高血糖危象指南解讀

1、編輯ppt中國高血糖危象中國高血糖危象診斷與治療指南診斷與治療指南CHINA GUIDELINE FOR HYPERGLYCEMIC CRISIS編輯ppt主要內容主要內容指南撰寫背景指南撰寫背景指南細則簡介指南細則簡介血酮監(jiān)測在高血糖危象治療血酮監(jiān)測在高血糖危象治療中的應用中的應用高高血血糖糖危危象象診診斷斷與與治治療療指指南南高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS） 1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS 隨著我國糖尿病患病人數的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院 高血糖

2、危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現，誤診誤治會導致較高的死亡率國外已有相應指南國外已有相應指南/共識指導治療共識指導治療美國DKA指南（1996）法國血酮檢測共識（2005）美國成人高血糖危象共識（2006）英國兒童DKA（2009）美國成人高血糖危象共識（2009）英國成人DKA（2010）中國缺乏完善的高血糖危象相關指南中國缺乏完善的高血糖危象相關指南 中國 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009）中國高血糖危象診斷與治療指南中國高血糖危象診斷與治療指南 反映循證醫(yī)學進展反映循證醫(yī)學進展 規(guī)范我國（尤其是基層）高血糖危象的診治流程規(guī)范我國（尤其是基層）高血糖危象的診治流程 降低高血糖危象

3、的誤診率和死亡率降低高血糖危象的誤診率和死亡率編輯ppt主要內容主要內容指南撰寫背景指南撰寫背景指南細則簡介指南細則簡介血酮監(jiān)測在高血糖危象治療血酮監(jiān)測在高血糖危象治療中的應用中的應用高高血血糖糖危危象象診診斷斷與與治治療療指指南南高血糖危象的流行病學高血糖危象的流行病學流行病學流行病學Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153.Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867870.Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Di

4、scharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391.陳雪峰,等. 中國循證醫(yī)學雜志, 2008, 7:525-528.英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為和名患者1,2，美國因DKA的住院率在過去十年內上升了30%3糖尿病住院的患者中約1%會并發(fā)HHS4在華西醫(yī)院1996-2005年間內分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，

5、DKA最常見，占5高血糖危象的發(fā)病機制高血糖危象的發(fā)病機制誘因誘因Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.誘因誘因舉例舉例糖尿病糖尿病新發(fā) / 控制不佳 / 治療中斷 / 胰島素泵故障急性疾病急性疾病感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部嚴重疾病/ 腦血管意外 / 嚴重燒傷 / 腎衰藥物藥物噻嗪類利尿劑 /脫水劑/ -受體阻滯劑 / 苯妥英鈉/ 糖皮質激素 / 地達諾新 / 順鉑中毒（Cisplatinum），L-門冬酰胺（L-asparaginase）/ 生長激素抑制激素 / 靜脈輸入營養(yǎng)液（

6、Hyperalimentation）藥物濫用藥物濫用酒精 / 可卡因病理生理病理生理Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.胰島素絕對缺乏胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏胰島素相對缺乏脂肪分解脂肪分解FFA到達肝臟到達肝臟生酮作用生酮作用堿儲備堿儲備酮癥酸中毒酮癥酸中毒甘油三酯甘油三酯高脂血癥高脂血癥蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解反向調節(jié)激素反向調節(jié)激素糖異生底物糖異生底物葡萄糖利用葡萄糖利用高血糖高血糖肝糖分解肝糖分解糖尿（高滲性利尿）糖尿（高滲性利尿）水和電解質丟失水和電解質丟失脫水脫水腎功能受損腎功能受損無酮體生成無酮體生成或非常少或

7、非常少高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)HHSDKADKA及及HHS：應激、感染和：應激、感染和/或胰島素不足的發(fā)病機制或胰島素不足的發(fā)病機制+加速通路+DKA及及HHS的診斷標準的診斷標準DKAHHS輕度輕度中度中度重度重度血糖（血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L動脈血動脈血pH7.25-7.307.007.247.30血清血清HCO3-（mmol/L）15-18101518尿酮尿酮*陽性陽性陽性微量血酮血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓血漿有效滲透壓可變的可變的可變的320mmol/L陰離子間隙陰離子間隙10121240ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mm

8、ol/LDKA及及HHS的補堿治療的補堿治療碳酸氫鹽碳酸氫鹽pHNaHCO3 加，溶于加，溶于400ml無菌用水中，無菌用水中，以以200ml/h靜脈輸注靜脈輸注2h無需補無需補碳酸氫鹽碳酸氫鹽每每2小時重復一次，直至小時重復一次，直至 ；每每2小時監(jiān)測血小時監(jiān)測血K+ DKA及及HHS的磷酸鹽治療的磷酸鹽治療大多數大多數DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關的心肌、骨患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度者應給磷酸鹽。方法為磷酸鉀加入輸液中。者應給磷酸鹽

9、。方法為磷酸鉀加入輸液中。鑒于氯化鉀滴注過量會導致高氯性酸中毒，建議給予鑒于氯化鉀滴注過量會導致高氯性酸中毒，建議給予KCl（占（占2/3）加加K3PO4（占（占1/3）的配比方案治療）的配比方案治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估治療監(jiān)測治療監(jiān)測建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6小時的每小時血糖及血酮小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質和小時檢測一次電解質和CO2含量，每含量，每4小時檢測小時檢測BUN和和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時準確記錄液

