中西醫(yī)結(jié)合治哮喘課件

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共87頁(yè)u哮喘的診斷和分級(jí)哮喘的診斷和分級(jí)u中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘u問(wèn)題與展望問(wèn)題與展望內(nèi)容提要內(nèi)容提要現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共87頁(yè)u哮喘的診斷和分級(jí)哮喘的診斷和分級(jí)內(nèi)容提要內(nèi)容提要現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共87頁(yè)在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急院或急診診治治療療的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就就業(yè)業(yè)機(jī)會(huì)的患者機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法因哮喘而無(wú)法進(jìn)進(jìn)行行運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)和休和休閑閑活活動(dòng)動(dòng)的患者的患者79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障礙的患者眠障礙的患者68%因哮喘而改因哮喘而改變變自己自己原來(lái)生活方式原來(lái)生活方式的患者的患者63%因

2、哮喘而無(wú)法因哮喘而無(wú)法進(jìn)進(jìn)行行正常的體力活正常的體力活動(dòng)動(dòng)的患者的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共87頁(yè)P(yáng)resented from ERS07, ATS07, ATS0840.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT19分分患者比例（患者比例（%）美國(guó)（美國(guó)（AIA）西歐（西歐（AIRE）亞太（亞太（AIRAP2）部分控制或部分控制或ACT20-24分分1.950.74010現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共87頁(yè)是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)

3、細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，胞，肥大細(xì)胞，T T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受可逆性氣流受限限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/ /或或清晨發(fā)作、加劇。清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)

4、治療后緩解支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共87頁(yè)炎炎 癥癥危危險(xiǎn)險(xiǎn)因素因素( (哮喘的哮喘的發(fā)發(fā)生生) )氣道高反氣道高反應(yīng)應(yīng)性性危危險(xiǎn)險(xiǎn)因素因素( (哮喘的哮喘的發(fā)發(fā)作作) )癥狀癥狀氣道阻塞氣道阻塞環(huán)環(huán)境因素境因素使易感的個(gè)體使易感的個(gè)體發(fā)發(fā)生生哮喘，或哮喘，或誘發(fā)誘發(fā)癥狀，癥狀，或使癥狀加重或使癥狀加重/ /持持續(xù)續(xù)宿主因素宿主因

5、素使個(gè)體易于或免于使個(gè)體易于或免于發(fā)發(fā)生哮喘的因素生哮喘的因素Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共87頁(yè)急性炎癥急性炎癥發(fā)發(fā)作作時(shí)間時(shí)間慢慢 性性 炎炎 癥癥氣道重塑氣道重塑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共87頁(yè)急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥增加炎癥細(xì)細(xì)胞數(shù)量胞數(shù)量上皮上皮損傷損傷支氣管收支氣管收縮縮粘膜水粘膜水腫腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反氣道高反應(yīng)應(yīng)性性降低氣流可逆性降低氣流可逆性癥狀癥狀哮喘哮喘惡惡化化/ /加重加重細(xì)細(xì)胞增殖胞增

6、殖細(xì)細(xì)胞外基胞外基質(zhì)質(zhì)增多增多現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共87頁(yè)氣道壁重塑氣道壁重塑纖維纖維化化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎粘液分泌增加和炎癥滲出癥滲出)急性支氣管急性支氣管痙攣痙攣(平滑肌收平滑肌收縮縮)繼發(fā)繼發(fā)于炎癥的于炎癥的氣道壁水氣道壁水腫腫直接和直接和間間接的氣道接的氣道高反高反應(yīng)應(yīng)性性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共87頁(yè)呼氣呼氣容容積積吸氣吸氣氣流氣流呼氣呼氣容容積積吸氣吸氣氣流氣流其他因素其他因素炎癥炎癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共87頁(yè)哮喘哮

7、喘發(fā)發(fā)病金字塔病金字塔現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共87頁(yè)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。解。除外其它疾病所引起的喘息、除外其它疾病所引起的喘息、氣急氣急, ,胸悶和咳嗽。胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)

8、明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘一秒鐘用力呼氣容積（用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且以上，且FEV1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值200 ml ；5.最大呼氣流量（最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率率或晝夜波動(dòng)率20 %。符合符合1-4條或條或4+5條者，可以條者，可以診診斷斷為為支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA)

9、. 2008. 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共87頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共87頁(yè)支氣管激發(fā)試驗(yàn)（支氣管激發(fā)試驗(yàn)（bronchial provocation test , BPTbronchial provocation test , BPT）用以測(cè)定）用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸入激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。運(yùn)動(dòng)亦可誘發(fā)氣道吸入激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。運(yùn)動(dòng)亦可誘發(fā)氣道痙攣，使通氣功能下降。一般適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值的痙攣，使通氣功能下降。一

10、般適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值的7070以上的患者。如以上的患者。如FEV1FEV1下降下降2O%2O%，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。通過(guò)劑量，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。通過(guò)劑量反應(yīng)曲線計(jì)算使反應(yīng)曲線計(jì)算使FEV1FEV1下降下降20%20%的吸入藥物累積劑量（的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1PD20-FEV1）或）或累積濃度（累積濃度（PC20-FEV1)PC20-FEV1)，可對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。，可對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共87頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bronchial dilation test, BDTbronchial dil

