不同波長激光的特性復習課程

1、精品文檔不同波長激光的特性藍綠激光：穿透深度最淺，作用與視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層，主要被RPE 吸收，如氬激光。綠色激光：組織穿透力比藍光強，被血紅蛋白和 RPE吸收， 57% 被 RPE吸收， 47% 被脈絡膜吸收。黃激光：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的彌散很少，穿透力強，黃色激光被RPE 層和脈絡膜內(nèi)層的吸收各占 50% 。紅光和紅外激光：穿透力最強，主要作用于脈絡膜中、外層的激光。紅色激光隨波長的增加被脈絡膜的吸收逐漸增加。不同組織的吸光波長1. 激光波長從 400950nm 在眼內(nèi)的穿透性可以達到 95%。 RPE 和脈絡膜在波長 450630nm 是吸收率可以達到 70%。 隨著波長的增加，吸收率很快下

2、降，因而氬激光（藍綠）激光和 532 激光是眼內(nèi)最常使用的激光光譜。2.血紅蛋白對光的吸收特性：在波長 400600nm（藍到黃的部分），血紅蛋白有較高的吸收率，而600nm 以上（紅和接近紅外）的波長很受被血紅蛋白吸收，所以有視網(wǎng)膜下出血時可選用 600nm（紅）以上的激光。3.葉黃素的吸收特性：葉黃素是錐體細胞的感光色素，對480nm 一下的波長有較高的吸收峰，容易造成葉黃素的破壞，為了避免損傷，用綠色以上的波長對視錐細胞較安全，其中 810 激光對其損傷最小。眼科激光的分類眼科激光分氣體、 液體和固體激光三大類 ,其中氣體激光又分分子 (CO2 分子 ) 、原子 (氦氖原子 )和離子 (

3、 氬離子及氪離子 )激光三種。液體激光有染料激光。固體激光有紅寶石激光 ,Nd：YAG 激光 ,半導體激光。應用途徑有眼內(nèi)和眼外 2 種途徑。 眼內(nèi)激光是在玻璃體手術時眼內(nèi)使用。眼外激光使用途徑有 2 種, 一種為經(jīng)過瞳孔的 ,另一種是經(jīng)鞏膜的。眼底光凝治療的原理眼底病進行光凝治療的原理是 : 激光被眼底之色素吸收后產(chǎn)生熱能。 熱能使它作用的組織發(fā)生變化 , 從而達到治療目的。 眼底吸收激光的物質(zhì)主要為黑色素 , 其次為葉黃素的血紅蛋白。眼底含有黑色素的組織為視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡膜。這些色素和血紅蛋白對不同波長光的吸收曲線是激光光凝的依據(jù)。 眼底色素吸收激光后產(chǎn)生的熱能可以使組織凝固、 壞死及

4、發(fā)生炎癥 , 繼而機化從而達到使組織粘連 , 還可以直接使視網(wǎng)膜上的新生血管和微血管瘤封閉 , 直接破壞產(chǎn)生新生血管生長因子的視網(wǎng)膜組織和視網(wǎng)膜及脈絡膜上的腫瘤組織。激光光凝四要素激光技術四要素是指波長，光斑大小 ，曝光時間和輸出功率 ,這是完成眼底激光治療技中十分重要且不能忽視的問題 ,是與治療效果十分相關的因素 ,是保證實現(xiàn)視網(wǎng)膜有效光斑的關鍵。波長選擇的原則波長的選擇主要由病變部位和性質(zhì)決定 ,當具有多種波長激光時 ,可以選擇最合適的激光波長 但當只有單波長激光時 ,選擇的余地不存在 ,可發(fā)揮其他參數(shù)的功能 .氬激光（藍綠激光）：主要作用于視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層。如糖網(wǎng)，靜脈阻塞，EALES,

5、 視網(wǎng)精品文檔精品文檔膜裂孔等選擇綠色以上的波長，臨床多使用綠光。綠光和黃光：主要作用于 RPE 層和脈絡膜內(nèi)層。黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜水腫多選擇黃色波長，以減少錐體細胞的損失；如果沒有黃色光也可以選擇綠色光。橙光、紅光和紅外光：主要作用于脈絡膜中外層。如脈絡膜新生血管選擇穿透性較深的紅色波長。視網(wǎng)膜微動脈瘤的光凝往往在瘤體上進行，應選黃色和紅色。玻切術中波長選擇 : 首選藍綠光 (488532nm) ;若視網(wǎng)膜表層有血 ,選用紅光波長。選擇適當波長，達到有效光斑，減少并發(fā)癥光斑大小實際光斑大小與能量大小成正比，與曝光時間成正比，激光頭離視網(wǎng)膜越近光斑越小，激光頭距視網(wǎng)膜越遠 ,激光斑越大。激光斑連續(xù)

