兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識

1、臨床指南分類：兒科 > 呼吸系統(tǒng)疾病1 前言咳嗽是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的最常見癥狀，屬中醫(yī)兒科肺系病證中的病名范疇?？人砸彩菣C(jī)體的一種正常防御反射。兒童咳嗽按病程分為急性咳嗽和慢性咳嗽；按病因（或病原）分為感染性咳嗽和非感染性咳嗽；根據(jù)有痰無痰還可分為有痰咳嗽（濕咳）和無痰咳嗽（干咳）等。隨著中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相互交流與滲透，對兒童咳嗽的中西醫(yī)結(jié)合治療已被廣泛應(yīng)用。許多化痰止咳中成藥同時含有中藥和西藥成分，實踐中也存在著中西醫(yī)療法及中西藥物混合應(yīng)用等現(xiàn)實問題。市場上祛痰止咳中西成藥品種繁多，成分多有重疊，部分非處方藥的使用又受到商業(yè)廣告等因素影響。地域差異存在的習(xí)慣用藥也在相互滲透。這種背景

2、下，兒童祛痰止咳藥的重復(fù)使用、不合理使用在所難免，尤其是對門診患兒，用藥安全性問題已越來越引起國內(nèi)外專家的關(guān)注。國內(nèi)部分兒科呼吸病學(xué)專家曾在2009年制定了“兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥”1，其中包涵了兒童祛痰止咳西藥，但并未涉及該領(lǐng)域的中醫(yī)中藥。為了切實解決醫(yī)療工作中這一實際問題，有必要促成中西醫(yī)對兒童咳嗽用藥的基本共識，將兒童咳嗽的西醫(yī)診療與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合，規(guī)范祛痰止咳口服藥的合理應(yīng)用。本次共識因參與討論專家有限，認(rèn)識可能存在一定局限，歡迎廣大臨床醫(yī)生就此參與討論。2 兒童呼吸系統(tǒng)生理病理特點與咳嗽的關(guān)系2.1 西醫(yī)概述小兒肺臟發(fā)育是一個貫穿于胚胎期和生后3年的復(fù)雜而循序的

3、漫長過程。出生后肺泡直徑約100m，成人為250300m；肺泡數(shù)目2500萬，僅為成人的8%，提示出生后肺泡大小和數(shù)目仍在動態(tài)增長中。從鼻道、鼻咽腔、喉腔、氣管、支氣管、直至細(xì)支氣管，小兒氣道的總體特點是管腔狹小、軟骨發(fā)育尚未完善、黏膜柔嫩、血管豐富、易受感染，而感染時又極易充血腫脹。由于氣道阻力與其半徑4次方成反比，因此小兒氣道阻力大于成人（新生兒氣道阻力絕對值達(dá)成人10倍），這也是小兒容易產(chǎn)生上氣道和（或）下氣道阻塞的主要解剖原因。小兒上氣道尚有另一些特點：（1）嬰幼兒易患鼻炎、鼻咽炎，鼻塞流涕和咳嗽的幾率高。咽扁桃體（腺樣體）生后612個月達(dá)發(fā)育高峰，呼吸道感染時腫大更明顯，是造成咳嗽、

4、喉鳴痰喘甚至上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）的容易忽視的病因之一。（2）呼吸系統(tǒng)防御功能不完善：小兒無鼻毛過濾作用，黏液纖毛裝置發(fā)育不完善，黏液腺和杯狀細(xì)胞分泌不足，纖毛運(yùn)動較差，咳嗽反射發(fā)育不完善，主動排痰以及清除已吸入的病毒、細(xì)菌等能力較差。（3）肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力不強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)抗氧化系統(tǒng)能力不足，全身和呼吸道局部免疫功能不完善：新生兒活化T細(xì)胞表達(dá)比成人低，B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白的能力有限，T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，如-干擾素（IFN-）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）的水平也低。新生兒補(bǔ)體經(jīng)

