亟須努力造就一批臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家

1、    亟須努力造就一批臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家        關(guān)鍵詞臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 1998年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）一年一度的JamesAShannon講座的演講中，腫瘤免疫療法的倡導(dǎo)者LeonERosenberg現(xiàn)身說(shuō)法并以臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史中大量的事實(shí)論述臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家（Physician-Scientist）在推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的重要作用。明確指出，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家是連接臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)科學(xué)的橋梁。臨床研究不可能也不應(yīng)當(dāng)與基礎(chǔ)科學(xué)分開(kāi)。呼吁有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)

2、科學(xué)家研究工作的支持力度，以拯救日趨萎縮的臨床醫(yī)學(xué)研究隊(duì)伍以及由此給臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來(lái)的損失。臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家這一名詞的提出，標(biāo)志著在溝通基礎(chǔ)和臨床研究、推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，需要一批訓(xùn)練有素的臨床研究人員隊(duì)伍。當(dāng)然，一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家首先必須是一個(gè)合格的臨床醫(yī)師（Physician），具備扎實(shí)的臨床基本功，廣博的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。而要使自己成為科學(xué)家（Scientist），又必須經(jīng)過(guò)再學(xué)習(xí)，在基礎(chǔ)科學(xué)方面進(jìn)行培訓(xùn)，掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)學(xué)科發(fā)展的新理論、新技術(shù)。也許有人要問(wèn)，臨床醫(yī)師（MD）做研究的能力怎么可能與專門從事基礎(chǔ)研究者（PhD）相比?傳統(tǒng)的概念，臨床醫(yī)師的職責(zé)是處理好患者，搞好診療工作

3、，醫(yī)學(xué)研究工作似乎應(yīng)該由基礎(chǔ)研究工作者來(lái)承擔(dān)。的確，臨床醫(yī)師在一些基礎(chǔ)理論問(wèn)題的造詣及技能上很可能不如基礎(chǔ)研究者。但是，他們?cè)谂R床實(shí)踐中所積累的經(jīng)驗(yàn)，感觸到的問(wèn)題及提出研究設(shè)想的能力，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是基礎(chǔ)研究者所能企及的。從臨床出發(fā)的每一個(gè)研究設(shè)想或課題，事實(shí)上往往是重新認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的一個(gè)過(guò)程。醫(yī)學(xué)研究中對(duì)疾病研究的成效如何，其答案在一定程度上取決于怎樣提出問(wèn)題。愛(ài)因斯坦就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“提出一個(gè)問(wèn)題往往比解決一個(gè)問(wèn)題更重要。因?yàn)榻鉀Q一個(gè)問(wèn)題也許是實(shí)驗(yàn)上的技巧問(wèn)題，而提出新問(wèn)題、新的可能性，從新的角度看舊問(wèn)題，卻需要?jiǎng)?chuàng)造性的想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步”(1938)。一個(gè)好的問(wèn)題提出者，如果又有回答

4、問(wèn)題能力的訓(xùn)練，知道了怎樣去回答問(wèn)題，他就能在探索未知的領(lǐng)域里揮灑自如。這就是臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家的真正可貴之處，他們既不同于一般的臨床工作者，更不同于基礎(chǔ)研究工作者。我們不能設(shè)想，如果沒(méi)有臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家，誰(shuí)能提出腫瘤治療中多藥耐藥性這樣的問(wèn)題，并使其成為當(dāng)今基礎(chǔ)研究中的一個(gè)熱門領(lǐng)域。如果沒(méi)有臨床科學(xué)家對(duì)成人多囊腎臨床遺傳特性的認(rèn)識(shí)，基礎(chǔ)研究科學(xué)家要從人類基因的海洋里打撈出多囊腎基因又談何容易。而那些被基礎(chǔ)科學(xué)家克隆出來(lái)的基因，其中許多正在等待著臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家去闡釋它們與疾病的聯(lián)系。不認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，就會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學(xué)的脫節(jié)。在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，這一個(gè)問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重地存在。例如，1997年美國(guó)國(guó)立癌癥