6、包圍裂孔 23 圈。氬激光視網(wǎng)膜光凝斑分級連續(xù)波氬激光激視網(wǎng)膜光凝斑分級標準應牢牢記住 ,因為這與 Noyori 的脈沖波紅寶石激光分級有本質(zhì)的不同 ,但目前國 內(nèi)文 獻還有人錯誤地將 Noyori 的脈沖波紅寶石激光分級應用于氬激光視網(wǎng)膜光斑中。 Tso 根據(jù)臨床和組織病理學將氬激光視網(wǎng)膜光凝斑分成4 級 :級光斑 : 激光斑僅是淡灰色,急性期 24 小時 組織學改變主要是視網(wǎng)膜色素上皮細胞空泡形成和水腫 ,視細胞外節(jié)和脈絡膜毛細血管可有輕度水腫。1-3 個 月后光斑局部被再生的脫色素的 RPE 細胞代替 ,視細胞外節(jié)和內(nèi)節(jié)正常。級光斑屬RPE 擴創(chuàng)術 ,激光的目的是破壞功能失代償?shù)?RPE

7、 細胞 ,刺激周圍正常 RPE 細胞增 生 ,形成新的脫色素 RPE 細胞復蓋光斑區(qū) , 級光斑反應不形成瘢痕。級光斑反應主要治療 RPE 滲漏性病變 ,如中漿和囊樣黃斑水腫等。級光斑 : 激光斑呈外圍淡灰環(huán)的灰白色。白色中心是視細胞核壞死所致,因 RPE 層損傷較視細胞壞死范圍大 ,所以有外圍淡灰環(huán)。激光斑急性期24 小時組織學改變 RPE、視細胞和外核層有壞死 ,內(nèi)核層正常 ,相應光斑區(qū)脈絡膜毛細血管血栓形成。1-3 個月后 ,壞死 的RPE 細胞消失 ,玻璃膜上被覆脫色素的 RPE 細胞 ,吞噬 了色素的巨曦細胞仍在視網(wǎng)膜下間隙內(nèi) , Müller 氏細胞突進入視網(wǎng)膜下間隙形成

8、新的外界膜,但視細胞核已不存在,沒有脈絡膜視網(wǎng)膜的瘢痕形成 。 ,激光斑又不侵犯視網(wǎng)膜內(nèi)層,故不能阻塞滲漏的視網(wǎng)膜血管。不適合于封閉視網(wǎng)膜裂孔和格子樣變性區(qū)，因為它所造成的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮之間的粘連為無結構性的，經(jīng)過一段時間后，粘連處會產(chǎn)生新的間隙。級光斑：激光反應斑呈濃白色 外圍二個淡灰環(huán)組織學改變?yōu)镽PE 和 內(nèi)外核層壞死 ,白色中心是內(nèi)核層壞死 ,外圍二個灰白環(huán)分別是外核層和RPE 層 的壞死 。愈合期表現(xiàn)中度RPE 增殖 ,并向視網(wǎng)膜內(nèi)伸展；星形細胞和 Müller 氏細胞到達視網(wǎng)膜下間隙,與增 殖的 RPE細胞形成脈絡膜視網(wǎng)膜瘢痕 ,內(nèi)核層及脈絡膜毛細血管層中的毛

9、細血管 阻塞。視網(wǎng)膜 級灼傷光斑有輕、中、重三等級。輕度者內(nèi)核層損傷輕,膠質(zhì)細胞增殖輕 ,形成的脈絡膜視網(wǎng)膜瘢痕較弱；中度者膠質(zhì)細胞和RPE增殖形成較強的脈絡膜視網(wǎng)膜瘢痕；重度者視網(wǎng)膜灼傷重,以致 RPE 細胞不能被覆在玻璃膜上形成增殖。級光斑是治療視網(wǎng)膜血管增殖性病變最有價值的光斑反應。 血管阻塞性缺血性增殖性視網(wǎng)膜病變?nèi)缣悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎等均應達到視網(wǎng)膜級光凝斑,而、級光斑不能治愈這類病變 ,是無效光斑。級光斑：激光反應斑呈強白色中心外圍污灰白環(huán)，組織 學上包括內(nèi)界膜在內(nèi)的全 層視網(wǎng)膜壞死 ,故呈強白色中心，而外圍污灰白環(huán)是RPE 和 視細胞的擴散性壞死,神經(jīng)