11、ation test, BDT）用以測(cè)）用以測(cè)定氣道可逆性。有效的支氣管舒張藥可使發(fā)作時(shí)的氣道痙攣定氣道可逆性。有效的支氣管舒張藥可使發(fā)作時(shí)的氣道痙攣得到改善，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)。常用吸入型的支氣管舒舒張劑得到改善，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)。常用吸入型的支氣管舒舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：FEV1FEV1較用藥前增加較用藥前增加12%12%或以上，且其絕對(duì)值增加或以上，且其絕對(duì)值增加200ml200ml或以上；或以上；PEFPEF較治療前增加較治療前增加60L/min60L/min或增加或增加2020。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

12、是第16頁(yè)，共87頁(yè)呼氣峰流速（呼氣峰流速（PEFPEF）及其變異率測(cè)定：）及其變異率測(cè)定：PEFPEF可反映氣道通氣功能的可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時(shí)變化。哮喘發(fā)作時(shí)PEFPEF下降。此外，由于哮喘有通氣功能時(shí)間節(jié)下降。此外，由于哮喘有通氣功能時(shí)間節(jié)律變化的特點(diǎn)，常于夜間或凌晨發(fā)作或加重，使其通氣功能下降。律變化的特點(diǎn)，常于夜間或凌晨發(fā)作或加重，使其通氣功能下降。若若2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)PEFPEF或晝夜或晝夜PEFPEF波動(dòng)率波動(dòng)率2O%2O%，也符合氣道可逆性改變，也符合氣道可逆性改變的特點(diǎn)。的特點(diǎn)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共87頁(yè)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008

13、,Vol.31,No.3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共87頁(yè)哮喘的分哮喘的分級(jí)級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共87頁(yè) 支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共87頁(yè)支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共87頁(yè)GINA 2008 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共87頁(yè)分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷疾病診斷 如

14、：支氣管哮喘如：支氣管哮喘 分期分期 如：急性發(fā)作期（重度）如：急性發(fā)作期（重度）分級(jí)分級(jí) 如：未控制如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng)所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng)支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共87頁(yè)中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘內(nèi)容提要內(nèi)容提要現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共87頁(yè)評(píng)評(píng) 估估哮喘控制水平哮喘控制水平第一步第一步現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共87頁(yè) GINA2008指南指出：指南指出：哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持持臨床控制臨床控制治治 療療

15、 以達(dá)到哮喘控制以達(dá)到哮喘控制第二步第二步第一步第一步評(píng)評(píng) 估估哮喘控制水平哮喘控制水平現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共87頁(yè)第第1 1級(jí)級(jí)第第2 2級(jí)級(jí)第第3 3級(jí)級(jí)第第4 4級(jí)級(jí)第第5 5級(jí)級(jí)降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)ICS: ICS: 吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素LABA: LABA: 長(zhǎng)效長(zhǎng)效2 2- -激動(dòng)劑激動(dòng)劑不建議規(guī)律使用短效或長(zhǎng)效不建議規(guī)律使用短效或長(zhǎng)效2 2- -激動(dòng)劑，除非同時(shí)規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素激動(dòng)劑，除非同時(shí)規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共87頁(yè)u通常情況下，患者應(yīng)該在初次就診后通常情況下，患者應(yīng)該在初次就診后1-31-3月復(fù)診，以后每月復(fù)診，以后每3 3月復(fù)診月復(fù)診1

16、 1次。一旦出現(xiàn)加重，應(yīng)在次。一旦出現(xiàn)加重，應(yīng)在2 2周周-1-1月內(nèi)就診月內(nèi)就診u為維持控制，并確立最低階梯和治療劑量，以達(dá)到花費(fèi)最為維持控制，并確立最低階梯和治療劑量，以達(dá)到花費(fèi)最小化和安全性最大化，必須進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)小化和安全性最大化，必須進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)u每次隨診時(shí)作每次隨診時(shí)作ACTACT評(píng)分、檢查用藥情況和告知避免危險(xiǎn)因素評(píng)分、檢查用藥情況和告知避免危險(xiǎn)因素GINA 2006現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共87頁(yè)u患者必須達(dá)到并維持哮喘控制患者必須達(dá)到并維持哮喘控制，才可在確保維持哮，才可在確保維持哮喘控制的情況下，考慮尋求最低級(jí)別控制治療喘控制的情況下，考慮尋求最低級(jí)別控制治療u逐步減少控制用

17、藥的劑量，以明確維持哮喘控制所需要的最低有逐步減少控制用藥的劑量，以明確維持哮喘控制所需要的最低有效劑量效劑量降級(jí)治療降級(jí)治療GINA 2006現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共87頁(yè)u當(dāng)聯(lián)合使用當(dāng)聯(lián)合使用ICSICS和和LABALABA達(dá)到哮喘控制，并維持至少達(dá)到哮喘控制，并維持至少3 3個(gè)月時(shí)：個(gè)月時(shí)：最佳的減量方案是將激素劑量減少約最佳的減量方案是將激素劑量減少約5050，并繼續(xù)使用長(zhǎng)效，并繼續(xù)使用長(zhǎng)效22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 如果仍能維持控制，可以進(jìn)一步減少激素劑量，直至激素如果仍能維持控制，可以進(jìn)一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時(shí)，才可考慮停用長(zhǎng)效劑量減少至最低有效維持劑量

