上消化道出血（67頁）

1、上消化道出血上消化道出血 Upper Gastrointestinal Hemorrhage12021/4/2622021/4/26概念及簡介 消化道出血：任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主要表現(xiàn)為嘔血和便血，伴或不伴有血容量減少所致的急性周圍循環(huán)障礙。輕者可無任何癥狀，重者可危及生命。上消化道出血：Treitz韌帶（十二指腸懸韌帶）以上的消化道引起的出血，如食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變。急性消化道大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量丟失20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)），臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便。32021/4/26一、病因4

2、2021/4/26上消化道疾病上消化道疾病門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病曲張破裂或門靜脈高壓性胃病上消化道鄰近器官及組織的疾病上消化道鄰近器官及組織的疾病全身性疾病全身性疾病病因52021/4/261、上消化道疾?。?）食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（物理性：食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）、異物等；化學(xué)性：強酸、強堿等；放射性）（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘膜損傷、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃腫瘤（胃癌、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等）血管異常（

3、血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱Dieulafoy病變） 十二指腸憩室炎、胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、殘胃癌等）、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié)核病因62021/4/26病因2、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血 （1）肝硬化：各種病因所致肝硬化 （2）門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓及癌栓、門靜脈受臨近腫塊壓迫72021/4/26病因3、上消化道鄰近器官及組織的疾?。?）膽道出血： 膽管或膽囊結(jié)石/癌、膽道蛔蟲、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌、肝膿腫、肝動脈瘤出血破入膽道。（2

4、）胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸。（4）縱膈腫瘤或膿腫破入食管82021/4/26病因4、全身性疾?。?）血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。（2）血液?。横t(yī)源性凝血異常、血小板減少性紫癜、再障、白血病、血友病、DIC等；（3）尿毒癥（4）結(jié)締組織病：結(jié)節(jié)性多動脈炎，SLE（5）急性感染：流行性出血熱，鉤端螺旋體?。?）應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷。92021/4/26病因上消化道出血臨床常見四大病因1 1、消化性潰瘍、消化性潰瘍2 2、食管胃底靜脈曲張破裂、食管胃底靜脈曲張破裂3 3、急性胃粘膜糜爛、急性胃粘膜糜

5、爛4 4、消化道腫瘤、消化道腫瘤102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.822.3.8Tuesday, March 08, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。0:00:360:00:360:003/8/2022 12:00:36 AM11、人總是珍惜為得到。22.3.80:00:360:00Mar-228-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。0:00:360:00:360:00Tuesday, March 08, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.822.3.80:00:360:00:36March 8, 202214、抱最大的

6、希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二上午12時0分36秒0:00:3622.3.815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月上午12時0分22.3.80:00March 8, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年3月8日星期二0時00分36秒0:00:368 March 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。上午12時0分36秒上午12時0分0:00:3622.3.8病因消化性潰瘍Dieulafoy病122021/4/26病因食管胃底靜脈曲張破裂132021/4/26病因急性胃粘膜損傷胃癌142021/4/26常見病因常見病因1 1：潰瘍性病

7、變：潰瘍性病變是上消化道出血最常見的原因。是上消化道出血最常見的原因。10%-25%10%-25%以出血為首發(fā)表現(xiàn)，疼痛以出血為首發(fā)表現(xiàn)，疼痛- -出血出血- -疼痛緩解，疼痛緩解，出血量與侵蝕血管大小有關(guān)出血量與侵蝕血管大小有關(guān)152021/4/26常見病因常見病因2 2：門脈高壓相關(guān)的出血：門脈高壓相關(guān)的出血食管食管- -胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病162021/4/26常見病因常見病因3 3：急性糜爛性胃炎：急性糜爛性胃炎藥物（非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥）、應(yīng)激、乙醇，藥物（非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥）、應(yīng)激、乙醇，滲血常見，滲血常見，20%20%會有較大量出血，燒傷會有較大量出