10、纖 維層和 內(nèi)核層 中的視網(wǎng)膜血管亦凝固和阻塞。1-3 個月后全層視網(wǎng)膜萎縮 ,薄的膠質(zhì)層極蓋病損 區(qū),常是 RPE 無增殖 ,脈絡膜視網(wǎng)膜瘢痕不形成 ,內(nèi)界膜亦破裂。級灼傷光斑適用于脈絡膜視網(wǎng)膜腫瘤的光斑治療。精品文檔精品文檔曝光時間在黃斑區(qū)內(nèi)選擇 0.1s，黃斑區(qū)外（中周部遠周邊部) 曝光時間常是 0.20.3s。注意：當功率高，曝光時間短，容易導致穿孔。激光功率至于能量設置始終應從最低能量開始，因為影響激光強度的因素很多：玻切術中有氣、液或硅油存在等，視網(wǎng)膜情況，機器的狀態(tài)等都可能影響激光反應，故因以光斑反應為準。當光斑大小和曝光時間固定時， 應當將功率放到小的位置， 如 50mW，逐漸

11、上調(diào)功率，如 100，200，等直至出現(xiàn)白色的反應灶。避免小光斑、短時間、高能量1 全視網(wǎng)膜光凝（ PRP）全視網(wǎng)膜光凝 :這種方式也稱轟炸式光凝，如PDR（增殖性糖網(wǎng)），ANR （急性視網(wǎng)膜壞死） ,CRVO（中央靜脈阻塞）需做玻切手術清除積血或增殖物，術中均適宜全視網(wǎng)膜光凝 .方法：玻切清除積血或增殖物，除顳側上下血管弓的黃斑區(qū)以外的所有視網(wǎng)膜 ,從乳頭周圍 500um 以外盡可能的周邊均施行彌漫性光凝， 按不同區(qū)域采用不同大小的光斑 ,時間及能量 ,一般可先光凝后極部 ,然后分象限依次進行 ,光斑間距一般 1-1.5 光斑大小，時間 0.05-0.1 秒，能量從小到大，以出現(xiàn)級光斑為度

12、,對新生血管的輸入供血血管、可給予融合的、中等強度的 500um 的光斑直接光凝， PRP 一般行 1600-3000 點，不要光凝大的血管和視網(wǎng)膜前出血區(qū)域，不要在黃斑中心 1PD 內(nèi)光凝，也不要在脈絡膜視網(wǎng)膜色素瘢痕處進行。2 局部直接光凝局部直接光凝：局限性光凝主要用于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、孔源性視網(wǎng)膜脫離， Coats病，眼球壁異物摘出處、視網(wǎng)膜切開引流處及高度近視黃斑孔等。術中根據(jù)不同患者視網(wǎng)膜對激光照射反應的敏感度，不斷調(diào)節(jié)輸出能量與持續(xù)時間，調(diào)整激光探頭與視網(wǎng)膜的距離與角度，使視網(wǎng)膜對激光照射反應達級輕度反應為佳。操作時應注意光斑密度，行與行之間、光斑與光斑之間相隔 1 l. 5 光

13、斑直徑。3 黃斑區(qū)光凝對于術中發(fā)現(xiàn)合并有臨床意義的黃斑水腫（ CSME），彌漫性黃斑水腫，可用局灶光凝，格柵樣光凝或改良格柵光凝。 方法是在大約距中心凹 500um 范圍外（即無血管區(qū)外） 用 100um 的光斑擊射 2-3 排，光斑間距 100um（即一個光斑直徑） 。然后用 200um 的光斑擊射全部彌漫性滲漏的黃斑區(qū)，光斑之間相距 200UM ，時間 0.1 秒 ,以產(chǎn)生級光斑的能量為宜。注意：黃斑區(qū)光凝時應避開中心凹，從里向外進行。眼內(nèi)光凝的優(yōu)點玻璃體手術聯(lián)合眼內(nèi)光凝具有以下優(yōu)點:( 1) 光凝在接近視網(wǎng)膜表面進行, 可顯著減少激光在眼內(nèi)屈光間質(zhì)中的損耗, 故所需的能量較低。( 2)完

