臨床安全用藥及常見問題課件

1、關(guān)于臨床安全用藥及常見問題現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共29頁臨床藥學(xué)與用藥安全： 臨床藥學(xué)是近年來發(fā)展較快的科學(xué)，其基本特點(diǎn)是將藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以病人為中心，研究并實(shí)踐臨床藥物治療，提高藥物治療水中的綜合性科學(xué)。在有條件的醫(yī)院，配備有專職的臨床藥師（懂得臨床的藥劑師，本科以上）；在二級醫(yī)院則大多由主管醫(yī)師實(shí)行?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共29頁臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀： 隨著現(xiàn)代生物工程技術(shù)，化學(xué)藥品制作工藝的不斷改進(jìn)以及中藥現(xiàn)代進(jìn)程的加速，我國臨床用藥的品種，種類在這二十年內(nèi)不斷增加；而侵權(quán)責(zé)任法等法規(guī)引入醫(yī)患關(guān)系，使用藥品引起的不良反應(yīng)成為醫(yī)院醫(yī)療糾紛的重要部分，臨床醫(yī)生面臨著巨大的壓力。一方面

2、為了提高臨床療效，滿足病人及家屬的要求，盡量選用協(xié)同用藥，新藥，“特效藥”；但同時又很難對藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應(yīng)又系統(tǒng)全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫(yī)師的一個大的問題?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共29頁一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共29頁一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系： 例1： 男性患者，因頭痛、頭暈?zāi)行曰颊?，因頭痛、頭暈2 2天，自行駕車去天，自行駕車去 某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。 體檢：體檢：神清，頸軟，四肢肌力神清，頸軟，四肢肌力V V， 血壓血壓160/100mmHg160/100mmHg，心率，心率707

3、0次次/ /分，律齊，分，律齊， 頭顱頭顱CTCT示腦出血。示腦出血。 診斷：診斷：頭痛（腦出血）。告病危，住院。頭痛（腦出血）。告病危，住院。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共29頁第一天第一天 給予氯丙嗪、安定鎮(zhèn)靜劑。并一直延續(xù)。給予氯丙嗪、安定鎮(zhèn)靜劑。并一直延續(xù)。第二天第二天 給予倍他樂克，復(fù)查頭顱給予倍他樂克，復(fù)查頭顱CTCT。 1414：5050 行右側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后止血，行右側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后止血， 降壓及抗炎支持治療。入監(jiān)護(hù)病房。降壓及抗炎支持治療。入監(jiān)護(hù)病房。第三天第三天 0 0：2020 心率心率150150次次/ /分，躁動。分，躁動。 血壓血壓 200/104mmHg 200

4、/104mmHg， 心內(nèi)科會診心內(nèi)科會診, , 心電圖示：心電圖示： “ “心肌缺血，左室肥大心肌缺血，左室肥大”診斷診斷 “ “腦出血術(shù)后，心動過速腦出血術(shù)后，心動過速”。治療治療 可達(dá)龍（鹽酸胺碘酮注射液可達(dá)龍（鹽酸胺碘酮注射液150mg150mg靜推后再用靜推后再用 300mg300mg靜滴維持靜滴維持) )。 8 8：0000 患者用口呼吸，舌根后墜現(xiàn)象?；颊哂每诤粑喔髩嫭F(xiàn)象?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共29頁第四天第四天 9 9：0000 患者淺患者淺- -中度昏迷狀態(tài)，煩躁明顯。中度昏迷狀態(tài)，煩躁明顯。 內(nèi)科急會診。內(nèi)科急會診。 體檢體檢: : 神欠清，血壓神欠清，血壓143/65

5、mmHg143/65mmHg，心率，心率156156次次/ /分，分， 律齊，肺少量濕羅音律齊，肺少量濕羅音 治療治療: : 監(jiān)測心電圖，繼用可達(dá)龍，并根據(jù)心率調(diào)整。監(jiān)測心電圖，繼用可達(dá)龍，并根據(jù)心率調(diào)整。 2323：15 15 患者突然出現(xiàn)氧飽和度下降至患者突然出現(xiàn)氧飽和度下降至50%50%， 隨即心跳驟停，胸外按壓、心三聯(lián)三套、隨即心跳驟停，胸外按壓、心三聯(lián)三套、 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 2323：5050 心跳恢復(fù)，心率心跳恢復(fù)，心率135135次次/ /分，分， 血壓血壓98/55mmHg98/55mmHg，昏迷，雙瞳等，昏迷，雙瞳等， 對光反射（對光反射（+ +），痛刺激無反應(yīng)。），痛