18、時(shí)，才可考慮停用長(zhǎng)效22受受體激動(dòng)劑體激動(dòng)劑也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次GINA2006 revised. 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁(yè)，共87頁(yè)1.1 受體分類及受體分類及受體激動(dòng)劑作用機(jī)制受體激動(dòng)劑作用機(jī)制腎上腺素受體腎上腺素受體(簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱受體受體)激動(dòng)劑治療哮喘有著悠久的歷激動(dòng)劑治療哮喘有著悠久的歷史，我國(guó)早在五千年前就采用麻黃堿治療哮喘。研究表明，史，我國(guó)早在五千年前就采用麻黃堿治療哮喘。研究表明，人支氣管平滑肌的人支氣管平滑肌的受體不受交感神經(jīng)支配，而受循環(huán)兒受體不受交感神經(jīng)支配，而受循環(huán)兒茶酚胺的調(diào)節(jié)。支氣管茶酚胺的調(diào)節(jié)。支

19、氣管受體兩個(gè)亞型，即受體兩個(gè)亞型，即1和和2受體，受體，主要為主要為2受體。受體。受體廣泛分布于呼吸道內(nèi)的不同效應(yīng)細(xì)受體廣泛分布于呼吸道內(nèi)的不同效應(yīng)細(xì)胞上，調(diào)節(jié)著呼吸道多方面的功能。當(dāng)呼吸道胞上，調(diào)節(jié)著呼吸道多方面的功能。當(dāng)呼吸道受體激動(dòng)受體激動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生多種有利于平喘的作用。時(shí)可產(chǎn)生多種有利于平喘的作用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁(yè)，共87頁(yè)1.2 受體激動(dòng)劑的分類及臨床應(yīng)用受體激動(dòng)劑的分類及臨床應(yīng)用受體激動(dòng)劑大多是苯乙胺的衍生物，其兒茶酚胺受體激動(dòng)劑大多是苯乙胺的衍生物，其兒茶酚胺環(huán)上的羥基的位置與作用持續(xù)時(shí)間有關(guān)，改變羥基環(huán)上的羥基的位置與作用持續(xù)時(shí)間有關(guān)，改變羥基的位置或加上其他基團(tuán)，可防止單胺

20、氧化酶的位置或加上其他基團(tuán)，可防止單胺氧化酶(MAO)的破壞作用，延長(zhǎng)作用時(shí)間，而氨基末端的結(jié)構(gòu)與的破壞作用，延長(zhǎng)作用時(shí)間，而氨基末端的結(jié)構(gòu)與藥物對(duì)藥物對(duì)受體的選擇性有關(guān)，其取代基越大，對(duì)受體的選擇性有關(guān)，其取代基越大，對(duì)受受體的選擇性就越強(qiáng)。而兒茶酚環(huán)被水楊醇環(huán)取代，體的選擇性就越強(qiáng)。而兒茶酚環(huán)被水楊醇環(huán)取代，可防止被肺組織中的兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶可防止被肺組織中的兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)和腸道中的硫酸激酶所滅活。和腸道中的硫酸激酶所滅活。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁(yè)，共87頁(yè)2受體激動(dòng)劑分短效受體激動(dòng)劑分短效2受體激動(dòng)劑（受體激動(dòng)劑（SABA），），如沙丁胺醇（舒喘靈、喘樂(lè)寧），成人噴如沙

21、丁胺醇（舒喘靈、喘樂(lè)寧），成人噴2下下/次（共次（共180 g）、）、3次次/d4次次/d，可有效治療哮喘急性癥狀，可有效治療哮喘急性癥狀，也可即時(shí)預(yù)防運(yùn)動(dòng)不當(dāng)引起的哮喘，同類的還有硫酸也可即時(shí)預(yù)防運(yùn)動(dòng)不當(dāng)引起的哮喘，同類的還有硫酸特布他林霧化吸入劑（博利康尼、喘康速）。特布他林霧化吸入劑（博利康尼、喘康速）。 長(zhǎng)效長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（受體激動(dòng)劑（LABA）有福莫特羅、沙美）有福莫特羅、沙美特羅等，需要指出的是并不推薦使用特羅等，需要指出的是并不推薦使用LABA單藥治療，單藥治療，可用固定劑量的可用固定劑量的LCS加加LABA聯(lián)用，以降低聯(lián)用，以降低LCS的用的用量。量。 該類藥物副作用有震顫、

22、焦慮、失眠、頭痛、心悸、該類藥物副作用有震顫、焦慮、失眠、頭痛、心悸、發(fā)熱感、出汗等，短期反復(fù)使用可致快速耐受現(xiàn)象，發(fā)熱感、出汗等，短期反復(fù)使用可致快速耐受現(xiàn)象，甲亢、高血壓、動(dòng)脈硬化、心絞痛等病的患者禁用。甲亢、高血壓、動(dòng)脈硬化、心絞痛等病的患者禁用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁(yè)，共87頁(yè)長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)支配著氣管的舒縮反長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)支配著氣管的舒縮反應(yīng)。其中有一類叫做膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，是引起人類支應(yīng)。其中有一類叫做膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，是引起人類支氣管痙攣和氣道粘液分泌的主要神經(jīng)系統(tǒng)。氣道膽堿氣管痙攣和氣道粘液分泌的主要神經(jīng)系統(tǒng)。氣道膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)包括膽堿能神經(jīng)、神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽

23、堿和膽能神經(jīng)系統(tǒng)包括膽堿能神經(jīng)、神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿和膽堿能受體三個(gè)方面。當(dāng)膽堿能神經(jīng)興奮時(shí)，其末梢釋堿能受體三個(gè)方面。當(dāng)膽堿能神經(jīng)興奮時(shí)，其末梢釋放乙酰膽堿，使用于效應(yīng)器放乙酰膽堿，使用于效應(yīng)器(如氣道平滑肌、腺體等如氣道平滑肌、腺體等)上的膽堿能受體，從而出現(xiàn)一系列功能變化，如心率上的膽堿能受體，從而出現(xiàn)一系列功能變化，如心率減慢、血管舒張、血壓下降，支氣管和胃腸道平滑肌減慢、血管舒張、血壓下降，支氣管和胃腸道平滑肌收縮及腺體分泌增加等。收縮及腺體分泌增加等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁(yè)，共87頁(yè)抗膽堿藥就是一類能與膽堿受體結(jié)合，妨抗膽堿藥就是一類能與膽堿受體結(jié)合，妨礙或阻止膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)或擬膽堿藥與

24、受礙或阻止膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)或擬膽堿藥與受體相結(jié)合，從而產(chǎn)生抗膽堿作用的藥物。體相結(jié)合，從而產(chǎn)生抗膽堿作用的藥物。膽堿能受體分為兩類，即毒草堿受體膽堿能受體分為兩類，即毒草堿受體(M受體受體)和煙堿受體和煙堿受體(N受體受體)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁(yè)，共87頁(yè)作為支氣管擴(kuò)張劑而應(yīng)用于臨床的抗膽堿藥，主要作為支氣管擴(kuò)張劑而應(yīng)用于臨床的抗膽堿藥，主要作用于作用于M膽堿能受體，本質(zhì)上是抗毒草堿能藥物。膽堿能受體，本質(zhì)上是抗毒草堿能藥物?？鼓憠A藥物是通過(guò)拮抗支氣管末端中豐富的副交感抗膽堿藥物是通過(guò)拮抗支氣管末端中豐富的副交感神經(jīng)而起作用的，副交感神經(jīng)是對(duì)有害刺激引起反神經(jīng)而起作用的，副交感神經(jīng)是對(duì)有害刺激引

25、起反射性支氣管收縮的原因，抗膽堿藥在臨床上應(yīng)用的射性支氣管收縮的原因，抗膽堿藥在臨床上應(yīng)用的歷史很長(zhǎng)。早在歷史很長(zhǎng)。早在17世紀(jì)，印度就有吸入曼陀螺的煙世紀(jì)，印度就有吸入曼陀螺的煙霧來(lái)治療哮喘的記載。霧來(lái)治療哮喘的記載。20世紀(jì)初，各種擬腎上腺藥世紀(jì)初，各種擬腎上腺藥物所代替。但近年來(lái)，抗膽堿藥又重新受到重視，物所代替。但近年來(lái)，抗膽堿藥又重新受到重視，且出現(xiàn)了一些新合成的抗膽堿藥，其選擇性更強(qiáng)，且出現(xiàn)了一些新合成的抗膽堿藥，其選擇性更強(qiáng)，毒副作用更少。毒副作用更少。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁(yè)，共87頁(yè)目前常用的藥物有異丙托溴胺霧化劑（愛(ài)喘樂(lè)）、噻目前常用的藥物有異丙托溴胺霧化劑（愛(ài)喘樂(lè)）、噻托溴胺

26、干粉劑（思力華）以及異丙托溴胺和沙丁胺醇托溴胺干粉劑（思力華）以及異丙托溴胺和沙丁胺醇的復(fù)方氣霧劑（可必特）等，此類藥物的支氣管擴(kuò)張的復(fù)方氣霧劑（可必特）等，此類藥物的支氣管擴(kuò)張作用弱于作用弱于2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)夜間發(fā)作的哮腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)夜間發(fā)作的哮喘療效較好，適用于急重癥哮喘及因顫抖、心悸等不喘療效較好，適用于急重癥哮喘及因顫抖、心悸等不宜應(yīng)用宜應(yīng)用2腎上腺素受體激動(dòng)劑的哮喘患者。腎上腺素受體激動(dòng)劑的哮喘患者。 由于這類藥物對(duì)由于這類藥物對(duì)M受體的選擇性較差，劑量過(guò)大會(huì)受體的選擇性較差，劑量過(guò)大會(huì)引發(fā)一系列的副作用如口干、瞳孔散大、皮膚潮紅等。引發(fā)一系列的副作用如口干、瞳孔散大

27、、皮膚潮紅等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁(yè)，共87頁(yè)由于茶堿既沒(méi)有由于茶堿既沒(méi)有2受體激動(dòng)劑所具有的快速支氣管受體激動(dòng)劑所具有的快速支氣管擴(kuò)張作用，也沒(méi)有皮質(zhì)激素那樣強(qiáng)大的抗炎作用，擴(kuò)張作用，也沒(méi)有皮質(zhì)激素那樣強(qiáng)大的抗炎作用，而且有非常顯著的不良反應(yīng)，很多國(guó)家把茶堿作為而且有非常顯著的不良反應(yīng)，很多國(guó)家把茶堿作為一種輔助治療，美國(guó)一種輔助治療，美國(guó)NIH和和WHO哮喘防治創(chuàng)議哮喘防治創(chuàng)議(GINA)將茶堿僅列為第二線的輔助治療藥物。但很將茶堿僅列為第二線的輔助治療藥物。但很多臨床研究顯示，應(yīng)用緩釋型茶堿可有效控制哮喘多臨床研究顯示，應(yīng)用緩釋型茶堿可有效控制哮喘癥狀和改善肺功能，由于它持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因而在