5、研究所（NCI）發(fā)表了一份調(diào)查報(bào)告，公布了從19761995年美國(guó)腫瘤死亡率的變化，在65歲以下的人群中，死亡率由1973年的21%上升到1995年的26%；65歲以上的死亡率也由1974年的16%上升到1995年的23%。但這二十年中，美國(guó)的腫瘤基礎(chǔ)研究已取得了重大的進(jìn)展，在腫瘤免疫、抗腫瘤單克隆抗體以及各種導(dǎo)向藥物的研制方面都取得了重大成果。為什么出現(xiàn)這樣大的反差?其中不無(wú)基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的重要因素。近年來(lái)，國(guó)際上不少有識(shí)之士反復(fù)提出“Frombenchtobedside”(從實(shí)驗(yàn)室走向臨床)的觀念，在實(shí)質(zhì)上也反映了同樣的憂慮情況。要扭轉(zhuǎn)這種局面，最根本的是需要更多的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家參與其中。

6、在腎臟病領(lǐng)域，客觀上也存在著相類似的問(wèn)題。過(guò)去二十年來(lái)，人們對(duì)腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，從組織細(xì)胞水平進(jìn)入到分子水平，然而我們的診斷手段和認(rèn)識(shí)仍停留在原有水平上。WHO(世界衛(wèi)生組織)1995年對(duì)原發(fā)性腎小球疾病的病理分類只是在1982年的基礎(chǔ)上作了某些細(xì)微的改變，臨床醫(yī)師在作診斷時(shí)常常會(huì)遇到一些用現(xiàn)在名詞概念無(wú)法概括的情況。在治療上問(wèn)題就更加明顯，二十年來(lái)仍停留在皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物為基礎(chǔ)的圈子里。盡管在基礎(chǔ)研究中已認(rèn)識(shí)到各種細(xì)胞因子、免疫粘附因子、生長(zhǎng)因子的作用以及對(duì)抗的措施。在防止慢性腎功能衰竭進(jìn)展的機(jī)制研究中，學(xué)說(shuō)不少，進(jìn)展頗大，但臨床上卻無(wú)確切可靠的方法。這些都說(shuō)明基

7、礎(chǔ)與臨床之間亟待溝通，才能真正提高疾病防治水平。臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家從觀察臨床現(xiàn)象中得到創(chuàng)新靈感，提出問(wèn)題并將它帶進(jìn)實(shí)驗(yàn)室，然后再將實(shí)驗(yàn)研究得到的理論在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證并付諸實(shí)施。臨床科學(xué)家特殊的知識(shí)背景使他們能與基礎(chǔ)科學(xué)家、制藥和生物工程學(xué)人員交流和合作，他們又熟悉臨床，與臨床醫(yī)師之間有著共同的語(yǔ)言。這一點(diǎn)使臨床科學(xué)家能從基礎(chǔ)和臨床兩方面汲取知識(shí)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、激發(fā)創(chuàng)意，并及時(shí)將實(shí)驗(yàn)研究得到的新的診斷技術(shù)和治療方法應(yīng)用推廣于臨床。正如Rosenberg所說(shuō)：沒(méi)有臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家，基礎(chǔ)與臨床研究之間的橋梁就不會(huì)暢通，甚至?xí)浣Y(jié)果是阻礙臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。目前，臨床研究中存在的問(wèn)題既有認(rèn)識(shí)上的不足，也有措施