6、刺激無反應(yīng)。第五天第五天 9 9：00 00 氣管切開，呼吸機(jī)。氣管切開，呼吸機(jī)。第九天第九天 停用呼吸機(jī)，后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)。停用呼吸機(jī)，后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共29頁患方訴訟：患方訴訟： 認(rèn)為，患者心臟停止跳動非原發(fā)性腦室出血所致，認(rèn)為，患者心臟停止跳動非原發(fā)性腦室出血所致，而是由于醫(yī)院用藥不當(dāng)和監(jiān)護(hù)失職而造成心跳停止。而是由于醫(yī)院用藥不當(dāng)和監(jiān)護(hù)失職而造成心跳停止。醫(yī)方認(rèn)為：醫(yī)方認(rèn)為： 患者既往存在心臟疾患。手術(shù)后一度心動過速就患者既往存在心臟疾患。手術(shù)后一度心動過速就是心臟疾患的表現(xiàn)?；颊咝奶Ｖ沟脑蚴羌韧呐K是心臟疾患的表現(xiàn)?；颊咝奶Ｖ沟脑蚴羌韧呐K疾患為主因并

7、加上中樞神經(jīng)病變引起。疾患為主因并加上中樞神經(jīng)病變引起。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共29頁是疾病的變化使病情重？ 還是另有原因？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共29頁根據(jù)可達(dá)龍注射劑藥物使用說明書：根據(jù)可達(dá)龍注射劑藥物使用說明書：胺碘酮注射液與氯丙嗪同時使用屬于禁忌。胺碘酮注射液與氯丙嗪同時使用屬于禁忌。 【聯(lián)合用藥配伍禁忌】【聯(lián)合用藥配伍禁忌】 如果？氯氯丙丙嗪嗪胺胺碘碘酮酮注注射射液液現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共29頁一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：例2： 女性老年患者，女性老年患者，8787歲，歲， 家屬認(rèn)為有肺部感染，到某醫(yī)院就診。家屬認(rèn)為有肺部感染，到某醫(yī)院就診。 用藥情況：用藥情況： 4 4月月212

8、1日日55月月1 1日日 奈替米星奈替米星+ +克林霉素克林霉素 5 5月月2 2日日 奈替米星奈替米星+ +頭孢唑啉鈉（急診）頭孢唑啉鈉（急診） 5 5月月3 3日日55月月9 9日日 奈替米星奈替米星+ +左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 5 5月月1010日日55月月2525日（死亡日（死亡) ) 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星+ +利君他啶利君他啶 （奈替米星持續(xù)使用了十九天）奈替米星持續(xù)使用了十九天）治療一月后因腎功能衰竭死亡！治療一月后因腎功能衰竭死亡！現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共29頁奈替米星奈替米星（說明書摘錄）（說明書摘錄）： 1 1、通常的療程為、通常的療程為714714天，天，用法用量用法

9、用量 2 2、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。 老年人用藥老年人用藥 3 3、療程不宜超過、療程不宜超過1414日，以減少耳、腎性的發(fā)生。日，以減少耳、腎性的發(fā)生。 注意事項注意事項 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星（說明書摘錄）（說明書摘錄）： 主要經(jīng)腎臟排泄，因高齡患者大多腎功能低下，可主要經(jīng)腎臟排泄，因高齡患者大多腎功能低下，可能會出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度。因此，應(yīng)注意用藥劑量、慎能會出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度。因此，應(yīng)注意用藥劑量、慎重給藥。重給藥。 老年人用藥老年人用藥 【抗菌藥物使用錯誤】（如果有人提醒.）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共29頁二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引

10、起的不良反應(yīng)： 例1： 女性患者，女性患者，5353歲，歲， 因發(fā)熱（體溫為因發(fā)熱（體溫為38.838.8）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、 惡心、嘔吐一天，惡心、嘔吐一天， 在某醫(yī)院急診。在某醫(yī)院急診。 診斷：診斷：上呼吸道感染。上呼吸道感染。 治療：治療：病毒唑病毒唑1.0 + NS250ml 1.0 + NS250ml 靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴， 克林霉素克林霉素1.5+ NS500ml1.5+ NS500ml靜脈點(diǎn)滴，各靜脈點(diǎn)滴，各2 2天天 胃復(fù)安胃復(fù)安1 1支肌內(nèi)注射。支肌內(nèi)注射?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共29頁第一天用藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身發(fā)冷、第一天用藥