28、控癥狀和改善肺功能，由于它持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因而在控制夜間哮喘中十分有益，在一些國(guó)家，茶堿被推薦制夜間哮喘中十分有益，在一些國(guó)家，茶堿被推薦用于哮喘長(zhǎng)期治療的較早階段。用于哮喘長(zhǎng)期治療的較早階段?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁(yè)，共87頁(yè)該類藥物主要應(yīng)用的有茶堿緩釋劑、氨茶堿等，作用機(jī)制該類藥物主要應(yīng)用的有茶堿緩釋劑、氨茶堿等，作用機(jī)制是通過(guò)抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞中的是通過(guò)抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞中的CAMP水平增高水平增高而發(fā)揮平喘作用。要注意的是此類藥物在臨床使用時(shí)需作而發(fā)揮平喘作用。要注意的是此類藥物在臨床使用時(shí)需作血藥濃度監(jiān)測(cè)，以防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒。血藥濃度監(jiān)測(cè)，以防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒。 近

29、來(lái)研發(fā)了一種磷酸二酯酶近來(lái)研發(fā)了一種磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑，在）抑制劑，在多種離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)揮抑制作用，包括抑制細(xì)胞因子的多種離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)揮抑制作用，包括抑制細(xì)胞因子的合成、細(xì)胞增殖和趨化、炎性介質(zhì)的釋放等，而且對(duì)動(dòng)物合成、細(xì)胞增殖和趨化、炎性介質(zhì)的釋放等，而且對(duì)動(dòng)物模型的在體氣道炎癥也有明顯的抑制作用，有望在今后的模型的在體氣道炎癥也有明顯的抑制作用，有望在今后的哮喘治療中發(fā)揮重要的作用。哮喘治療中發(fā)揮重要的作用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁(yè)，共87頁(yè)目前，糖皮質(zhì)激素是哮喘治療中最有效的抗炎藥物，研目前，糖皮質(zhì)激素是哮喘治療中最有效的抗炎藥物，研究證實(shí)它能改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)，緩

30、解癥狀，究證實(shí)它能改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)，緩解癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和減輕嚴(yán)重程度，改善生活質(zhì)量。減少急性發(fā)作的頻率和減輕嚴(yán)重程度，改善生活質(zhì)量。由于吸入性皮質(zhì)激素的出現(xiàn)，已使哮喘的治療發(fā)生了巨由于吸入性皮質(zhì)激素的出現(xiàn)，已使哮喘的治療發(fā)生了巨大的變化，現(xiàn)居為慢性哮喘患者治療的主要方法。大的變化，現(xiàn)居為慢性哮喘患者治療的主要方法。1997年年NIH出版的哮喘防治指南指出，凡需不定期吸入支氣出版的哮喘防治指南指出，凡需不定期吸入支氣管擴(kuò)張劑來(lái)控制癥狀的所有病人，均應(yīng)推薦常規(guī)使用包管擴(kuò)張劑來(lái)控制癥狀的所有病人，均應(yīng)推薦常規(guī)使用包括吸入性糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的抗炎治療。括吸入性糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的抗炎治療

31、?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁(yè)，共87頁(yè)近年逐漸應(yīng)用增多的近年逐漸應(yīng)用增多的ICS與吸入長(zhǎng)效與吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)合療法，主要有氟替卡松加沙美特羅）聯(lián)合療法，主要有氟替卡松加沙美特羅（舒利迭）、布地奈德加福莫特羅（信必可）等復(fù)（舒利迭）、布地奈德加福莫特羅（信必可）等復(fù)方干粉吸入劑（方干粉吸入劑（DPI）。臨床前期的研究表明）。臨床前期的研究表明LABA和和LCS在分子、受體和細(xì)胞水平上有互補(bǔ)作用，臨在分子、受體和細(xì)胞水平上有互補(bǔ)作用，臨床研究也顯示聯(lián)合療法增強(qiáng)了對(duì)中、重度哮喘的控床研究也顯示聯(lián)合療法增強(qiáng)了對(duì)中、重度哮喘的控制，并減少了中度哮喘者吸入激素的劑量，對(duì)輕度制，并減少

32、了中度哮喘者吸入激素的劑量，對(duì)輕度持續(xù)哮喘者，聯(lián)合療法也可用來(lái)加強(qiáng)癥狀的控制，持續(xù)哮喘者，聯(lián)合療法也可用來(lái)加強(qiáng)癥狀的控制，最終減少吸入激素的劑量最終減少吸入激素的劑量.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁(yè)，共87頁(yè)值得注意的是新型值得注意的是新型ICSs經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的治療，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的治療，可引起兒童生長(zhǎng)遲緩，其他不良反應(yīng)還有可引起兒童生長(zhǎng)遲緩，其他不良反應(yīng)還有皮膚青腫變薄、髖部骨折等，兒童使用高皮膚青腫變薄、髖部骨折等，兒童使用高劑量氟替卡松可引起肌病，另外使用氣霧劑量氟替卡松可引起肌病，另外使用氣霧吸入器，可引起口腔念珠菌病和發(fā)音困難，吸入器，可引起口腔念珠菌病和發(fā)音困難，也可能引發(fā)骨質(zhì)疏松。也可能引發(fā)骨質(zhì)