5、典途徑（CH50）活性僅為母體的50%60%，旁路活化途徑（AP50）更顯低下，僅為成人的35%。新生兒血清IgG主要來源于母體，至3歲時男孩達(dá)成人水平，而女孩延遲至6歲。IgG亞類中，IgG2在2歲內(nèi)上升很慢，使嬰幼兒易受肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染。血清IgA是發(fā)育最遲的免疫球蛋白，13歲時僅相當(dāng)于成人水平的22%，至青春后期或成人期才達(dá)成人水平。分泌型IgA在新生兒期唾液中不能測出，24歲才達(dá)成人水平?？傊好庖吖δ茉谏?7歲前處于低下時期，這也是該年齡段呼吸道感染高發(fā)的重要原因?？人允呛粑栏腥菊叱Ｒ姷陌Y狀。部分小兒生來俱有特應(yīng)性體質(zhì)，出生后接觸變應(yīng)原的幾率又與日俱增，加之環(huán)境因

6、素也可能造成小兒變應(yīng)性疾病，近年來小兒喘息和哮喘的患病率不斷升高，成為咳嗽咳痰的重要原因。2.2 中醫(yī)概述小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易、傳變迅速，“肺常不足”的生理特點尤為突出。小兒“肺常不足”是明代醫(yī)家萬全提出的五臟有余不足學(xué)說之一?！胺纬２蛔恪崩碚撍U明的小兒在物質(zhì)基礎(chǔ)及生理功能方面的幼稚嬌嫩與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對兒童呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫功能等方面的認(rèn)識均一致。小兒時期肺系功能未臻完善，肺氣尚未充盛，故小兒在肺主氣，司呼吸等功能均處于不完善和不穩(wěn)定狀態(tài)。臨床上可以看到無論是外感六淫之邪，還是臟腑內(nèi)傷諸多因素，均可影響肺之宣肅功能，表現(xiàn)為外感咳嗽或內(nèi)傷咳嗽。肺為嬌臟，為清虛之體，居各臟之上，為

7、五臟之“華蓋”，主一身之表，又主一身之氣，外合皮毛，開竅于鼻，外與天氣直接相通，入內(nèi)由咽喉相連，故六淫等外邪侵入，最易犯肺。萬全云“嬌臟易遭傷”，小兒肌膚嫩弱，藩漓疏薄，一旦六淫之邪侵犯機(jī)體，皮毛受邪，即可由毛竅而入于肺系，也可從口鼻而舍于肺，造成肺的清宣肅降功能失常，氣機(jī)不利，肺氣上逆而導(dǎo)致外傷咳嗽。外感咳嗽日久不愈，耗傷正氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。若外邪化熱入里，煉液為痰，形成痰熱；或素體熱盛，或有食積內(nèi)熱，痰熱相結(jié)，阻于氣道，肺失清肅，發(fā)為痰熱咳嗽。育嬰家秘中云“小兒肺脾皆不足”，脾肺相生，脾虛則肺氣亦弱，馮氏錦囊秘錄曰“大抵脾不足，則不能生肺家氣”，若小兒脾胃虛弱，失于健運(yùn)，釀濕生痰，上貯于

8、肺，可發(fā)為痰濕咳嗽。若素體稟賦不足，后天失調(diào)，肺脾氣虛，不能敷布津液，津液凝聚為痰，阻于肺絡(luò)，而致氣虛咳嗽。若因外感熱病，灼傷肺津；或素體陰虛，陰虛內(nèi)熱，灼傷肺絡(luò)，可致陰虛咳嗽。葉天士臨證指南醫(yī)案明確提出“咳為氣逆，嗽為有痰，內(nèi)傷外感之因甚多，確不離乎肺臟為患也?！惫市嚎人裕m多涉及他臟，但基本病機(jī)為外邪犯肺或內(nèi)傷于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而致咳嗽。故治療應(yīng)以肺臟為主，兼顧小兒“肺常不足”的生理特點。3 中西醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識3.1 西醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識咳嗽是機(jī)體的一種生理反射，其反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器。感受器有機(jī)械感受器和化學(xué)感受器，前者集中分布在咽喉部、氣管后壁、隆突、

9、大氣道分叉處，而小支氣管以下很少分布。此外，在耳窩、副鼻竇、橫膈、胸膜及心包也存在咳嗽機(jī)械感受器?；瘜W(xué)感受器則分布在咽部和2級以下支氣管，對有害氣體和煙霧十分敏感?？人缘膫魅肷窠?jīng)主要是迷走神經(jīng)，尚有舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，而咳嗽中樞位于延髓，傳出神經(jīng)則是迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊髓神經(jīng)。引起咳嗽動作的主要效應(yīng)器官有聲門、腹肌、膈肌和肋間內(nèi)肌等，這些效應(yīng)器引起咳嗽的動作必須是協(xié)調(diào)而有次序的。Shahn2曾指出：一個健康的10歲兒童，1d中可有10次咳嗽（上限達(dá)34次），多發(fā)生在白天，一旦有呼吸道感染，每天咳嗽次數(shù)則增加。一個健康兒童每年發(fā)生57次上呼吸道感染，若每次持續(xù)7d，則1年中就可能有50d左右在