11、后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身發(fā)冷、盜汗、指顫盜汗、指顫。 第二天復(fù)診，醫(yī)生懷疑為藥物過敏可能。停藥，第二天復(fù)診，醫(yī)生懷疑為藥物過敏可能。停藥，留觀，抗過敏治療。因病人一直主訴頭痛不適，在急留觀，抗過敏治療。因病人一直主訴頭痛不適，在急診就診一周。診就診一周。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共29頁患者訴訟患者訴訟：1 1、醫(yī)方用、醫(yī)方用“利巴韋林利巴韋林”，與患者當(dāng)時的病癥是否相適，與患者當(dāng)時的病癥是否相適應(yīng)，該藥是否適合患者的身體條件？應(yīng)，該藥是否適合患者的身體條件？2 2、使用、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正

12、確？有無過量或劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無過量或濃度過高等不當(dāng)之處？濃度過高等不當(dāng)之處？3 3、患者注射、患者注射“利巴韋林利巴韋林”后出現(xiàn)的全身發(fā)冷、盜汗、后出現(xiàn)的全身發(fā)冷、盜汗、指顫以及頭痛、頭暈、胸痛等癥狀與注射指顫以及頭痛、頭暈、胸痛等癥狀與注射“利巴韋林利巴韋林”有無因果關(guān)系？有無因果關(guān)系？ 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共29頁利巴韋林說明書：利巴韋林說明書：1 1、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與 支氣管炎。支氣管炎。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 2 2、稀釋成每、稀釋成每1ml1ml含含1mg1mg的溶液靜脈緩慢滴注的溶液靜脈緩慢滴注 （涉及溶媒

13、的量）。（涉及溶媒的量）。 用法用量用法用量 3 3、成人一次、成人一次0.5g0.5g，一日，一日2 2次。次。 用法用量用法用量 4 4、較少見的不良反應(yīng)有疲倦、頭痛、失眠、較少見的不良反應(yīng)有疲倦、頭痛、失眠、 食欲減退、惡心、嘔吐等。食欲減退、惡心、嘔吐等。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 5 5、本品不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合、本品不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合 胞病毒感染的患者。胞病毒感染的患者。 注意事項注意事項 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共29頁分析：分析：本案用藥三個爭議點(diǎn)：本案用藥三個爭議點(diǎn)：1.1.是否對癥下藥？是否對癥下藥？無證據(jù)說明病人是合胞病毒感染引起無證據(jù)說明病人是合胞病毒感

14、染引起的下呼吸道感染（涉及診斷）。的下呼吸道感染（涉及診斷）。2.2.單劑量是否過大？單劑量是否過大？超量一倍。超量一倍。3.3.用法是否正確？用法是否正確？濃度濃度1mg/1ml1mg/1ml， 4mg/1ml4mg/1ml。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共29頁二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)： 例2： 患者女孩，患者女孩，1010歲，歲，4343公斤。咳嗽一周，公斤?？人砸恢埽?近日加重，去某醫(yī)院就診，無發(fā)熱，無吐瀉。近日加重，去某醫(yī)院就診，無發(fā)熱，無吐瀉。 體檢：體檢：神清，精神可，咽紅。心（神清，精神可，咽紅。心（- -），兩肺呼吸音稍粗，），兩肺呼吸音稍粗， 腹平軟，腹平軟， 神經(jīng)系統(tǒng)

15、（神經(jīng)系統(tǒng)（- -）。）。 WBC WBC：6.86.810109 9，N N ：50.6%50.6%。 治療治療 應(yīng)家長要求使用頭孢拉定（泛捷復(fù)）應(yīng)家長要求使用頭孢拉定（泛捷復(fù)） 頭孢拉定針頭孢拉定針0.50.5克克 6 6瓶瓶 10% Glu 250ml iv 10% Glu 250ml iv 2 2天天 繼后應(yīng)用?？虅诳诜?。繼后應(yīng)用?？虅诳诜?。 用藥后：用藥后： 患兒主訴腰酸、下肢乏力?；純褐髟V腰酸、下肢乏力。 復(fù)診：復(fù)診： 尿常規(guī)：蛋白（尿常規(guī)：蛋白（+ +），白細(xì)胞），白細(xì)胞+ 家長訴訟：家長訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損，要求賠償。后醫(yī)院賠付醫(yī)方用藥超量引起腎損，要求賠償。后醫(yī)院賠付2