33、疏松。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁(yè)，共87頁(yè)糖皮質(zhì)激素因其有強(qiáng)效的抗炎活性，故為治療哮喘的糖皮質(zhì)激素因其有強(qiáng)效的抗炎活性，故為治療哮喘的首選藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)明顯的甚至是不可逆的首選藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)明顯的甚至是不可逆的副作用，尤其對(duì)兒童。而且還有一部分哮喘患者對(duì)激副作用，尤其對(duì)兒童。而且還有一部分哮喘患者對(duì)激素不敏感，這就促使人們不斷探索新藥來(lái)完善哮喘的素不敏感，這就促使人們不斷探索新藥來(lái)完善哮喘的治療。治療。Altoungen等于等于1965年首先人工合成色甘酸鈉年首先人工合成色甘酸鈉(SCG)，并于，并于1968年應(yīng)用于哮喘的治療。其后又合成年應(yīng)用于哮喘的治療。其后又合成與與SCG具有類

34、似作用的色甘酸二鈉具有類似作用的色甘酸二鈉(DSCG)。20世紀(jì)世紀(jì)80年代，具有更強(qiáng)藥理作用的奈多羅米鈉年代，具有更強(qiáng)藥理作用的奈多羅米鈉(NED)問(wèn)世，問(wèn)世，為此類藥物的臨床應(yīng)用開(kāi)辟了更加廣闊的前景。為此類藥物的臨床應(yīng)用開(kāi)辟了更加廣闊的前景。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁(yè)，共87頁(yè)6.1白三烯介質(zhì)拮抗劑白三烯介質(zhì)拮抗劑哮喘是一種以氣道高反應(yīng)性及可逆性氣道阻塞為特點(diǎn)哮喘是一種以氣道高反應(yīng)性及可逆性氣道阻塞為特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病。研究表明，有很多細(xì)胞因子和炎的慢性炎癥性疾病。研究表明，有很多細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與其中，其中白三烯癥介質(zhì)參與其中，其中白三烯(LT)是一個(gè)強(qiáng)效的炎癥是一個(gè)強(qiáng)效的炎癥介質(zhì)，無(wú)論

35、體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)。白三烯引起的反應(yīng)酷似介質(zhì)，無(wú)論體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)。白三烯引起的反應(yīng)酷似哮喘的病理生理特征，如半胱氨酰白三烯哮喘的病理生理特征，如半胱氨酰白三烯(cysLT)可收可收縮氣道平滑肌，增加微血管通透性，刺激粘液分泌，縮氣道平滑肌，增加微血管通透性，刺激粘液分泌，降低粘膜纖毛清除功能，募集嗜酸性粒細(xì)胞到氣道等。降低粘膜纖毛清除功能，募集嗜酸性粒細(xì)胞到氣道等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁(yè)，共87頁(yè)目前認(rèn)為白三烯介質(zhì)拮抗劑是治療哮喘最目前認(rèn)為白三烯介質(zhì)拮抗劑是治療哮喘最有效的介質(zhì)拮抗劑。雖然有人對(duì)抑制是某有效的介質(zhì)拮抗劑。雖然有人對(duì)抑制是某一種脂類介質(zhì)是否起到抗哮喘作用持保留一種脂類介質(zhì)是否起到抗哮喘

36、作用持保留態(tài)度，但白三烯受體拮抗劑作為一種新的態(tài)度，但白三烯受體拮抗劑作為一種新的可口服給藥的抗哮喘藥物已經(jīng)得到共識(shí)?？煽诜o藥的抗哮喘藥物已經(jīng)得到共識(shí)。最近由最近由NIH(美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署 )修訂的哮喘修訂的哮喘診斷和處理指南中推薦，在診斷和處理指南中推薦，在12歲的輕度持歲的輕度持續(xù)性哮喘病人中，白三烯介質(zhì)拮抗劑可作續(xù)性哮喘病人中，白三烯介質(zhì)拮抗劑可作為一種可供選擇的控制劑應(yīng)用。為一種可供選擇的控制劑應(yīng)用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁(yè)，共87頁(yè)目前臨床應(yīng)用較多的有扎魯司特目前臨床應(yīng)用較多的有扎魯司特（zafirlukast）、孟魯司特（）、孟魯司特（montelukast，順爾寧）等，

37、常被推薦用于治療輕度哮喘，順爾寧）等，常被推薦用于治療輕度哮喘，尤其是不情愿使用尤其是不情愿使用ICSs的患者。的患者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁(yè)，共87頁(yè)6.2 組胺受體拮抗劑組胺受體拮抗劑支氣管哮喘的顯著特征是氣道的可逆性阻塞和氣道支氣管哮喘的顯著特征是氣道的可逆性阻塞和氣道高反應(yīng)性，組胺是引起支氣管哮喘的主要炎癥介質(zhì)。高反應(yīng)性，組胺是引起支氣管哮喘的主要炎癥介質(zhì)。組胺主要存在于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)這組胺主要存在于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)這些細(xì)胞受到抗原、化學(xué)和物理刺激后脫顆粒并釋放些細(xì)胞受到抗原、化學(xué)和物理刺激后脫顆粒并釋放組胺。組胺經(jīng)組胺。組胺經(jīng)H1受體產(chǎn)生各種病理生理反應(yīng)，如擴(kuò)