8、血，燒傷（curling curling 潰瘍），中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變潰瘍），中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（cushing cushing 潰瘍）潰瘍）172021/4/26常見病因常見病因4 4：消化道腫瘤：消化道腫瘤是常見原因，惡性腫瘤比例高是常見原因，惡性腫瘤比例高表現(xiàn)表現(xiàn) 急性出血急性出血 慢性失血基礎(chǔ)上急性出血慢性失血基礎(chǔ)上急性出血182021/4/26二、臨床表現(xiàn)192021/4/26失血性周圍循壞衰竭失血性周圍循壞衰竭氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥發(fā)熱發(fā)熱貧血及血象變化貧血及血象變化臨床表現(xiàn)主要取決于出血量出血量及出血速度出血速度嘔血與黑便嘔血與黑便202021/4/26臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便是上消化道出血的

9、特征性表現(xiàn)二者關(guān)系：（1）上消化道出血均有黑糞，嘔血不定（2）幽門以下出血，一般只黑糞，無嘔血，幽門以上出血，常有嘔血（3）出血量大，速度快嘔血黑糞 出血量少，速度慢黑糞212021/4/26臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便嘔血 棕褐色、咖啡色-血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素 鮮紅色-出血速度快，未與胃酸充分作用 提示出血量在300ml以上，多伴隨排黑便黑糞 柏油樣便-典型，提示出血量在50ml以上 血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快，量大暗紅色，鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢黑糞222021/4/26臨床表現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭癥狀輕重取決于失血量大小出血速

10、度快慢癥狀： 頭昏、乏力、心悸、面色慘白、出汗、口渴、黑朦、暈厥。排便后站立時暈倒。體征： 心率加快，120次/分 脈壓縮小30mmHg 血壓降低（收縮壓80mmHg） 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安，意識模糊、尿量減少等處理不及時-死亡232021/4/26臨床表現(xiàn)3、氮質(zhì)血癥消化道出血后血液中尿素氮暫時性升高稱為腸源性氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥特點： 大多數(shù)96h96h；（5 5）尿素氮）尿素氮17.9mmol/L17.9mmol/L。242021/4/26臨床表現(xiàn)4、發(fā)熱消化道出血后可出現(xiàn)低熱特點： 低熱其他方法；（3）可發(fā)現(xiàn)多源性出血；（4）兩個以上病灶，確定哪個為出血灶；（5）區(qū)別活動性出

11、血和近期出血；（6）鑒別良惡性。上消化道出血的診斷方法：302021/4/264、X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。缺點：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者疑及病變在十二指腸降段以下小腸5、放射性核素檢查：99mTc標記RBC有效的非創(chuàng)檢查，對其他方法起補充作用如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射濃集區(qū)應(yīng)標為陽性。上消化道出血的診斷方法：312021/4/266、選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查。方法：腸系膜上、下動脈造影時機：出血活動期-造影劑外溢 穩(wěn)定-血管異常 治療：滴入止血藥適應(yīng)癥：（1）原因不明的急性消化道出血 （2）臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位 （3）不能接受急診內(nèi)鏡

12、，又需明確診斷。 要求：每分鐘出血量1.5ml。上消化道出血的診斷方法：322021/4/267、吞線試驗：一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸70cm。8、外科手術(shù)檢查：適應(yīng)癥：（1）不能明確出血原因、部位 （2）出血不止、進行性貧血、血壓下降 （3）明顯大出血、快速輸血、血壓不上升上消化道出血的診斷方法：332021/4/26四、診斷342021/4/26診斷思路診斷思路是上消化道出血嗎？是上消化道出血嗎？出了多少血？出了多少血？出血停止了嗎？出血停止了嗎？什么原因引起的出血？什么原因引起的出血？352021/4/26診斷標準診斷標準1、上消化道大量出血診斷的確立、上消化道大量出