10、咳嗽，這說明咳嗽是十分常見的癥狀。通過咳嗽反射，機(jī)體能清除吸入的有害物質(zhì)以及積聚在呼吸道中的異常分泌物。從生理角度講，咳嗽是氣道防御和清除功能的體現(xiàn)，而良好的咳嗽反射對小兒呼吸道通暢十分重要。然而另一方面，頻繁而劇烈的咳嗽對機(jī)體又是有害的，劇咳引起面部、眼眶周圍密集的出血點，這僅僅是表象，劇烈咳嗽可使胸內(nèi)壓升至+40+75mmHg，造成靜脈回心血量驟減，體循環(huán)靜脈壓驟增，可能造成心律失常、暫時性大腦缺血，導(dǎo)致咳嗽暈厥、頭痛，更有甚者可引起支氣管痙攣、氣漏氣胸和（或）縱隔氣腫、胃食管反流、腹直肌破裂、肋骨骨折、疝氣等?？人砸灿锌赡苁狗尾炕A(chǔ)疾患惡化，如肺部感染（包括肺結(jié)核）擴(kuò)散、肺部出血灶的再活

11、動等。3.2 西醫(yī)對慢性咳嗽的認(rèn)識2007年12月，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會制定了“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南”3，明確了兒童慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)4周。從病因角度，慢性咳嗽分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽（non-specific cough），前者指咳嗽是某些診斷明確的疾病的癥狀之一，如百日咳、肺結(jié)核、哮喘等；后者指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)、X線胸片未見異常的慢性咳嗽，目前臨床上的慢性咳嗽就是指這一類咳嗽。不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因有所區(qū)別：嬰兒期（1歲）常見病因有呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、支氣管和肺發(fā)育異常，胃食管反流，其他先天性心胸畸形等，

12、先天性疾患是該年齡段兒童慢性咳嗽病因的特色；幼兒期（13歲）除呼吸道感染和感染后咳嗽外，常見病因有UACS、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、氣道異物、胃食管反流等；學(xué)齡前期（36歲）尚須考慮支氣管擴(kuò)張等；學(xué)齡期（6歲至青春期前）又增加了心因性咳嗽（psychogenic cough）這一因素。呼吸道感染與感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：（1）近期有明確的呼吸道感染史；（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；（3）X線胸片檢查無異常；（4）肺通氣功能正常；（5）咳嗽通常具有自限性；（6）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超

13、過8周，應(yīng)考慮其他診斷。UACS的臨床特征和診斷線索有：（1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴頭痛，頭暈、低熱等；（2）檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可見黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；（3）針對性治療，如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；（4）鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。CVA的臨床特征和診斷線索有：（1）咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）支氣

14、管擴(kuò)張劑等抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）呼氣峰流速（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）20%；（6）個人和（或）一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上14項為診斷基本條件。胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）的臨床特征和診斷線索有：（1）陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間；（2）癥狀多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難，部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；（3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；（4）可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育

15、停滯或延遲。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的臨床特征和診斷線索有：（1）慢性刺激性咳嗽；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；（4）痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)2.5%；（5）口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：（1）年長兒多見；（2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；（3）常伴有焦慮癥狀；（4）不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。3.3 中醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識咳嗽是中醫(yī)以證候命名的病名。病位在肺，主要病機(jī)為肺失宣肅、肺氣上逆。就其病因而言，由外邪侵襲，肺衛(wèi)受感，肺失宣降

