PPH及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、1PPHPPH及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理與處理 2 PPHPPH術(shù)（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)），是術(shù)（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)），是利用吻合器治療痔病的新方法。作為一種利用吻合器治療痔病的新方法。作為一種痔的微創(chuàng)手術(shù)，已逐漸被肛腸醫(yī)師及廣大痔的微創(chuàng)手術(shù)，已逐漸被肛腸醫(yī)師及廣大患者所接受?；颊咚邮?。 PPHPPH術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于保護(hù)了肛墊，不術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于保護(hù)了肛墊，不損傷肛門括約肌，進(jìn)而不損傷肛門功能。損傷肛門括約肌，進(jìn)而不損傷肛門功能。雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但隨著手術(shù)數(shù)量的增雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但隨著手術(shù)數(shù)量的增加，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增多加，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增多, ,應(yīng)引起臨床醫(yī)應(yīng)引起臨

2、床醫(yī)師的高度重視。師的高度重視。PPH技術(shù)六大優(yōu)勢技術(shù)六大優(yōu)勢1、加快康復(fù)周期：很快恢復(fù)正常生活。、加快康復(fù)周期：很快恢復(fù)正常生活。2、手術(shù)時間短：整個過程只需半小時左右、手術(shù)時間短：整個過程只需半小時左右3、安全有保障：避免肛門狹窄、肛門失禁等、安全有保障：避免肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。并發(fā)癥。4、減輕痛苦：將手術(shù)帶來的傷痛降到最底。、減輕痛苦：將手術(shù)帶來的傷痛降到最底。5、診療范圍廣：適用于各種痔瘡的治療、診療范圍廣：適用于各種痔瘡的治療6、適合對象多：除非有特殊病例的病人都適、適合對象多：除非有特殊病例的病人都適用此手術(shù)方法。用此手術(shù)方法。PPH術(shù)后八項注意術(shù)后八項注意1、便后用溫水洗

3、肛門。、便后用溫水洗肛門。2、每天早晚及排便后以溫水坐浴。、每天早晚及排便后以溫水坐浴。3、養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，避免熬夜。、養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，避免熬夜。4、禁食酒類及辛辣、油炸等刺激性食物。、禁食酒類及辛辣、油炸等刺激性食物。5、多吃蔬菜、水果，養(yǎng)成每天短時間排便的習(xí)慣、多吃蔬菜、水果，養(yǎng)成每天短時間排便的習(xí)慣。6、灌腸劑與瀉藥之使用，都易養(yǎng)成習(xí)慣，故要避、灌腸劑與瀉藥之使用，都易養(yǎng)成習(xí)慣，故要避免自行購買使用。免自行購買使用。7、有異常感覺，如大便帶血，立刻找肛腸外科大、有異常感覺，如大便帶血，立刻找肛腸外科大夫就診，以免拖延病情。夫就診，以免拖延病情。8、避免一直保持同樣姿勢，坐著工

4、作的人每隔一、避免一直保持同樣姿勢，坐著工作的人每隔一小時最好能走動三、四分鐘。小時最好能走動三、四分鐘。適用范圍適用范圍 對內(nèi)痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、對內(nèi)痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。脫垂脫肛等都有著非常理想的治療效果。脫垂性痔瘡，即性痔瘡，即、期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形一圈的痔瘡，特主的混合痔，尤其是環(huán)形一圈的痔瘡，特別適合中老年人、注重效率的白領(lǐng)人群及別適合中老年人、注重效率的白領(lǐng)人群及傳統(tǒng)治療復(fù)發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘傳統(tǒng)治療復(fù)發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內(nèi)脫的患者。膜內(nèi)脫的患者。 67“懸吊懸吊” - 脫垂脫垂齒