13、血診斷的確立2、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3、出血是否停止的判斷、出血是否停止的判斷4、出血的病因診斷、出血的病因診斷5、預(yù)后估計、預(yù)后估計362021/4/261、上消化道出血的確立、上消化道出血的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、Hct下降372021/4/261、上消化道出血的確立、上消化道出血的確立注意：（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進食引起的黑糞（2）判斷是上消化道還是下消化道出血382021/4/261 1、上消化道出血的確立、上消化道出血的確立（1）

14、排除消化道以外的因素392021/4/261 1、上消化道出血的確立、上消化道出血的確立（2）判斷上消化道還是下消化道出血出血部位及顏色：食道出血：嘔血為主，一般為鮮血，量大，如混有胃酸，可為暗紅胃出血：可表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便少量嘔血咖啡色或混有食物大量嘔血暗紅或鮮紅十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液402021/4/261 1、上消化道出血的確立、上消化道出血的確立（2）判斷上消化道還是下消化道出血表表2 上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史多有潰瘍病、肝膽疾病或嘔血史曾有下腹疼痛、排便異常（腹瀉、

15、便秘）史或便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛、惡心、反胃中下腹不適或下墜、欲排大便出血方式嘔血伴柏油便便血、無嘔血便血特點柏油樣便、稠或成形，無血塊暗紅或鮮紅、稀多不成形，量大時可有血塊412021/4/262、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷的判斷出血量的估計（1）大便潛血陽性：5-10ml/日（2）黑便：50-100ml/日（3）嘔血：胃內(nèi)儲血量250-300ml（4）出血量60歲）（2）嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）（3）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血（4）特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）（5）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出

16、血或近期內(nèi)出血傾向。472021/4/26五、治療482021/4/26治療原則u積極補液擴容 抗休克u迅速有效止血u避免再發(fā)出血u病因治療u防治并發(fā)癥搶救492021/4/26一般急救措施l絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，保持安靜l監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫l測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功等l測中心靜脈壓l靜脈穿刺l胃管502021/4/26食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2-3天進食。潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12-24h進食無嘔血者，一般不禁食禁食512021/4/26補充血容量補液和輸血 主要是補充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥（否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血

17、管收縮，液體不能進入）522021/4/26補液量是否充分的判斷臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足：頸靜脈充盈良好 不足：頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8-12cmH2O 15輸液過量尿量：正常人每小時尿量25-50ml 達到 液體入量足夠 仍少 補液不足532021/4/26病情觀察n嘔血與黑糞情況n神志變化n脈搏、血壓和呼吸情況n肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤n周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況n每小時尿量n定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮n必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需監(jiān)測心率與心電圖542021/4/26緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降15-20

18、mmHg，心率加快10次/分失血性休克：收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)下降25%）Hb70g/L或Hct6時胃蛋白酶失活，血小板聚集及血漿凝血功能發(fā)揮作用，新形成的血凝塊在酸性環(huán)境會迅速被消化。適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血。藥物：H2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁、法 莫替丁 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑等。612021/4/26止血方法l 藥物噴灑l局部藥物注射l高頻電凝l激光照射l微波凝固l粘膜下注射l肽夾鉗夾法l食管曲張靜脈套扎術(shù)2、內(nèi)鏡下止血622021/4/26止血方法3、雙氣囊三腔管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血632021/4/26其他治療腹腔動脈造影：檢查同時進行治療

19、。外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效者（24h以上），急診外科手術(shù)治療。病因治療：針對前面所述的上消化道出血病因進行治療。642021/4/26652021/4/26圖圖2 2 非靜脈曲張性出血診療流程非靜脈曲張性出血診療流程662021/4/26圖圖3 3 靜脈曲張性出血診療流程靜脈曲張性出血診療流程672021/4/26謝謝！682021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.822.3.8Tuesday, March 08, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。0:00:380:00:380:003/8/2022 12:00:38 AM11、人總是珍惜為得到。22.3.80:00:380:00Mar-228-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。0:00:380:00:380:00Tuesday, March 08, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.822.3.80:00:380:00:38March 8, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二上午12時0分38秒0:00:3822.3.815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月上午1