38、受體產(chǎn)生各種病理生理反應(yīng)，如擴(kuò)張微血管，增強(qiáng)血管壁通透性和炎笥成分滲出；促?gòu)埼⒀?，增?qiáng)血管壁通透性和炎笥成分滲出；促進(jìn)平滑肌痙攣；刺激腺體分泌。除了引起哮喘速發(fā)進(jìn)平滑肌痙攣；刺激腺體分泌。除了引起哮喘速發(fā)反應(yīng)外，在遲發(fā)性炎癥反應(yīng)中也有組胺參與。研究反應(yīng)外，在遲發(fā)性炎癥反應(yīng)中也有組胺參與。研究發(fā)現(xiàn)，在吸入過(guò)敏原的早期和晚期反應(yīng)中，血漿組發(fā)現(xiàn)，在吸入過(guò)敏原的早期和晚期反應(yīng)中，血漿組胺濃度升高；在哮喘的急性發(fā)作期，血漿組胺濃度胺濃度升高；在哮喘的急性發(fā)作期，血漿組胺濃度也增加。也增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁(yè)，共87頁(yè)如羅拉他定對(duì)組胺引起的支氣管收縮有保如羅拉他定對(duì)組胺引起的支氣管收縮有保護(hù)作用，減輕

39、吸入變應(yīng)原引起的早、晚期護(hù)作用，減輕吸入變應(yīng)原引起的早、晚期氣道反應(yīng)，可用于哮喘的治療。另外，三氣道反應(yīng)，可用于哮喘的治療。另外，三環(huán)類環(huán)類H1受體拮抗劑還具有選樣性防止組胺受體拮抗劑還具有選樣性防止組胺釋放的能力。羅拉他定還能抑制血小板激釋放的能力。羅拉他定還能抑制血小板激活因子激發(fā)人嗜酸白細(xì)胞的趨化活性?；钜蜃蛹ぐl(fā)人嗜酸白細(xì)胞的趨化活性?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第48頁(yè)，共87頁(yè)羅拉他定對(duì)哮喘患者由組胺引起的支氣管羅拉他定對(duì)哮喘患者由組胺引起的支氣管收縮有保護(hù)作用，可顯著減輕吸入變應(yīng)原收縮有保護(hù)作用，可顯著減輕吸入變應(yīng)原引起的早、晚期氣道反應(yīng)。引起的早、晚期氣道反應(yīng)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第49頁(yè)，共87頁(yè)u

40、西藥使用方便，可迅速起效，很快控制癥狀，但對(duì)緩解期鞏固治療相對(duì)不足。u西藥副作用較多: 氨茶鹼常有惡心、嘔吐、心率增加。2受體拮抗劑，長(zhǎng)期使用，會(huì)致受體疲勞而失效；長(zhǎng)期使用激素，尤其是口服激素，可出現(xiàn)全身副作用。吸入型激素，亦可致鵝口瘡。長(zhǎng)期使用吸入激素，很多患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，難以維持?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第50頁(yè)，共87頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第51頁(yè)，共87頁(yè)1.1.氣陽(yáng)虛弱是哮喘發(fā)病的內(nèi)氣陽(yáng)虛弱是哮喘發(fā)病的內(nèi)因因現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第52頁(yè)，共87頁(yè)1. 哮喘發(fā)作時(shí)，通常以半夜至凌晨最為嚴(yán)重。內(nèi)經(jīng)指出：“合夜至雞鳴天之陰，陰中之陰也”，此陽(yáng)不勝陽(yáng)，陰勝則靜，陽(yáng)失運(yùn)行，肺氣郁閉，上逆則喘。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第53頁(yè)，共

41、87頁(yè)2.大多數(shù)哮喘患者對(duì)氣溫，季節(jié)的變化敏感，尤其是對(duì)春、秋季節(jié)忽冷、忽熱的氣溫變化適應(yīng)能力極差，稍有不慎，則遭受外邪，而誘發(fā)哮喘，這顯然與氣陰虛弱，衛(wèi)外不強(qiáng)有著非常密切的關(guān)系，正如內(nèi)經(jīng)所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第54頁(yè)，共87頁(yè)3.哮喘患者多有背部冷，怯寒，鼻頭清冷，四末欠溫，易自汗，易感冒等一派不同程度的氣陽(yáng)虛弱的證候變化，而對(duì)溫?zé)嶂委熕幱休^強(qiáng)的知識(shí)能力，很少出現(xiàn)化熱，化燥的副反應(yīng)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第55頁(yè)，共87頁(yè)因此，總體上治療遵循古人“治肺不定溫”的原則。在治療發(fā)作期的哮喘，一般以小青龍湯為主方，即使是熱哮，亦在該方基礎(chǔ)上加生石膏，黃芩，收到較

42、明顯的效果。緩解期以溫陽(yáng)益氣護(hù)衛(wèi)為法，方用桂枝加附子湯，二仙湯，玉屏風(fēng)散等。研究表明：溫陽(yáng)藥可以抑制氣道反應(yīng)性升高，維持氣道的穩(wěn)定性，降低血清IgE水平的季節(jié)性升高，從而控制哮喘的發(fā)作?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第56頁(yè)，共87頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第57頁(yè)，共87頁(yè)景岳全書(shū)說(shuō)：“喘有宿根”，對(duì)哮喘宿根的認(rèn)識(shí)，長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為是“痰”宿痰伏肺， 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第58頁(yè)，共87頁(yè)“痰瘀伏肺”的發(fā)病觀，認(rèn)為：宿痰不會(huì)孤立存在。宿痰伏肺，氣機(jī)郁滯，不僅會(huì)導(dǎo)致津聚成痰，又因氣郁痰滯致血行不暢，最終出現(xiàn)痰瘀交結(jié)的局面。從痰瘀的關(guān)系來(lái)說(shuō)：痰為瘀的基礎(chǔ)，痰可致瘀，而瘀亦能變生痰水，二者互為因果。痰夾瘀血，結(jié)成巢曰，潛伏于肺，而成哮喘夙