16、而發(fā)生外感咳嗽，或由臟腑內(nèi)傷而致內(nèi)傷咳嗽?？人园l(fā)病與他臟關(guān)系密切。外感咳嗽的發(fā)生素問·咳論云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，小兒在氣候變化、冷熱失常、沐浴著涼、調(diào)護(hù)不當(dāng)、機(jī)體抗病力低下時，尤易受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪乘虛從口鼻而侵，或從皮毛而入，內(nèi)犯于肺，肺氣失于宣肅而發(fā)生咳嗽。就診者多以風(fēng)熱咳嗽居多，其次見于風(fēng)寒、風(fēng)燥致咳?；純撼１憩F(xiàn)為咳頻聲高，伴見發(fā)熱、鼻塞流涕等上感癥狀。內(nèi)傷咳嗽內(nèi)經(jīng)有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”4。如肺與大腸相表里，若大腸實熱便秘，腑氣不通，影響肺氣肅降而致咳喘胸滿。脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，壅塞肺氣而致咳嗽痰多。肝經(jīng)布

17、脅而上注于肺，肝火灼肺則致咳痰不爽，胸脅脹痛。腎氣虛，攝納無權(quán)，影響肺氣宣降而喘咳?？人苑譃楦煽群蜐窨?。干咳指無痰或痰量甚少性咳嗽，若因燥邪犯肺肺失宣降而致干咳者，多見感染后咳嗽早期，好發(fā)于秋季，特別是北方氣候寒冷干燥的季節(jié)；若因陰虛肺燥干咳者，多見慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等??；若因木火刑金干咳者，多見咽喉炎性咳嗽，常因情志誘發(fā)。濕咳指咳嗽咳痰量多者，發(fā)病多由外感濕邪，內(nèi)蘊(yùn)于肺而咳，多見于潮濕多雨的南方。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，小兒脾胃脆弱，水失運(yùn)化，尤易聚濕生痰停聚于肺而致濕咳。4 咳嗽的中西醫(yī)結(jié)合防治4.1 咳嗽的西醫(yī)診治思路輕度急性咳嗽、慢性咳嗽，尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳

18、藥，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。異丙嗪（非那根）的鎮(zhèn)靜作用可能誤導(dǎo)家長而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。WHO提出警告：2歲以下兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物。非藥物性治療措施，如避免接觸變應(yīng)原、避免受涼、避免被動吸煙等措施在兒童咳嗽尤其是慢性咳嗽的治療中應(yīng)予重視。慢性咳嗽診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽的診斷，其原則是在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行。慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療和評估。咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳；H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利

19、嗪等可用于治療UACS；明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽可考慮使用抗菌藥物；平喘抗炎藥物包括糖皮質(zhì)激素、2-受體激動劑、M-受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等，主要用于CVA、EB等的針對性治療；GERC可使用促胃動力藥如多潘立酮等。2009年制定的“兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥”1，基本規(guī)范了兒童祛痰止咳西藥的合理使用原則。（1）祛痰藥：主要通過稀釋痰液或液化黏痰，使之易于咳出，常用的祛痰藥根據(jù)其作用方式分為3類：惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：前者如愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀等，口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性地促進(jìn)支氣管分泌增加，使痰液變稀，易于咳出。

20、刺激性祛痰藥是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液稀釋，易于咳出。黏液溶解劑：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。黏液調(diào)節(jié)劑：如溴己新、氨溴索等，主要作用于氣管、支氣管產(chǎn)生黏液的細(xì)胞，促其分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出。祛痰藥的用藥建議：宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀，有針對性地選擇祛痰藥；祛痰藥多數(shù)可致惡心、嘔吐，用量不宜過大，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。（2）鎮(zhèn)咳藥：常用的鎮(zhèn)咳藥根據(jù)作用部位可分兩大類：中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中

21、樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，如右美沙芬、噴托維林，多用于無痰的干咳。右美沙芬是目前臨床上最常用的鎮(zhèn)咳藥，常與祛痰藥或第一代抗組胺藥組成復(fù)方制劑。周圍性鎮(zhèn)咳藥：為抑制咳嗽反射弧感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器的任何一個環(huán)節(jié)而止咳的藥物，如甘草硫浸膏、苯丙哌林等。鎮(zhèn)咳藥用藥建議：兒童一般應(yīng)少用鎮(zhèn)咳藥，多痰、喘息或肺淤血患兒應(yīng)禁用；少數(shù)劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸患兒，可給予鎮(zhèn)咳藥，但必須嚴(yán)格控制，謹(jǐn)慎應(yīng)用；兒童必須禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑；兒童使用鎮(zhèn)咳藥37d若效果不明顯，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以免漏診、誤診。4.2 咳嗽的中醫(yī)辨證論治思路中醫(yī)診治咳嗽的辨證思路，宗明·

