系人電話及經(jīng)辦人簽名。l 、財(cái)務(wù)科將報(bào)銷(xiāo)款集中轉(zhuǎn)帳到華融湘江銀行金豐支行，由銀行分撥到各報(bào)銷(xiāo)人活期存折上。.5、怎樣辦理異地安置手續(xù)？l、申請(qǐng)辦理異地安置人員到市醫(yī)療保險(xiǎn)處個(gè)人帳戶(hù)科領(lǐng)取“株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位異地安置人員申報(bào)表（表一）”及“株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表”（表二），表一由單位填寫(xiě)好申報(bào)人基本信息確認(rèn)蓋章，破產(chǎn)改制企業(yè)人員到所在社區(qū)蓋章。表二由異地安置人員填寫(xiě)，在安置地就近選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并蓋章，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章。l、將以上兩表、安置

10、地戶(hù)口本或居民證明原件及復(fù)印件、醫(yī)保手冊(cè)等資料報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)處個(gè)人帳戶(hù)科，審核通過(guò)后，在醫(yī)保手冊(cè)上注明并加蓋公章。l、注意事項(xiàng)：l 、異地安置人員申報(bào)條件：必須是我市參保的退休職工，戶(hù)口已遷往安置地或在安置地取得居住證明。l 、安置地和選擇的定點(diǎn)醫(yī)院原則上不得變更。l 、辦理異地安置后，其個(gè)人帳戶(hù)卡不能在我市用于購(gòu)藥，個(gè)人帳戶(hù)金在下年度6-7月份返還。l 、異地安置退休人員在異地確定的醫(yī)院住院時(shí)，應(yīng)在3日內(nèi)（節(jié)假日順延）通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，省外出院后6個(gè)月內(nèi)、省內(nèi)的出院后3個(gè)月內(nèi)攜相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院報(bào)銷(xiāo)政策結(jié)算。.五、生育保險(xiǎn)政

11、策概要.1、怎樣參加生育保險(xiǎn)l 用人單位按上年度單位職工工資總額的0.7%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不需繳納；l 參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員不需要另外再繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，可以享受生育保險(xiǎn)待遇；l 沒(méi)有就業(yè)的純居民婦女，到社區(qū)按160元/年交納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可享受醫(yī)保生育待遇。.2、參保人可以享受哪些生育保險(xiǎn)待遇l(1)、用人單位參保職工享受的生育保險(xiǎn)待遇： 上環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)等計(jì)生費(fèi)用減半； 產(chǎn)前檢查、生育分娩費(fèi)用減免； 妊娠并發(fā)癥費(fèi)用減免； 生育津貼、一次性生育補(bǔ)助金。l(2)、靈活就業(yè)人員享受的生育保險(xiǎn)待遇： 女性靈活就業(yè)人員只能享受產(chǎn)前檢查、生育分娩、妊娠并發(fā)癥的費(fèi)用減免

12、 男性靈活就業(yè)人員配偶無(wú)單位且生育第一胎可享受一次性生育補(bǔ)助金。l(3)、參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的婦女享受的生育待遇： 生育時(shí)，可按平產(chǎn)500元、難產(chǎn)800元、刨宮產(chǎn)1000元的標(biāo)準(zhǔn)直接在定點(diǎn)醫(yī)院減免生育費(fèi)用。.3、辦事程序及需帶資料l(1)、辦理株洲市生育保險(xiǎn)待遇證的程序：l 女職工（含女性靈活就業(yè)人員）懷孕5個(gè)月后，由單位、本人或家屬帶齊4種資料：女方一張一寸照片、身份證復(fù)印件、生育證、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)前來(lái)辦理待遇證；l 憑待遇證到定點(diǎn)醫(yī)院減免產(chǎn)前檢查、生育分娩費(fèi)用，到生育科辦理生育津貼。l(2)、辦理生育津貼程序及所需資料：l 女職工生產(chǎn)完5個(gè)月后，由單位或個(gè)人攜帶以下資料：獨(dú)生子女證原件復(fù)印

13、件、生育證原件復(fù)印件、夫妻雙方身份證復(fù)印件、生育保險(xiǎn)待遇證原件、嬰兒出生證原件復(fù)印件、出院診斷證明書(shū)原件、生育津貼申請(qǐng)表前來(lái)辦理，核定好金額后，單位開(kāi)具往來(lái)收據(jù)（背面寫(xiě)上開(kāi)戶(hù)行、帳號(hào)、單位全稱(chēng)）交生育科。.l(3)、辦理一次性生育補(bǔ)助金程序及所需資料： 男職工配偶無(wú)工作單位且生育第一胎的，生產(chǎn)完3個(gè)月后由單位或個(gè)人攜帶以下資料：獨(dú)生子女證原件復(fù)印件、生育證原件復(fù)印件、夫妻雙方身份證復(fù)印件、女方無(wú)工作單位證明（由村、居委會(huì)出具）、嬰兒出生證原件復(fù)印件、醫(yī)院出具的費(fèi)用發(fā)票原件、一次性補(bǔ)助金申請(qǐng)表前來(lái)辦理，核定好金額后，單位開(kāi)具往來(lái)收據(jù)（背面寫(xiě)上開(kāi)戶(hù)行、帳號(hào)、單位全稱(chēng)）交生育科l(4)、異地生育報(bào)銷(xiāo)

14、程序及所需資料： 女職工在外地生產(chǎn)完后，攜帶以下資料：生育保險(xiǎn)待遇證、住院發(fā)票及清單、嬰兒出生證明、出院診斷證明書(shū)、商業(yè)銀行存折號(hào)（或帶身份證到商行開(kāi)戶(hù)）到生育科辦理，結(jié)算完后將款打入個(gè)人存折。l(5)、上環(huán)、取環(huán)的程序： 單位直接向定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具上環(huán)、取環(huán)介紹信，女職工持單位介紹信、醫(yī)?？ㄖ苯拥蕉c(diǎn)醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。l(6)、人流、引產(chǎn)辦理程序： 單位向市醫(yī)保處開(kāi)具人流、引產(chǎn)證明（介紹信），女職工持單位介紹信、醫(yī)院病歷、結(jié)婚證原件、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保處生育科轉(zhuǎn)開(kāi)介紹信，然后再持介紹信、醫(yī)保卡去定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。.4、生育保險(xiǎn)有關(guān)政策提示l 上環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)、產(chǎn)前檢查、生育分娩、妊娠并發(fā)癥的費(fèi)用都是憑有關(guān)證件、資料到定點(diǎn)醫(yī)院直接減免，個(gè)人不到醫(yī)保處報(bào)銷(xiāo)。l 單位新增參保人員需要連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月后才能