10、體攝入及輸出量。水平直至病情穩(wěn)定，同時準確記錄液體攝入及輸出量。DKA及及HHS緩解后治療緩解后治療當當DKA及及HHS緩解時即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高緩解時即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復發(fā)，血糖及酮癥酸中毒的復發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時。小時。若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療。既往已診若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療。既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對于胰島素前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對于胰島素初治患者，首先給予胰島素天，

11、通常為人胰島素（初治患者，首先給予胰島素天，通常為人胰島素（NPH和和/或常規(guī)胰島或常規(guī)胰島素）素）2-3次次/天。目前，推薦天。目前，推薦T1DM患者采用基礎胰島素追加餐時胰島素?；颊卟捎没A胰島素追加餐時胰島素。高血糖危象的預防高血糖危象的預防及時去看醫(yī)生，不要延誤；及時去看醫(yī)生，不要延誤；強調胰島素應用的重要性強調胰島素應用的重要性，未與醫(yī)務人員溝通前絕不要停止胰島素，未與醫(yī)務人員溝通前絕不要停止胰島素治療；治療；評估血糖控制目標，合理使用短效或速效胰島素；評估血糖控制目標，合理使用短效或速效胰島素；應用藥物治療發(fā)熱或感染；應用藥物治療發(fā)熱或感染；有惡心嘔吐者，在可以進食時應用易消化的包

12、含碳水化合物和鹽的有惡心嘔吐者，在可以進食時應用易消化的包含碳水化合物和鹽的食物；食物；家庭成員的日常護理教育及記錄，包括評估及記錄體溫、血糖、尿家庭成員的日常護理教育及記錄，包括評估及記錄體溫、血糖、尿酮、血酮、胰島素用酮、血酮、胰島素用量量，口服藥及體重。及早預防老年人的脫水，口服藥及體重。及早預防老年人的脫水，詳查早期的或不能及時識別的詳查早期的或不能及時識別的HHS。編輯ppt主要內容主要內容指南撰寫背景指南撰寫背景指南細則簡介指南細則簡介血酮監(jiān)測在高血糖危象治療血酮監(jiān)測在高血糖危象治療中的應用中的應用高高血血糖糖危危象象診診斷斷與與治治療療指指南南血酮值是診斷的關鍵指標血酮值是診斷的

13、關鍵指標血酮值是診斷血酮值是診斷DKA的關鍵指標。的關鍵指標。尿酮體檢測簡便且靈敏度高，是目前尿酮體檢測簡便且靈敏度高，是目前國內診斷國內診斷DKA的常用指標。但其主要的局限：留取樣本有時有困難，的常用指標。但其主要的局限：留取樣本有時有困難，導致診斷時間的延誤、特異性較差，假陽性率高，導致后續(xù)許多不必導致診斷時間的延誤、特異性較差，假陽性率高，導致后續(xù)許多不必要的檢查要的檢查若條件允許，診斷若條件允許，診斷DKA時應采用血酮檢測時應采用血酮檢測。若無血酮檢測方法可用時，。若無血酮檢測方法可用時，尿酮作為備用方法。此外，對臨床需急診處理的尿酮作為備用方法。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦

14、血酮床患者推薦血酮床旁監(jiān)測（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測的手段旁監(jiān)測（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測的手段血酮值是評估及治療血酮值是評估及治療DKA有效性的標準有效性的標準治療期間必須床旁監(jiān)測患者血糖及血酮治療期間必須床旁監(jiān)測患者血糖及血酮（無法監(jiān)測血酮時則監(jiān)測（無法監(jiān)測血酮時則監(jiān)測尿酮）尿酮）若血酮若血酮3mmol/L，血糖，血糖27mmol/L且下降速度小于且下降速度小于3mmol/L/h，則，則須每小時監(jiān)測血酮及血糖須每小時監(jiān)測血酮及血糖每小時監(jiān)測血酮，使血酮濃度以的速度降低，持續(xù)到酸中毒緩解每小時監(jiān)測血酮，使血酮濃度以的速度降低，持續(xù)到酸中毒緩解后后2天。若血酮下降速度，應增加胰島素的劑

15、量（天。若血酮下降速度，應增加胰島素的劑量（1U/h）直至血）直至血酮降至正常酮降至正常血酮值決定血酮值決定DKA的緩解的緩解血酮下降決定了血酮下降決定了DKA的緩解。因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有的緩解。因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性，若無法監(jiān)測血酮時則采用尿酮監(jiān)測。效性，若無法監(jiān)測血酮時則采用尿酮監(jiān)測。當血酮值，靜脈血，同時當血酮值，靜脈血，同時患者可以進食，則可轉為皮下胰島素治療?；颊呖梢赃M食，則可轉為皮下胰島素治療。管理管理DKA患者的患者的MAP方案方案MAP方案方案MAPMonitor監(jiān)測監(jiān)測Assess評估評估Prescribe處方處方對對DKA患者進行床旁血酮監(jiān)測，根據評估

