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附表6批準文號 字( )第 號醫(yī)療機構申請變更登記注冊書醫(yī)療機構名稱 (章)登 記 號醫(yī)療機構代碼法 定 代 表 人 (章)(主要負責人)申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1一申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)所有制形式服 務 對 象服 務 方 式注 冊 資 金資 本合計：合計：固定資金固定資金流定資金流定資金診療科目一床位(牙椅)備注附表6-2二提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人主要負責人簽字： 年 月 日醫(yī)療機構地址： ： 聯(lián)系人： ：上級主管部門簽署意見年 月 日 章附表6-3-1三受理、審查、核準醫(yī)療機構變更登記受 理人 員意 見受理通知編號：簽字： 年 月 日審查調(diào)查、核實人員意見簽字： 年 月 日附表6-3-2核準變更登記事項登記號： 核 準 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)所有制形式服務對象服務方式注冊資金資本診療科目床位(牙椅)備注:主審人意 見簽字: 年 月 日主管領導意見簽字: 年 月 日局 長核 批簽字: 年 月 日附表6-4四核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登 記 號核準日期領證人簽字領證日期 電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年 月 日醫(yī)療機構登記公告

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