22、張景岳以表里為綱，一曰外感，一曰內(nèi)傷。外感咳嗽發(fā)病較急，六淫襲肺，咳聲高揚(yáng)，病程短，伴有外感表證，常分寒熱二端，治以辛甘溫潤或辛甘涼潤，佐以微苦之品解表祛邪，藥取輕清，深合“肺為嬌臟，宣辛則通，微苦則降”之旨。內(nèi)傷咳嗽發(fā)病較緩，病程較長，也可兼見表邪未去之實證，脈證虛實互見，治當(dāng)以調(diào)理臟腑為要，明辨病因，注重首診選方用藥。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病原則，通過辨質(zhì)防治，補(bǔ)偏救弊，矯正易感體質(zhì)以達(dá)防病目的。4.2.1 外感咳嗽 一般多為急性咳嗽。治療原則應(yīng)宣發(fā)肺氣、疏通腠理，使邪從表解。風(fēng)熱咳嗽臨證多見咳嗽、痰稠色黃難咳，伴見發(fā)熱，有汗，咽部紅赤腫痛，舌紅苔薄黃5。治以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

23、代表方桑菊飲加減。常用藥味有桑葉、薄荷、炒杏仁、前胡、牛蒡子等。中成藥可選桑菊銀翹散等。風(fēng)寒咳嗽臨證多見咳聲頻作、痰稀色白易咳，伴見惡寒、發(fā)熱、無汗、舌淡苔薄白。治以疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。代表方三拗湯加減。中成藥可選通宣理肺口服液等。4.2.2 內(nèi)傷咳嗽 發(fā)病多由于外感咳嗽治療不當(dāng)，遷延不愈，或由五臟內(nèi)傷而致。臨床多從“痰”、“虛”論治。脾虛濕聚是成痰的病理基礎(chǔ)6，健脾化濕為治痰之要，亦需結(jié)合痰的色、質(zhì)、量辨治。痰熱咳嗽臨證多見咳嗽、痰多黏稠色黃難咳，伴見發(fā)熱、面赤口渴、舌紅苔黃膩。治以清熱化痰，肅肺止咳。代表方清金化痰湯加減。常用藥味有炙桑皮、黃芩、瓜蔞、貝母、麥冬。中成藥

24、可選金振口服液、羚羊清肺散等。痰濕咳嗽臨證多見咳嗽聲重、痰多色白質(zhì)稀、喉間痰鳴，伴見胸悶、食少、疲倦、便溏，舌淡苔白膩。治以燥濕化痰，肅肺止咳。代表方二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥味有制半夏、陳皮、茯苓、紫蘇子、萊菔子。中成藥可選化痰散、二陳丸等。陰虛咳嗽臨證多見干咳無痰、痰少難咳，伴見口干、盜汗、手足心熱、便干、舌紅少苔或苔剝脫。治以養(yǎng)陰清肺潤燥。代表方沙參麥冬湯加減。常用藥味有沙參、麥冬、桑葉、知母。中成藥可選養(yǎng)陰清肺口服液、槐杞黃顆粒等。氣虛咳嗽臨證多見咳嗽無力、痰稀色白，伴見神疲、自汗、面白少華、少食、平素易反復(fù)感冒、舌淡苔薄白。治以益氣補(bǔ)肺，健脾化痰。代表方六君子湯加減。常用藥味有黃

25、芪、太子參、五味子、炙冬花、炙紫苑。中成藥可選玉屏風(fēng)散、童康片等。4.2.3 中成藥的臨床用藥指導(dǎo)經(jīng)驗 防治咳嗽的中成藥已在全國各級醫(yī)院被中、西醫(yī)所使用，據(jù)調(diào)查，西醫(yī)臨床應(yīng)用中成藥占整個中成藥使用量的70%左右7。因此，本次共識有必要在明確辨病與辨證關(guān)系的基礎(chǔ)上，對常用中成藥加以介紹，以促進(jìn)中西藥的合理應(yīng)用，達(dá)到增強(qiáng)藥物協(xié)同作用、提高防治咳嗽療效的目的。辨證論治是中醫(yī)的精髓，是指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，“異病同治”即在此原則指導(dǎo)下產(chǎn)生。“異病同治”作為中醫(yī)最基本的治療原則之一，在臨床實踐中，對于提高臨床療效具有十分重要的指導(dǎo)意義。由感冒、支氣管炎和肺炎初期所致的熱邪犯肺咳