16、020萬，并承諾保證腎臟正常至萬，并承諾保證腎臟正常至成年。成年。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共29頁分析：分析： 頭孢拉定說明書：頭孢拉定說明書： 用法用量：小兒按體重一次用法用量：小兒按體重一次12.525mg/kg12.525mg/kg， 每每6 6小時小時1 1次。次。 該患兒一次最大劑量該患兒一次最大劑量1.075g1.075g，一日最大用量，一日最大用量4.3g4.3g。 現(xiàn)用現(xiàn)用3g3g一次。一次。 一日總量不超過，但一次用藥量是單劑量的一日總量不超過，但一次用藥量是單劑量的3 3倍。倍。 （誤區(qū)：療效不達(dá)，就加大劑量）（誤區(qū)：療效不達(dá)，就加大劑量）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共29頁二、

17、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)： 例3： 患者：血栓性痔患者：血栓性痔 在某醫(yī)院外科行在某醫(yī)院外科行 “ “混合痔手術(shù)混合痔手術(shù)Lp5Lp5、7 7外剝內(nèi)扎法外剝內(nèi)扎法”術(shù)。術(shù)。 肛門局部麻醉肛門局部麻醉（麻醉用藥：（麻醉用藥：0.75%0.75%布比卡因布比卡因0.5mg0.5mg、 亞甲藍(lán)亞甲藍(lán)2ml2ml、 2% 2%利多卡因利多卡因0.1g0.1g） 術(shù)后予對癥處理，囑門診換藥術(shù)后予對癥處理，囑門診換藥 。 一周后，時有果醬樣便，一周后，時有果醬樣便，( (腸鏡檢查腸鏡檢查-)-)， 三周后三周后, , 再次就診，訴術(shù)后排便次數(shù)增多，再次就診，訴術(shù)后排便次數(shù)增多， ( (此后此后2-3

18、2-3月內(nèi)月內(nèi), ,肛腸壓力檢測，肛腸超聲肛腸壓力檢測，肛腸超聲 ，肌電圖等，肌電圖等, , 最后報告最后報告: : 肛門括約肌神經(jīng)源性肌電損害肛門括約肌神經(jīng)源性肌電損害 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共29頁爭爭 議議 患方認(rèn)為患方認(rèn)為1 1、醫(yī)方在手術(shù)前未將手術(shù)可能存在的風(fēng)險告知患者、醫(yī)方在手術(shù)前未將手術(shù)可能存在的風(fēng)險告知患者2 2、醫(yī)方在手術(shù)過程中未對手術(shù)及麻醉過程予以記錄；、醫(yī)方在手術(shù)過程中未對手術(shù)及麻醉過程予以記錄； 麻醉使用亞甲藍(lán)違反了醫(yī)療規(guī)范。麻醉使用亞甲藍(lán)違反了醫(yī)療規(guī)范。 醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)方認(rèn)為 肛門皮下注射亞甲藍(lán)麻醉，是肛門部手術(shù)長效止痛的方肛門皮下注射亞甲藍(lán)麻醉，是肛門部手術(shù)長效止痛的方法，已廣泛應(yīng)用于肛腸科臨床法，已廣泛應(yīng)用于肛腸科臨床?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共29頁如何看待此問題？如何看待此問題？ 痔瘡手術(shù)，本身有引起肛門組織感覺障礙的臨床發(fā)生率。痔瘡手術(shù)，本身有引起肛門組織感覺障礙的臨床發(fā)生率。 手術(shù)后遺癥手術(shù)后遺癥 手術(shù)失誤？手術(shù)失誤？ 用藥不當(dāng)？用藥不當(dāng)？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共29頁根據(jù)亞甲藍(lán)藥品說明書根據(jù)亞甲藍(lán)藥品說明書【適應(yīng)癥】 （ 化學(xué)藥的解毒藥）化學(xué)藥的解毒藥）【用法用量】 靜脈注射，靜脈注射