有創(chuàng)通氣常見(jiàn)臨床問(wèn)題的處理

1、.1有創(chuàng)通氣常見(jiàn)臨床問(wèn)題的處理有創(chuàng)通氣常見(jiàn)臨床問(wèn)題的處理.2有創(chuàng)通氣常見(jiàn)的臨床問(wèn)題有創(chuàng)通氣常見(jiàn)的臨床問(wèn)題o高壓報(bào)警高壓報(bào)警o低氧血癥低氧血癥o人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)o非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管.3高壓報(bào)警高壓報(bào)警.4高壓報(bào)警的提示高壓報(bào)警的提示o存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)o反映病人狀態(tài)可能發(fā)生了改變反映病人狀態(tài)可能發(fā)生了改變o通氣不足通氣不足.5高壓報(bào)警原因分析高壓報(bào)警原因分析P1= 流速流速 x 阻力阻力P2=潮氣量潮氣量/順應(yīng)性順應(yīng)性P3=PEEPPawP P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPto

2、t克服氣道阻力克服氣道阻力克服彈性阻力克服彈性阻力PEEPe + PEEPi運(yùn)動(dòng)方程（運(yùn)動(dòng)方程（equation of motionequation of motion）：）：.6高壓報(bào)警的原因高壓報(bào)警的原因呼吸機(jī)呼吸機(jī)因素因素人工氣道和呼吸機(jī)回路因素人工氣道和呼吸機(jī)回路因素患者因素患者因素.7高壓報(bào)警的原因高壓報(bào)警的原因-人工氣道和呼吸回路因素人工氣道和呼吸回路因素o人工氣道人工氣道n插管過(guò)深插管過(guò)深n痰液堵塞痰液堵塞n導(dǎo)管末端貼壁導(dǎo)管末端貼壁n導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管打折、扭曲n氣囊堵塞導(dǎo)管末端氣囊堵塞導(dǎo)管末端P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性

3、順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtoto呼吸回路呼吸回路n管路積水管路積水n管路受壓、扭曲、打折管路受壓、扭曲、打折.8.9高壓報(bào)警的原因高壓報(bào)警的原因-呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置o呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)n吸氣流速吸氣流速o吸氣時(shí)間過(guò)短、流速波形n潮氣量潮氣量nPEEPP P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtot.10高壓報(bào)警的原因高壓報(bào)警的原因-患者因素患者因素o氣道阻力增加n氣道痙攣、分泌物的潴留等o呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低n氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹等o咳嗽、煩躁等原因造成的人機(jī)不協(xié)

4、調(diào)P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtotPEEP峰壓（峰壓（PIPPIP）平臺(tái)壓（平臺(tái)壓（PplatPplat）反映氣道阻力反映氣道阻力反映肺順應(yīng)反映肺順應(yīng)P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtotn 氣道峰壓增加，平臺(tái)壓不變氣道峰壓增加，平臺(tái)壓不變p 氣道阻力增加氣道阻力增加n 氣道峰壓和平臺(tái)壓都增加，氣道峰壓和平臺(tái)壓都增加， 但峰壓與平臺(tái)壓間差值不變但峰壓與平臺(tái)壓間差值不變p 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低.14高壓報(bào)警的

5、處理流程高壓報(bào)警的處理流程高壓報(bào)警高壓報(bào)警容易通氣？容易通氣？斷開(kāi)呼吸機(jī)斷開(kāi)呼吸機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)因素氣管插管或患者因素（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）YesYesNoNo檢查呼吸機(jī)管路、參數(shù)設(shè)置和功能吸痰管吸痰通暢?患者因素人工氣道因素評(píng)估患者：氣道痙攣氣胸、肺水腫插管過(guò)深等評(píng)估氣道/更換插管YesYesNoNo.16高壓報(bào)警的處理原則高壓報(bào)警的處理原則o勿只顧尋找報(bào)警原因勿只顧尋找報(bào)警原因o一定要保證患者的通氣和氧合安全一定要保證患者的通氣和氧合安全o床旁一定要備簡(jiǎn)易呼吸器床旁一定要備簡(jiǎn)易呼吸器低 氧 血 癥.18低氧o低氧的常見(jiàn)原因低氧的常見(jiàn)原因n肺泡通氣

6、不足n攝氧減少n通氣血流比失調(diào)n動(dòng)-靜脈分流n彌散障礙n氧耗量的增加.19與機(jī)械通氣相關(guān)的原因及處理與機(jī)械通氣相關(guān)的原因及處理o人工氣道因素n人工氣道阻力增加o痰液堵塞o導(dǎo)管打折、扭曲o導(dǎo)管末端貼壁o氣囊堵塞導(dǎo)管末端n插管過(guò)深n氣囊漏氣n意外脫管o呼吸機(jī)因素n呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置n呼吸機(jī)障礙n氧源障礙n呼吸機(jī)管路的破裂、斷開(kāi).20與機(jī)械通氣相關(guān)的具體原因及處理與機(jī)械通氣相關(guān)的具體原因及處理o患者因素-是最常見(jiàn)因素n見(jiàn)于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因o氣胸o肺栓塞.21機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低氧的處理流程機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低氧的處理流程低低 氧氧胸壁運(yùn)動(dòng)胸壁運(yùn)動(dòng)?設(shè)置設(shè)置 FiO2為為1.0胸壁運(yùn)動(dòng)?簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣

7、容易通氣?呼吸機(jī)問(wèn)題氣管插管或病人問(wèn)題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）治療原因 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)YesYesNoNo檢查呼吸機(jī)設(shè)置和功能NoNo胸壁運(yùn)動(dòng)?檢查病人：氣管插管深度氣 胸肺不張肺水腫對(duì)氧療的反應(yīng)治療原因 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置YesYes低低 氧氧胸壁運(yùn)動(dòng)幅度胸壁運(yùn)動(dòng)幅度?設(shè)置設(shè)置 FiO2為為1.0簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)問(wèn)題氣管插管或病人問(wèn)題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）治療原因 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)YesYesNoNo檢查設(shè)置和功能NoNo檢查患者：檢查患者：氣管插管深度肺不張肺水腫對(duì)氧療的反應(yīng)YesYes.25低氧血癥的處理低氧血癥的處理o首先一定要維持患者基本的

8、氧合和通氣o積極尋找原因并及時(shí)處理o調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)n增加FiO2n增加PEEPn延長(zhǎng)吸氣時(shí)間n增加吸氣壓力人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào) （ventilator-patient asynchrony）.27人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)o指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不同步n吸氣觸發(fā)n吸氣過(guò)程n吸呼切換n呼氣過(guò)程.28人機(jī)不協(xié)調(diào)的原因人機(jī)不協(xié)調(diào)的原因Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.29人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響o大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用o呼吸功增加o肌肉損傷o通氣血流比失調(diào)o動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣o延誤撤機(jī)o延長(zhǎng)住院時(shí)間o增加醫(yī)療費(fèi)用.30人機(jī)不協(xié)

9、調(diào)的識(shí)別和處理人機(jī)不協(xié)調(diào)的識(shí)別和處理o分析呼吸機(jī)波形n壓力時(shí)間曲線n流速時(shí)間曲線.31人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣觸發(fā)階段吸氣觸發(fā)階段o無(wú)效觸發(fā)（ineffective trigger）o雙觸發(fā)（double trigger）o誤觸發(fā)（auto-trigger）.32無(wú)效觸發(fā)無(wú)效觸發(fā).33無(wú)效觸發(fā)的原因無(wú)效觸發(fā)的原因o觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)靈敏度的設(shè)置n觸發(fā)類型o壓力觸發(fā)o流量觸發(fā)n靈敏度優(yōu)于壓力觸發(fā)n觸發(fā)值大小.34流量與壓力觸發(fā)的比較流量與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)流量觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā).35無(wú)效觸發(fā)的原因無(wú)效觸發(fā)的原因o內(nèi)源性PEEP的形成n外源性PEEP設(shè)置過(guò)小PEEP= 2 cmH2OPEE

10、P = 7 cmH2O.36雙觸發(fā)雙觸發(fā)o吸氣峰流速過(guò)低吸氣峰流速過(guò)低n增加峰流速o吸氣潮氣量過(guò)小吸氣潮氣量過(guò)小n增加潮氣量o呼氣切換過(guò)早呼氣切換過(guò)早n延長(zhǎng)吸氣時(shí)間.37誤觸發(fā)誤觸發(fā)o觸發(fā)過(guò)于靈敏o氣道內(nèi)形成痰液o管路中積水o管路漏氣o心臟震動(dòng).38人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速吸氣流速o容控通氣模式n吸氣流速的大小n流速波形o遞減波優(yōu)于方波.39人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小吸氣流速小scooped-out吸氣努力程度增大吸氣努力程度增大.40人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小吸氣流速小Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.sc

11、ooped-out處理方法：增大吸氣流速處理方法：增大吸氣流速.41人機(jī)協(xié)調(diào)性人機(jī)協(xié)調(diào)性吸氣流速的設(shè)置吸氣流速的設(shè)置o峰流速的設(shè)置n偏小o壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象n偏大o峰壓報(bào)警o峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時(shí)間曲線o流速盡量選用遞減波形.42人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD.43壓力上升長(zhǎng)短的比較壓力上升長(zhǎng)短的比較短短中中長(zhǎng)長(zhǎng).44人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間o設(shè)置偏長(zhǎng)Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520526.Rise time

12、 10%Rise time 1%scooped-out.45人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間o設(shè)置偏短n壓力過(guò)沖（overshoot）overshoot.46壓力上升時(shí)間的設(shè)置壓力上升時(shí)間的設(shè)置13420TSecPawcmH2Orise time合適合適rise time過(guò)短過(guò)短rise time過(guò)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)overshoot.47人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換（呼氣切換（cycle）o切換偏早o切換偏晚.48人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚呼氣切換偏晚Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.