26、嗽，臨床均癥見咳聲粗亢，痰稠色黃，伴發(fā)熱、咽喉疼痛、汗出口渴等，根據(jù)“異病同治”的原則，此證候群基本治則為“清熱宣肺，止咳化痰”，中成藥常選羚羊清肺散、金振口服液等。急性支氣管炎、肺炎辨證屬風(fēng)寒證者，癥見咳嗽重濁，痰稀色白，伴有頭痛鼻塞，流清涕者，可選用通宣理肺丸、小青龍合劑、杏蘇止咳糖漿；辨證屬風(fēng)熱證者，癥見咳聲粗亢，痰稠色黃，伴發(fā)熱、咽喉疼痛、汗出口渴者，可選用小兒肺熱咳喘口服液、復(fù)方甘草合劑、蛇膽川貝液、急支糖漿；辨證屬燥熱證者，癥見干咳無痰，或痰少不易咯出，鼻燥咽干，可選用川貝止咳露、川貝雪梨膏；辨證屬痰熱證者，癥見咳嗽聲重、痰多色黃質(zhì)稠、喉間痰鳴，舌淡苔黃膩者，選用金振口服液、羚羊清

27、肺散等?？人暂^重或劇烈咳嗽時，治以鎮(zhèn)咳并宣肅肺氣，可慎用強(qiáng)力枇粑露。4.2.4 咳嗽的中醫(yī)特色外治法 中藥敷貼法：相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的透皮給藥療法。穴位敷藥可通過藥粒壓力與滲透作用，使藥物的理化刺激直接作用于多層次、多功能的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，達(dá)到內(nèi)病外治的目的。最常用的外敷法為敷胸散敷于背部腧穴，由大黃、芒硝等藥味組成，可促進(jìn)局部炎癥吸收，多治于濕咳。臨床也常用敷臍法給藥，將止咳中藥通過神闕穴輸布于全身，且避免了肝臟首過效應(yīng)及腎臟代謝。穴位貼劑止咳貼常用于天突、肺俞、膻中等穴位，達(dá)到止咳宣肺、寬胸利氣之效。拔罐法：古稱“角法”，是通過負(fù)壓作用促進(jìn)局部炎癥吸收，且開泄腠理毛竅，使病邪從皮

28、毛而出8。拔罐法具有溫?zé)嶙饔?，可?fù)其陽氣，散其病邪?？人猿Ｓ醚ㄎ挥酗L(fēng)門、大椎、肺俞、膏肓。風(fēng)門為風(fēng)邪出入門戶，善治外感咳嗽。膏肓具有通宣理肺、益氣補(bǔ)虛之效，善治內(nèi)傷久咳。大椎是手足三陽經(jīng)和督脈交會穴，肺俞是肺氣在背部輸注之處，皆治一切咳喘。4.2.5 慢性咳嗽的中醫(yī)辨病及調(diào)護(hù)思路 中醫(yī)對此類疾病的診治有其深刻的認(rèn)識，綜合分析患兒病史及病情，強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合治療，重視護(hù)理與調(diào)養(yǎng)。上氣道咳嗽綜合征：本病多屬風(fēng)邪伏于肺竅，肺氣不宣，邪郁化熱而致。癥見咳嗽咳痰、鼻塞流涕、清嗓、舌紅苔薄黃。治以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅。常用藥味有辛夷花、薄荷、黃芩、荊芥、蒼耳。咳嗽變異性哮喘：本病常因