43、根。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第59頁(yè)，共87頁(yè)如遇氣候變化，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)及勞累等多種因素引觸，均可導(dǎo)致肺失宣降，氣郁痰阻瘀滯，而哮喘發(fā)作。哮喘反復(fù)發(fā)作，極易損傷氣津，使痰液更加粘稠難咯出，窒塞肺絡(luò)，瘀熱不散，又易形成頑痰膠固，進(jìn)一步窒塞氣道，加重痰瘀氣阻，臨床上呈顯肺氣上逆為標(biāo)，痰瘀膠結(jié)為本的證候特點(diǎn)：氣憋氣喘，張口抬肩，口唇紫紺，爪甲紫紺，咯痰粘稠難咯出， 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第60頁(yè)，共87頁(yè)3.3.外邪是哮喘發(fā)作的誘因外邪是哮喘發(fā)作的誘因現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第61頁(yè)，共87頁(yè)外感病邪：1)外感六淫2)外來(lái)過(guò)敏源?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第62頁(yè)，共87頁(yè) 現(xiàn)代研究表明，寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱呼吸道粘膜的防御功能外，

44、還能通過(guò)反射引起支氣管平滑肌收縮，粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出困難易于繼發(fā)感染，加重氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第63頁(yè)，共87頁(yè)外感風(fēng)寒，雖是哮喘的誘發(fā)因素，但發(fā)病后，患者多不出現(xiàn)如頭痛，鼻塞，身痛等外感表癥，而是喘咳癥狀的加重，此為氣陽(yáng)虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒直中手太陰肺所致。治療立法以溫肺散寒為主，可迅速解除標(biāo)證，從而緩解哮喘， 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第64頁(yè)，共87頁(yè)外源性過(guò)敏原，如花粉、粉塵、螨蟲(chóng)、霉菌、動(dòng)物皮毛以及刺激性異味(油漆，油煙等)，此類物質(zhì)引發(fā)的過(guò)敏性哮喘，一般中藥治療難以湊效，且不及時(shí)，常須給予西藥的激素，解痙平喘藥，抗過(guò)敏藥等，可迅速緩解癥狀?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第65頁(yè)，共8

45、7頁(yè)治療原則：針對(duì)哮喘發(fā)病的因素，采取溫肺散寒，疏散外邪，滌痰行瘀，溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)等法，可分別使用，亦可聯(lián)合運(yùn)用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第66頁(yè)，共87頁(yè)溫肺散寒，疏散外邪法：常用于哮喘發(fā)作期，屬寒哮，兼表者。代表方：小青龍湯，具有溫肺散寒，降氣定喘的功效，臨床療效顯著 。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第67頁(yè)，共87頁(yè)滌痰行瘀法：常用于慢性哮喘。常用方藥：三子養(yǎng)親湯，二陳湯，葶藶子，小牙皂，桃紅四物湯去地黃， 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第68頁(yè)，共87頁(yè)溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)法：常用于哮喘緩解期，或慢性遷延期常用方藥：玉屏風(fēng)散，桂枝加附子湯，二仙湯等。此法常與滌痰行瘀利氣法配伍運(yùn)行?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第69頁(yè)，共87頁(yè)溫補(bǔ)肺腎之陽(yáng)是溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)的實(shí)質(zhì)，而溫補(bǔ)肺陽(yáng)

46、是基本立足點(diǎn)，溫腎陽(yáng)有助于肺之氣陽(yáng)的充實(shí)，溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)總體上能取得溫陽(yáng)益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，振奮元?dú)庵?，達(dá)到增強(qiáng)御邪和抗敏能力，增強(qiáng)呼吸道對(duì)環(huán)境中刺激因子適應(yīng)性，從而達(dá)到減少或減輕哮喘發(fā)作的目的?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第70頁(yè)，共87頁(yè)實(shí)踐證明：中藥扶正固本是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效手段，研究表明：扶正固本中藥往往能同時(shí)影響變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)反應(yīng)的主要環(huán)節(jié)，可能對(duì)不同哮喘患者，針對(duì)各自不同的薄弱環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第71頁(yè)，共87頁(yè)患者方敏，男，45歲，因“胸悶、氣喘伴咳嗽、咳痰2天”于2011年8月2日入院，現(xiàn)癥見(jiàn)：口不渴，形寒怕冷，神疲乏力，才、納差，小便清，大便正常，睡眠差，既往有支氣管哮喘病史，查體：體溫：36.5C，心率：90次/分，呼吸：21次/分，血壓：120/70mmHg，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊，口唇無(wú)紫紺，呼吸稍促，可見(jiàn)吸氣性三凹征，兩肺滿布雙相哮鳴音，散在濕羅音。診斷：中醫(yī)：哮病-寒哮，西醫(yī)：支氣管哮喘現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第72頁(yè)，共87頁(yè)入院后血常規(guī)：白細(xì)胞：12.7*109/L,中性粒細(xì)胞百分率：86%，肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)正常，胸部CT：右上肺陳舊性病變，心電圖：竇性心律，ST-