13、主動(dòng)呼氣主動(dòng)呼氣PSV模式模式處理方法：處理方法： 增大呼氣觸發(fā)靈敏度增大呼氣觸發(fā)靈敏度.49人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚呼氣切換偏晚pressure spikePCV 模式模式處理方法：處理方法：縮短吸氣時(shí)間縮短吸氣時(shí)間.50人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏早呼氣切換偏早Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.PSV PSV 模式模式呼氣觸發(fā)靈敏度：呼氣觸發(fā)靈敏度：45%45%呼氣觸發(fā)靈敏度：呼氣觸發(fā)靈敏度：5%5%“雙吸氣雙吸氣”.51人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣階段呼氣階段o內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生）的出現(xiàn)和產(chǎn)

14、生p氣道阻力增加氣道阻力增加 p呼吸系統(tǒng)彈性下降呼吸系統(tǒng)彈性下降p氣道動(dòng)態(tài)塌陷氣道動(dòng)態(tài)塌陷p通氣量過(guò)大通氣量過(guò)大p呼氣時(shí)間不足呼氣時(shí)間不足.52PEEPi的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè).53PEEPi的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)o呼氣末流量未能回到呼氣末流量未能回到0o無(wú)效觸發(fā)無(wú)效觸發(fā).54PEEPi的測(cè)量的測(cè)量o采用呼氣末阻斷法（采用呼氣末阻斷法（Expiratory Hold）n患者無(wú)自主呼吸n將PEEP調(diào)為0.55內(nèi)源性內(nèi)源性PEEPPEEP=15 cmH=15 cmH2 2O O.56內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP的處理的處理o增加呼氣時(shí)間增加呼氣時(shí)間o降低分鐘通氣量降低分鐘通氣量o降低呼吸頻率降低呼吸頻率o應(yīng)用外源性應(yīng)用外源性

15、PEEPn改善觸發(fā)改善觸發(fā)非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UE）.58非計(jì)劃拔管非計(jì)劃拔管（unplanned extubation，UE）o非計(jì)劃拔管的發(fā)生率：非計(jì)劃拔管的發(fā)生率：3%-16%n自行拔管（ Self-extubation ）o發(fā)生率96%n意外拔管（Accidental-extubation）o發(fā)生率4%Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:11311137.59非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素o慢性呼吸衰竭o經(jīng)口氣管插管o插管固定方式n膠布固定o長(zhǎng)期氣管插管o肢

16、體約束不當(dāng)o情緒煩躁o曾有非計(jì)劃拔管的病史Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:11311137.60非計(jì)劃拔管的并發(fā)癥非計(jì)劃拔管的并發(fā)癥o再插管再插管n再插管率30%-70%o肺炎o(hù)喉部損傷o心動(dòng)過(guò)速.61非計(jì)劃拔管對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響非計(jì)劃拔管對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響.62非計(jì)劃拔管的處理非計(jì)劃拔管的處理o識(shí)別非計(jì)劃拔管識(shí)別非計(jì)劃拔管n明視氣管導(dǎo)管已脫出n發(fā)生意外情況n呼吸機(jī)持續(xù)低壓、低潮氣量報(bào)警n氣囊漏氣n嗆咳反射、說(shuō)話n體格檢查：心率、氧合、呼吸.63非計(jì)劃拔管的處理非計(jì)劃拔管的處理氣管插管患者氣管插管患者o判斷插管脫出距離判斷

17、插管脫出距離n若脫出距離68cmo吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊o輕柔地將導(dǎo)管插回原深度，充滿氣囊o判斷導(dǎo)管是否回歸原處n體格檢查：聽(tīng)診其雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱、氧合n監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)力學(xué)指標(biāo)及波形n必要時(shí)行氣管鏡檢查確定其位置.64氣管插管位置氣管插管位置68cm.65非計(jì)劃拔管的處理非計(jì)劃拔管的處理氣管插管患者氣管插管患者o判斷插管脫出距離判斷插管脫出距離n若脫出距離68 cmo立即排空氣囊并拔除氣管插管o根據(jù)患者病情，不一定立即氣管插管n選擇鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)正壓通氣o密切觀察病情n神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治龅萵若持續(xù)惡化，則需重新插管行呼吸機(jī)輔助通氣.66非計(jì)劃拔管的處理非計(jì)劃拔管的處理氣管切開(kāi)患者氣管切開(kāi)患者o竇道形成者n充分吸痰，排空氣囊n給予面罩吸氧n處理導(dǎo)管o若已污染，更換導(dǎo)管o未污染，可重新插回導(dǎo)管.67非計(jì)劃拔管的處理非計(jì)劃拔管