5、線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層,向上向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂。懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂?！皵嗔鲾嗔鳌?- 出血出血 切斷粘膜下層來自于直腸上動脈的血供，使切斷粘膜下層來自于直腸上動脈的血供，使術(shù)后痔核趨于變小并部分萎縮。術(shù)后痔核趨于變小并部分萎縮。手術(shù)原理手術(shù)原理10吻合口吻合口肛墊肛墊外痔外痔內(nèi)痔內(nèi)痔混合痔混合痔手術(shù)前后比較圖手術(shù)前后比較圖11 術(shù)術(shù) 前前 術(shù)術(shù) 后后治療前后效果對比治療前后效果對比12 景某，男，景某，男，56歲。歲。 環(huán)形混合痔環(huán)形混合痔PPH微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)（術(shù)前）（術(shù)前）（術(shù)后）（術(shù)后）13手術(shù)前后對比手術(shù)前后對比手術(shù)前手術(shù)

6、前手術(shù)后手術(shù)后14PPHPPH手術(shù)關(guān)鍵手術(shù)關(guān)鍵 正確判斷齒狀線位置正確判斷齒狀線位置 荷包縫合的高度和深度荷包縫合的高度和深度 荷包線的牽拉力荷包線的牽拉力 陰道指診陰道指診 檢查吻合口檢查吻合口15PPH術(shù)術(shù) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 安全、快捷。安全、快捷。 術(shù)后無疼痛或疼痛輕。術(shù)后無疼痛或疼痛輕。 住院時間短，住院時間短，3-5天出院。天出院。 無肛門狹窄及大便失禁。無肛門狹窄及大便失禁。 損傷小損傷小, 恢復(fù)快。恢復(fù)快。 不損傷括約肌不損傷括約肌,無功能障礙。無功能障礙。 手術(shù)徹底手術(shù)徹底,不易復(fù)發(fā)。不易復(fù)發(fā)。 肛門外形美觀。肛門外形美觀。16常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 肛門疼痛肛門疼痛 尿潴留尿潴留 吻合

7、口出血吻合口出血 繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血 肛乳頭肥大肛乳頭肥大 輕度便失禁輕度便失禁 直腸狹窄直腸狹窄 直腸陰道瘺直腸陰道瘺17肛門疼痛肛門疼痛原因原因 一般術(shù)后無疼痛一般術(shù)后無疼痛 過度擴(kuò)肛過度擴(kuò)肛 鉗夾皮膚鉗夾皮膚 吻合口位置偏低吻合口位置偏低 處理外痔處理外痔 麻醉因素麻醉因素 丁字帶壓迫丁字帶壓迫18肛門疼痛肛門疼痛處理處理 術(shù)后麻醉消失，疼痛癥狀自然好轉(zhuǎn)。術(shù)后麻醉消失，疼痛癥狀自然好轉(zhuǎn)。 拆除、松解丁字帶。拆除、松解丁字帶。 術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。 術(shù)后做必要的止痛治療，口服強(qiáng)痛定。術(shù)后做必要的止痛治療，口服強(qiáng)痛定。 不明原因的手術(shù)后疼痛，發(fā)生在痊愈期以后，持

8、不明原因的手術(shù)后疼痛，發(fā)生在痊愈期以后，持續(xù)數(shù)月，但手術(shù)區(qū)域無異常病灶存在，該癥可能續(xù)數(shù)月，但手術(shù)區(qū)域無異常病灶存在，該癥可能為神經(jīng)因素引起的肛門直腸痛，對痔患者和并有為神經(jīng)因素引起的肛門直腸痛，對痔患者和并有神經(jīng)質(zhì)類型者應(yīng)慎重手術(shù)處理，此疼痛與其手術(shù)神經(jīng)質(zhì)類型者應(yīng)慎重手術(shù)處理，此疼痛與其手術(shù)無關(guān)。無關(guān)。19尿潴留尿潴留 最常見的并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥。 文獻(xiàn)報道文獻(xiàn)報道40%80%。 本研究報道本研究報道32.8%。 男性多于女性。男性多于女性。原因原因 可能與麻醉、疼痛、術(shù)中輸入過多液體及可能與麻醉、疼痛、術(shù)中輸入過多液體及男性前列腺肥大有關(guān)。男性前列腺肥大有關(guān)。20尿潴留尿潴留處理處理