14、成全視網(wǎng)膜光凝僅需約1 000 個光凝點，（常規(guī)眼外的全視網(wǎng)膜光凝需分3 或 4 次完成 ,且需要的光凝點數(shù)約達2 000 個以上 ,也有報道只要準確掌握激光能量、激光斑大小和數(shù)量 ,在玻璃體切除術中進行一次性的全視網(wǎng)膜光凝治療, 效果安全可靠。( 3) 可通過調(diào)整光纖頭與視網(wǎng)膜之間的距離調(diào)節(jié)光凝斑大小和激光能量, 方法簡便靈活。激光斑色素沉著均勻 , 光斑較大。( 4)在已切除玻璃體的眼內(nèi)進行光凝,可減少術后眼內(nèi)反應 ,尤其是玻璃體的反應。( 5)可避免因術后角膜水腫、瞳孔難以散大、白內(nèi)障加重、眼內(nèi)反應或新鮮出血造成的精品文檔精品文檔光凝困難。( 6) 由于術中的全視網(wǎng)膜光凝對 PDR 有控

15、制作用 ,可使玻璃體出血在近期內(nèi)吸收 ,以致反復出血的機率明顯減少。（7）在直視下操作，直接光凝病灶，病變顯示清晰，定位準確眼內(nèi)光凝的缺點（1）有晶體眼周邊部視網(wǎng)膜光凝受限(尤其是上方周邊眼底 )（2）視網(wǎng)膜增殖變厚時可能光凝困難（3）與眼外激光光凝相比較光凝斑大，損傷大（4）激光可致視網(wǎng)膜裂孔眼內(nèi)光凝的不良反應（ 1） 眼底激光光凝對血 -視網(wǎng)膜屏障的影響 : 激光光凝之后會引起視網(wǎng)膜色素上皮細胞壞死、 變性和炎癥 ,從而使視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密連結破壞 ,以及它從 Bruch 氏膜上脫落 ,從而造成血 -視網(wǎng)膜外屏障破壞 ,而對血 -視網(wǎng)膜內(nèi)屏障影響小。 血 -視網(wǎng)膜屏障的破壞引起脈絡膜

16、內(nèi)血液成分滲漏入視網(wǎng)膜 ,在其后的修復過程中產(chǎn)生一系列不良反應如脈絡膜新生血管膜形成及增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變等。 光凝破壞血 -視網(wǎng)膜外層屏障的修復時間與激光的使用量和光凝的范圍有關。一般認為在 14 天內(nèi)修復。當激光的能量較大且曝光時間短時 , 會因激光的爆破作用直接使 Bruch 膜破壞 , 從而損及視網(wǎng)膜色素上皮細胞間連結的完整性 , 造成視網(wǎng)膜和血液間外層屏障的破壞。（ 2）脈絡膜新生血管膜形成 : 激光光凝對視網(wǎng)膜下脈絡膜新生血管膜有治療作用 , 但它也會引起它的形成。脈絡膜新生血管膜的形成還與激光斑的擴大有關。脈絡膜新生血管膜可使與其接觸的神經(jīng)上皮變性。 如果在黃斑區(qū) , 可以引起

17、視力下降。(3) 增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變形成 : 激光封閉視網(wǎng)膜裂孔 , 發(fā)現(xiàn)有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜形成。用激光光凝治療早產(chǎn)兒的玻璃體視網(wǎng)膜增殖性病變。發(fā)現(xiàn)在光凝區(qū)發(fā)生了嚴重的視網(wǎng)膜前膜和牽引 , 后期發(fā)生了嚴重的視網(wǎng)膜脫離。(4) 脈絡膜滲漏 : 激光光凝引起的血 2 視網(wǎng)膜外層屏障的破壞以及因脈絡膜本身因吸收光能產(chǎn)生熱能使脈絡膜血管造成的損傷促使血液成分進入視網(wǎng)膜 , 形成脈絡膜滲漏。 光凝引起睫狀體部位的脈絡膜的滲漏會引起眼前段的改變?nèi)绶拷亲冋?前房變淺等。 這種滲漏的程度與人種的色素多少有關。在眼軸短的患者中這種滲漏可引起前房角變窄。(5) 玻璃體的改變： 激光光凝視網(wǎng)膜后在光凝斑的對應處產(chǎn)生