16、監(jiān)測的血糖血酮值及其它指標，患者進行床旁血酮監(jiān)測，根據評估監(jiān)測的血糖血酮值及其它指標，進行相應的處理進行相應的處理Monitor監(jiān)測監(jiān)測Assess評估評估Prescribe處方處方MAP血液中酮體的種類血液中酮體的種類 羥丁酸羥丁酸(hydroxyburate) 尿酮試紙無法檢測出尿酮試紙無法檢測出來來 即時檢測有無即時檢測有無DKA的發(fā)的發(fā)生以及治療的生以及治療的情況情況 占酮體總量的占酮體總量的80-90% 乙酰乙酸乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮試紙可檢測出尿酮試紙可檢測出來來 對有無對有無DKA的發(fā)生以的發(fā)生以及治療的及治療的情況情況反應緩慢反應緩慢占酮體總量的占酮體總量的

17、10-20% 丙酮丙酮(Acetone) 有些尿酮試紙可檢有些尿酮試紙可檢測出測出來來僅占酮體總量的僅占酮體總量的2% 三種類型三種類型 羥丁酸是組成羥丁酸是組成 DKA的主要物質，在的主要物質，在 DKA 發(fā)生時比乙酰乙酸高發(fā)生時比乙酰乙酸高出出 4-10 倍倍美國糖尿病協(xié)會。年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病協(xié)會。Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協(xié)協(xié)會。1 Skyler JS，ed. Medical Management of T

18、ype 1 Diabetes血酮血酮與與尿酮尿酮檢測檢測方法的方法的差異差異尿酮檢測尿酮檢測用目測比色定性 指示高、中、低或微量無法反映血酮水平尿液檢測, 接受度低 (或導尿)雅培即時血酮檢測雅培即時血酮檢測直接顯示屏上看到檢測結果直接顯示屏上看到檢測結果定量定量準確顯示檢測結果準確顯示檢測結果可反可反應血應血酮水平酮水平檢測簡單方便，接受度高檢測簡單方便，接受度高MAPDiabetes Metab. 2007 Apr;33(2):135-9.當患者當患者尿酮尿酮+時，時， 與血酮在與血酮在0.1-1.3, 1.4-2.9, 3-5.2, 和和 5.3-6 mmol/l波動波動時的分布概率相同

19、時的分布概率相同結論：結論：末梢血酮監(jiān)測對診斷末梢血酮監(jiān)測對診斷DKA更準確更準確MAP床邊血酮檢測對診斷床邊血酮檢測對診斷DKA更具敏感性更具敏感性ACAD EMERG MED June 2006, Vol. 13, No. 6MAPMAPMonitor監(jiān)測監(jiān)測Assess評估評估Prescribe處方處方床邊血床邊血-OHB的監(jiān)測可反映血酮的細微變化，的監(jiān)測可反映血酮的細微變化，并指導胰島素治療方案并指導胰島素治療方案MAPPediatric Diabetes 2007: 8: 150156-OHB 下降的速度可作為臨床療效的標準下降的速度可作為臨床療效的標準初始治療（n=14）到-OHB

20、達到目標值（ 1.0 mmol/l ）的時間為5.0-58.33 小時 (中位時間為小時); 中位 t1/2 為1.64 小時(0.7-5.35 h) -OHB 以每小時以每小時1.0 mmol/lL下降下降Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.MAPMAPMo

21、nitor監(jiān)測監(jiān)測Assess評估評估Prescribe處方處方MAP方案方案確診確診DKA的住院患者的住院患者監(jiān)測監(jiān)測（Monitoring）評估評估（Assessment）處理處理（Prescription）血糖（血糖（BG） 13.9 mmol/l高血糖高血糖評估當前的胰島素用量評估當前的胰島素用量血酮（血酮（BK）正常值）正常值: 3.0 mmol/l評估評估DKA相關的其它檢測結果相關的其它檢測結果滴定胰島素劑量至血糖低于滴定胰島素劑量至血糖低于13.9 mmol/l (250 mg/dl) 且且 BK 水水平在平在1.0 mmol/l ，3-OHB以以1.0 mmol/l/l 的速率降低的速率降低惡心惡心/出現神經癥狀出現神經癥狀血漿滲透壓血漿滲透壓根據需要進行補液根據需要進行補液MAP安妥超越血糖血酮儀安妥超越血糖血酮儀 基于基于-羥丁酸脫氫酶的電化學法。當血液樣本接觸到試紙時，血液中的羥丁酸脫氫酶的電化學法。當血液樣本接觸到試紙時，血液中的-羥丁酸與試紙羥丁酸與試紙上的化學物質上的化學物質(羥丁酸脫氫酶等羥丁酸脫氫酶等)發(fā)生反應，從而產生微弱的電流，電流的大小取決于發(fā)生反應，從而產生微弱的電流，電流的大小取決于血液樣本中血液樣本中-羥丁酸的含量，血糖羥丁酸的含量，血糖/血酮儀會測量到此電流，顯示測量結果血酮儀會測量到此電流，顯示測