9、適當(dāng)控制手術(shù)當(dāng)日輸液量及速度。適當(dāng)控制手術(shù)當(dāng)日輸液量及速度。 術(shù)中輕柔擴(kuò)肛。術(shù)中輕柔擴(kuò)肛。 盡量鼓勵患者自行排尿。盡量鼓勵患者自行排尿。 排尿困難者肌肉注射新斯的明。排尿困難者肌肉注射新斯的明。 大于大于60歲的男性、持續(xù)排尿困難者予留置歲的男性、持續(xù)排尿困難者予留置導(dǎo)尿。導(dǎo)尿。21出出 血血 PPH術(shù)后常見并發(fā)癥之一。術(shù)后常見并發(fā)癥之一。 發(fā)生率：發(fā)生率：3660（文獻(xiàn)報道）。（文獻(xiàn)報道）。 類型：原發(fā)性出血（類型：原發(fā)性出血（20.5%）。）。 繼發(fā)性出血（繼發(fā)性出血（4.1%）。）。術(shù)后出血原發(fā)性出血（術(shù)后24h以內(nèi)）繼發(fā)性出血（大于24h）22出出 血血23吻合口出血吻合口出血原因原因

10、 直腸黏膜尚未完全切斷。直腸黏膜尚未完全切斷。 吻合口鈦釘釘合不嚴(yán)。吻合口鈦釘釘合不嚴(yán)。 吻合口撕裂而導(dǎo)致出血吻合口撕裂而導(dǎo)致出血-多為搏動性出血。多為搏動性出血。處理處理 應(yīng)在吻合后認(rèn)真檢查吻合口。應(yīng)在吻合后認(rèn)真檢查吻合口。 有活動出血時應(yīng)予縫扎止血。有活動出血時應(yīng)予縫扎止血。 不主張壓迫止血。不主張壓迫止血。24繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后714d。原因原因 便次增多便次增多 大便干燥、大便干燥、 吻合口感染、吻合口感染、 吻合釘脫落有關(guān)。吻合釘脫落有關(guān)。 1例為合并例為合并因子缺乏癥患者。因子缺乏癥患者。 1例發(fā)生于術(shù)后第例發(fā)生于術(shù)后第1

11、1d和第和第18d，兩次出血。，兩次出血。25一般監(jiān)測一般監(jiān)測 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤 血壓血壓 脈率脈率 尿量尿量26特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP） 肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 心排出量（心排出量（CO）和心臟指數(shù)（）和心臟指數(shù)（CI） 動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?動脈血乳酸鹽測定動脈血乳酸鹽測定 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測值監(jiān)測 DIC的檢測的檢測27DIC的檢測的檢測 當(dāng)下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結(jié)合臨床當(dāng)下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向

12、時，便可診斷診斷DIC。 包括包括：血小板計數(shù)低于：血小板計數(shù)低于80109/L; 凝血酶原時間比對照組延長凝血酶原時間比對照組延長3秒以上秒以上; 血漿纖維蛋白原低于血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性或呈進(jìn)行性降低降低; 3P(血漿魚精蛋白副凝血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性試驗陽性; 血涂片中破碎紅細(xì)胞超過血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%.28繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血處理處理 少量便血少量便血-不必處理。不必處理。 大出血大出血 -立即處理。立即處理。 29 建立靜脈通路，用藥維持建立靜脈通路，用藥維持血壓。血壓。 保持呼吸道通暢，吸氧。保持呼吸道通暢，吸氧。 補(bǔ)充血容量。補(bǔ)充血容量。 全身應(yīng)用生長

