用事故致因理論和預防原理分析一典型的事故

1、 用事故致因理論和預防原理分析一典型的事故 我公司發(fā)生的一起物體打擊致使1人受傷的人身事故，這是典型事故的案例。 一、事故簡要經(jīng)過：2021年7月16日，公司一臺機組調停，各部門都抓緊機會對設備進行消缺和維護工作。某部門儀表班班長帶領兩人在辦理工作票手續(xù)后進入現(xiàn)場開頭作業(yè)。（系統(tǒng)和設備上的平安措施均按工作票內容均已完成）作業(yè)的主要內容是消退因12爐甲送風機風量測量系統(tǒng)堵塞，而引起風量自動掌握系統(tǒng)工況不穩(wěn)定的缺陷。這是一個頻繁發(fā)生的缺陷，他們已經(jīng)有了幾年處理此缺陷的閱歷。處理的方法很簡潔，用裝有165公斤/厘米平方壓力的二氧化碳氣瓶的氣體，對堵塞的管路系統(tǒng)進行吹掃。在吹掃過程中，管路系統(tǒng)中有一風

2、量平衡桶突然爆裂，（桶的直徑250毫米，桶體是用壁厚3毫米的鐵板制作的）桶體一邊的封端連同鋼管（直徑20毫米無縫鋼管）飛出，從班長頭旁邊擦過后打在正預備結束作業(yè)的一青年員工腿骨上，造成嚴峻腿骨骨折。事故雖屬僥幸，但性質較嚴峻的人身損害事故。二、用事故致因理論來分析事故和預防事故。1、用海因里希理論來分析事故和預防事故（1）事故緣由分析：事故后，公司根據(jù)事故四不放過的原則，組織了事故分析。事故分析中，安監(jiān)人員和技術管理人員仔細地收集了相關資料，并在具體地分析中，找到事故起因。1）人的擔心全行為：事故當事人的違章行為是這起事故的主要緣由。把高壓氣體直接對非承壓部件進行吹掃，是違反了電業(yè)平安工作規(guī)程

3、相關的條款，是嚴峻的違章行為。2）管理失誤：雖然儀表班在整體的平安管理方面還是比較規(guī)范，由于專業(yè)的限制，儀表班員工缺乏高壓容器方面的平安技術學問，甚至不了解二氧化碳鋼瓶內的公稱壓力，缺乏危急感的熟悉。而且以前連續(xù)幾年都用本工藝方法進行作業(yè)，大家都沒有異議。反映出部門管理人員的現(xiàn)場管理和人員培訓方面存在工作失誤，是事故的另一主要緣由。3）設備擔心全狀態(tài)：相關的管道和測量平衡桶常常發(fā)生堵塞，運行中必需要消退堵塞，但受條件限制處理困難，是事故的間接緣由。4）環(huán)境因素：因過去進行吹掃時，一是堵塞沒有本次嚴峻；二是吹掃方法的方向是從小截面處向大截面處吹。所以吹掃中未發(fā)生明顯的擔心全的狀況，錯誤地確認為不

4、存在平安問題。形成了有關管理人員和班組員工進行無意識的違章的氛圍。上述緣由說明，這起典型人身損害事故是人的擔心全行為、物的擔心全狀態(tài)和管理失誤一系列因果連鎖所產(chǎn)生的結果。（2）事故預防：依據(jù)海因里希因果事故連鎖理論實行了幾個方面的防范措施：1）加強管理（掌握）。一是依據(jù)頒布了高壓氣瓶管理條例，對使用高壓氣體從技術上和管理上作了強制性的規(guī)定，其中包括在特別狀況下需要用高壓氣體進行吹掃，必需由技術人員制定平安技術措施，經(jīng)職能部門審核報總工批準方可實施的內容。二是對事故致因，對全部的工藝作業(yè)書和一些習慣的工藝流程進行危急因素查找，發(fā)覺有違反平安技術規(guī)章制度的，馬上進行整改。2）消退人的擔心全行為。用

5、平安技術培訓的方法，提高員工的平安技術水平，增加對危急因素的識別力量，消退無意識違章的基礎。詳細做法是編制了現(xiàn)場平安技術手冊組織學習、考核；下發(fā)平安簡報，把事故狀況進行通報，讓全部員工都能了解事故緣由和防范措施。用加強平安管理考核制度的落實，來制止現(xiàn)場違章作業(yè)現(xiàn)象，其中包括違章計分考核，發(fā)生違章不僅對當事人員和有關負有連帶平安責任的管理人員進行扣月度獎的考核，違章計分超過3分的人員將要面臨離崗和待崗的懲罰。事故當事人以及部門管理人員受到了嚴峻的懲罰。3）消退物的擔心全狀態(tài)。對有關管道更換為不銹鋼管道，大大削減了堵塞現(xiàn)象。通過技術改造，拆除了風量平衡桶裝置，消退了事故隱患。從上述實行的事故防范措施，對比海因里希