8、上的缺陷。突出地表現(xiàn)為臨床科學(xué)家沒(méi)有受到應(yīng)有的重視和支持。美國(guó)NIH(國(guó)立衛(wèi)生研究院)基金分配的統(tǒng)計(jì)資料就很能說(shuō)明問(wèn)題。臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家(MD)從NIH獲得資助基金的課題與基礎(chǔ)科學(xué)家（PhD）相比正在明顯地大幅度的下降，從1967年的43%，降至1997年的28%，而PhD獲得資助的基金課題則由1967年的53%，增加到1997年70%。這種狀態(tài)當(dāng)然嚴(yán)重地影響了臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家的發(fā)展。因?yàn)椋琋IH是從其資助者中選擇評(píng)審人的。所以，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家在NIH基金分配工作中所受到的影響今后還會(huì)不斷加深。在基礎(chǔ)科學(xué)家控制的NIH基金會(huì)，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家普遍難以與基礎(chǔ)科學(xué)家競(jìng)爭(zhēng)，申請(qǐng)到NIH的項(xiàng)目。其結(jié)果只能是

9、放棄自己的設(shè)想或是轉(zhuǎn)向更易獲得資助的細(xì)胞功能和基因研究領(lǐng)域以保證NIH基金。上述現(xiàn)象成為困擾美國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)難題，并由此引發(fā)了最近有關(guān)臨床研究危機(jī)(Thecrisisinclinicalresearch)的一系列討論。在我國(guó)同樣存在著上述問(wèn)題。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家的培養(yǎng)和認(rèn)識(shí)存在著不同的看法。傳統(tǒng)概念只強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)家有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，精湛的醫(yī)療技術(shù)，沒(méi)有深刻認(rèn)識(shí)在生命科學(xué)迅速發(fā)展的今天，臨床醫(yī)學(xué)家同樣肩負(fù)著如何使基礎(chǔ)學(xué)科的成就迅速引入到臨床醫(yī)療并加以拓展的任務(wù)。畢生從事基礎(chǔ)科學(xué)研究的專家們往往對(duì)臨床十分陌生，研究中“事倍功半”的例子比比皆是。白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的療效十分令人

10、滿意，而在臨床應(yīng)用中功虧 一簣就是明顯的例子。顯然，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家的介入在這些研究工作中會(huì)起重要的作用。正是由于認(rèn)識(shí)上的不一致，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家的培養(yǎng)與資助始終沒(méi)有得到足夠的重視，涉及到患者的臨床研究從來(lái)得不到應(yīng)有的經(jīng)費(fèi)資助，我國(guó)幾乎拿不出幾個(gè)符合科學(xué)要求的臨床試驗(yàn)（Clinicaltrial）資料。所有臨床用藥治療方案幾乎都是轉(zhuǎn)抄國(guó)外的資料，盡管我們的病例資源豐富，但很少有經(jīng)典的治療方案是由我們提出并驗(yàn)證的。當(dāng)人們翻閱資料在Bergerdisease，F(xiàn)anconisyndrome，Henoch-Schoneleinpurpura，Kawasakidisease，Churg-Strausssy

11、ndrome等名目繁多的欄目中查找信息時(shí)，不會(huì)不感受到其中中國(guó)人的姓名太少。也許唯一值得欣慰的是30年代劉士豪、朱憲彝教授首倡的腎性骨病，還是讓國(guó)際世界了解到中國(guó)仍有杰出的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家。面對(duì)21世紀(jì)生命科學(xué)的迅猛發(fā)展，我們無(wú)法不感到應(yīng)該急起直追。要扭轉(zhuǎn)這種局面，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家的培養(yǎng)是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。面對(duì)21世紀(jì)生物高科技的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家的培養(yǎng)應(yīng)該從醫(yī)學(xué)生的教育抓起。要有廣博的基礎(chǔ)理論，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐的重要性，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)自學(xué)能力，必須為醫(yī)師的繼續(xù)教育制定切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃(包括醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，流行病學(xué)，臨床實(shí)驗(yàn)方法學(xué)，臨床遺傳學(xué)，分子生物學(xué)及分子藥理學(xué)等)。此外，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家的成長(zhǎng)需要一個(gè)專業(yè)知識(shí)密度高，學(xué)習(xí)空氣很濃的環(huán)境（AcademicMedicalCenter）。只有臨床研究昌盛才能吸引更多的優(yōu)秀人才。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，今天的臨床醫(yī)學(xué)研究直接關(guān)