13、抑素。全身應(yīng)用生長抑素。 血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用。30 大多術(shù)后出血經(jīng)積極抗休克，應(yīng)用止血藥大多術(shù)后出血經(jīng)積極抗休克，應(yīng)用止血藥物及局部壓迫，即可止血。物及局部壓迫，即可止血。 局部壓迫止血局部壓迫止血-紗布卷。紗布卷。 縫扎止血縫扎止血-若無效果。若無效果。 4例予以再手術(shù)止例予以再手術(shù)止血處理。血處理。 介入治療。介入治療。31紗布卷制作紗布卷制作材料：凡士林紗布、膠管、絲線、肛門鏡材料：凡士林紗布、膠管、絲線、肛門鏡長度：長度：12-15cm直徑：約直徑：約3cm32典型病例典型病例 喬某喬某 ，男性，男性 ，55歲。歲。 2010年年8月月23日行日行PPH術(shù)，息肉電切術(shù)

14、術(shù)，息肉電切術(shù) 2010年年9月月6日，出院日，出院 2010年年9月月8日，晨起少量便血日，晨起少量便血 2010年年9月月10日，大量血便，失血性休克，急診行直腸出血縫扎日，大量血便，失血性休克，急診行直腸出血縫扎術(shù)術(shù) 2010年年9月月11日急診行經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影及栓塞術(shù)。日急診行經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影及栓塞術(shù)。 2010年年9月月19日，再次出現(xiàn)大出血，再次行介入治療。日，再次出現(xiàn)大出血，再次行介入治療。 2010年年9月月20日，再次行直腸出血探查術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入日，再次行直腸出血探查術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU行重癥行重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 術(shù)后術(shù)后14天出院，術(shù)后天出院，術(shù)后16天直腸出血，出血量達(dá)天

15、直腸出血，出血量達(dá)6000ml，經(jīng)，經(jīng)ADS檢查，考慮可能與血管畸形、感染等有關(guān)。檢查，考慮可能與血管畸形、感染等有關(guān)。 最后提示為合并最后提示為合并因子缺乏癥因子缺乏癥血友病血友病。33鑒鑒 別別 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 上消化道出血上消化道出血34 術(shù)前詳細(xì)詢問病史。術(shù)前詳細(xì)詢問病史。 術(shù)中縫合確切。術(shù)中縫合確切。 放置引流管觀察放置引流管觀察1d 應(yīng)用止血劑。應(yīng)用止血劑。 保持大便通暢。保持大便通暢。 避免劇烈活動。避免劇烈活動。出血的預(yù)防出血的預(yù)防35直腸狹窄直腸狹窄極少見，發(fā)生率極少見，發(fā)生率1-5%，常常為簡單的線型狹窄。，常常為簡單的線型狹窄。原因原因 吻合口出血。吻合口出血。 吻

16、合口炎癥。吻合口炎癥。 患者的瘢痕體質(zhì)?；颊叩鸟：垠w質(zhì)。處理處理 擴(kuò)肛糾正。擴(kuò)肛糾正。 環(huán)形狹窄環(huán)形狹窄-麻醉下切開直腸內(nèi)狹窄環(huán)，輔助指法麻醉下切開直腸內(nèi)狹窄環(huán)，輔助指法擴(kuò)肛，半月后治愈。擴(kuò)肛，半月后治愈。36大便失禁大便失禁 術(shù)后早期局部墜脹不適嚴(yán)重，解小便時伴術(shù)后早期局部墜脹不適嚴(yán)重，解小便時伴大便少量排出，出現(xiàn)輕度大便失禁，術(shù)后兩大便少量排出，出現(xiàn)輕度大便失禁，術(shù)后兩周癥狀恢復(fù)。周癥狀恢復(fù)。 一般多由于吻合口位置過低，大部分敏一般多由于吻合口位置過低，大部分敏感的肛門黏膜被切除所致。感的肛門黏膜被切除所致。 一般吻合口位于齒線上一般吻合口位于齒線上23 cm為宜，為宜，同時可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門疼痛。同時可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門疼痛。37陰道直腸瘺陰道直腸瘺 PP