29、宿痰為患，肺氣升降失司所致。癥見咳嗽日久不愈，晨起、夜間咳甚，伴有鼻癢、噴嚏、流涕。治以化痰宣肺、降逆止咳。常用藥味有炙麻黃、炒杏仁、前胡、蘇子。調(diào)護(hù)應(yīng)避免與過敏原接觸。胃食管反流性咳嗽：本病因食積氣滯、胃失通降、母病及子、肺胃之氣上逆而咳。癥見咳嗽多在日間和直立位、口苦反酸、噯氣、胸痛。治以降逆止咳。常用藥味有旋覆花、代赭石、法半夏、陳皮。調(diào)護(hù)需注意不宜食酸甘食品，臥床前23h不宜進(jìn)食。慢性咽喉炎咳嗽：發(fā)病多因外感風(fēng)燥之邪或臟腑功能失調(diào)，肺陰不足、肺氣不利所致。癥見咽癢或喉癢后陣咳，遷延不愈。治以利咽止咳。常用藥味有射干、玄參、麥冬、木蝴蝶、牛蒡子等。5 重視兒科止咳藥臨床應(yīng)用的安全性近年來

30、，疾病譜的變化、環(huán)境污染以及化學(xué)藥品毒副作用等影響，使人們更多地寄希望于中藥。中藥是含有多種成分的天然藥物9，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過幾千年的臨床應(yīng)用，已充分驗證了其獨(dú)特療效以及規(guī)范劑量使用的安全性。然而，認(rèn)為中藥安全無毒副作用的錯誤觀點，也造成了中藥的濫用、誤用，導(dǎo)致有關(guān)中藥不良反應(yīng)的報道日益增多。小兒因其特殊的生理、病理特點，其用藥已成為臨床醫(yī)師普遍關(guān)注的實際問題。止咳藥需遵循“上焦如羽，非輕不舉”的原則，選方用藥宜性輕量小、味宜辛而忌重濁，多用辛溫開肺氣，或用辛平降肺氣，或用微辛而酸以斂肺氣，并需隨癥用藥。外感咳嗽常配麻黃等疏風(fēng)解表藥，使用不宜過久，以免發(fā)汗太過，耗氣傷陽，日久衛(wèi)表不固，

31、易受邪而復(fù)感10。常用的黃芩、魚腥草等清熱解毒藥多性味苦寒，易傷脾胃，不宜過量久服。若外邪未消，正氣未虛，切勿過早應(yīng)用滋陰潤肺補(bǔ)虛之品，以免閉門留寇。另外，小兒臟腑嬌嫩，肝腎代謝功能尚未健全，藥量不宜過大。產(chǎn)地的不同，藥性也存在差異。如貝母根據(jù)產(chǎn)地可分為川貝和浙貝，兩者均有清肺、潤肺止咳之效，但浙貝重于宣散，多用于外感咳嗽，川貝偏于潤肺，多用于燥咳、久咳，若用川貝治療外感咳嗽，易致風(fēng)邪郁閉，病情遷延難愈。需強(qiáng)調(diào)的是，中西藥聯(lián)合應(yīng)用時，需重視理化性質(zhì)和藥理作用間的配伍特點。理化性質(zhì)的配伍需注意：（1）產(chǎn)生難溶性物質(zhì)，影響吸收，降低療效。如含有石膏成分的中成藥（如麻杏石甘湯、蛤蚧定喘丸、牛黃解毒片

32、）與含酰胺基和酚羥基的抗生素合用，能形成難以吸收的很小的絡(luò)合物，影響藥效。（2）形成有毒化合物，損害患兒臟器功能。如含朱砂的中成藥（紫雪、羚羊清肺散等）不宜與還原性西藥溴化鉀、碘化鉀等同服，否則會產(chǎn)生溴化汞、碘化汞之類有毒汞鹽沉淀，引起赤痢樣大便，導(dǎo)致藥源性腸炎。 （3）酸堿中和，減低療效。通常含大量橘紅等酸性中成藥與氨茶堿等堿性西藥同用，兩者發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，降低藥效。藥理作用的配伍需注意：（1）引起生物效應(yīng)的拮抗作用，降低藥效，甚或引起不良反應(yīng)。如含麻黃的止咳平喘藥（麻杏止咳片）不宜與氨茶堿、異丙腎上腺素同用，否則易引起頭痛、失眠、心悸、心律失常等不良反應(yīng)。（2）含槲皮素或大量黃酮類成分的中成藥（如桑菊感冒片）等，不宜與含鈣、鎂、鐵的西藥（如碳酸鈣、維丁膠性鈣等）同時服用，否則容易形成難溶性絡(luò)合物（或金屬螯合物）而降低療效。（3）引起不良反應(yīng)。含甘草成分中成藥（如小兒清肺止咳口服液），不宜與阿司匹林同用，因阿司匹林對胃黏膜有