哮喘慢阻肺重疊綜合征

1、1哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘慢阻肺重疊綜合征Asthma COPD Overlap Syndrome, ACOS主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：ACOSACOS的提出和意義；的提出和意義；ACOSACOS的診斷；的診斷；ACOSACOS的治療；的治療；ACOSACOS的預(yù)后。的預(yù)后。主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：ACOSACOS的提出和意義；的提出和意義；ACOSACOS的診斷；的診斷；ACOSACOS的治療；的治療；ACOSACOS的預(yù)后。的預(yù)后。哮喘與慢阻肺（COPD） 哮喘和COPD是臨床最常見的兩種氣流阻塞性疾病臨床特點不同發(fā)病機制不同定義： 哮喘： 哮喘是一種異質(zhì)性性疾病 , 通常以慢性氣道炎癥為特征。其定

2、義包括呼吸癥狀病史例如喘息、氣促、胸悶和咳嗽, 這些癥狀隨著時間可有變化，在強度上可變化；同時具有可變的呼氣性氣流受限 GINA 2014 。 慢阻肺 慢阻肺是一種常見的可防可治的疾病, 以持續(xù)性氣流受限為特征; 這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展, 與氣道和肺部對有害顆粒物或氣體的增強的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥在個體患者影響總體嚴重度 GOLD 2014 。臨床特點不同臨床特點哮喘COPD發(fā)病年齡通常在兒童，但也在任何年齡通常40歲呼吸癥狀特點隨時間變異大，常在夜間或清晨出現(xiàn)，常因運動、過敏原接觸所誘發(fā)通常為慢性持續(xù)性，在活動時癥狀尤為明顯既往史或家族史多有過敏史（過敏性鼻炎、蕁麻疹），

3、和/或哮喘家族史有害顆粒或氣體接觸史（主要是吸煙或生物燃料）病情發(fā)展通常自行或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)雖經(jīng)治療，病情仍進行性發(fā)展對治療的反應(yīng)支氣管擴張劑反應(yīng)好，糖皮質(zhì)激素療效好支氣管擴張劑反應(yīng)欠佳，糖皮質(zhì)激素療效差發(fā)病機制不同哮喘哮喘致敏因素致敏因素COPD有害物質(zhì)有害物質(zhì)哮喘型氣道炎癥哮喘型氣道炎癥嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞CD4+T淋巴細胞淋巴細胞COPD型氣道炎癥型氣道炎癥中性粒細胞中性粒細胞CD8+T淋巴細胞和巨噬細胞淋巴細胞和巨噬細胞可逆性氣流可逆性氣流受限受限不全性可逆性不全性可逆性氣流受限氣流受限但是哮喘與COPD又存在很多相似臨床表現(xiàn)：都表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、喘息部分COPD患者急性加重時可

4、表現(xiàn)為像哮喘急性發(fā)作時的胸悶、喘息，雙肺滿布哮鳴音；肺功能：都表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙慢性哮喘，也可導致不可逆性、持續(xù)性氣流受限1；COPD也可以伴有舒張實驗陽性和氣道高反應(yīng)性2。氣道炎癥：部分哮喘患者氣道分泌物中查見中性粒細胞占優(yōu)勢3；而部分COPD患者急性加重時，氣道分泌物中嗜酸性粒細胞也會增加4。1.Thorax 2003:58:322-7; 2.Thorax 2003:58:659-64;3.Am j Respir Crit Med 1999; 160:1532-9; 4.Am j Respir Crit Med 2001; 164:109-16-9.哮喘和COPD都存在氣道重塑CHE

5、ST 2008; 134:11831191Hogg, J. C. et al. N Engl J Med 2004;350:2645-2653氣道上皮增厚杯狀細胞增生氣道壁纖維化平滑肌增生哮喘和COPD：為何會形成重疊？ 二種常見的疾病，因為機遇出現(xiàn)重疊；二種常見的疾病，因為機遇出現(xiàn)重疊； 二種常見疾病有共同的危險因素或起源：二種常見疾病有共同的危險因素或起源： 導致一種疾病可以發(fā)展成另一種疾病導致一種疾病可以發(fā)展成另一種疾病 共同風險假說共同風險假說荷蘭假說荷蘭假說 19611961年年OrieOrie等提出的假說中，認為不應(yīng)該將存在不同等提出的假說中，認為不應(yīng)該將存在不同形式氣道阻塞的疾病

6、如慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣形式氣道阻塞的疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘歸類為不同的疾病，而應(yīng)該是一個疾病實體的管哮喘歸類為不同的疾病，而應(yīng)該是一個疾病實體的不同表現(xiàn)。不同表現(xiàn)。 19691969年，年，F(xiàn)letcher Fletcher 稱其為荷蘭假說，即稱其為荷蘭假說，即Dutch Dutch HypothesisHypothesis 兩種疾病可以有共同的危險因素或起源，這也就意味兩種疾病可以有共同的危險因素或起源，這也就意味著一種疾病可以發(fā)展為另一種疾病著一種疾病可以發(fā)展為另一種疾病 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性可能是哮喘與可能是哮喘與COPDCOPD的共同危險因素的共同危險因素研究

7、ACOS的意義：1. ACOS在臨床中并不少見，關(guān)于如何正確鑒別哮喘、COPD和ACOS，目前缺乏統(tǒng)一標準；2. 哮喘合并COPD的患者病情重，預(yù)后差，此類患者需要加強臨床管理；3. 確定治療方案；4. 在大多數(shù)臨床實驗中，哮喘合并COPD的患者是被排除的對于此類患者，缺乏客觀的循證醫(yī)學依據(jù)；5. 更重要的是，研究ACOS有助于進一步探討COPD和哮喘的發(fā)生機制和表型。ACOS in GINA and GOLD 基于目前的文獻和專家共識，2014年GINA和GOLD聯(lián)合制定并正式提出ACOS的名稱； 在GINA2014 update中做了全文闡述； 在GOLD2014 update中只做了簡要

8、概述，在GOLD2015 update設(shè)附錄以全文形式介紹了ACOS。主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：ACOSACOS的提出和意義；的提出和意義；ACOSACOS的診斷；的診斷；ACOSACOS的治療；的治療；ACOSACOS的預(yù)后。的預(yù)后。哮喘-COPD重疊綜合征 哮喘-COPD重疊綜合征其特征是持續(xù)氣流受限，伴隨通常和哮喘相關(guān)的一些特點以及通常和COPD相關(guān)的一些特點。因而ACOS可通過哮喘和COPD所共有的特點而加以識別。GOLD2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個正式的定義，而是一個臨床描述。哮喘、COPD、ACOS的初步診斷 什么情況下考慮診斷哮喘？ 什么情況下考慮診斷COPD？ 什么

9、情況下考慮診斷ACOS？GOLD2015中關(guān)于哮喘和中關(guān)于哮喘和COPD的特征描述的特征描述特征哮喘COPD發(fā)病年齡 20 歲之前發(fā)病 40 歲以后發(fā)病呼吸癥狀的類型癥狀在數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)變化夜間或凌晨加重活動、情緒誘發(fā)治療后癥狀持續(xù)存在癥狀時好時壞, 但每天都有癥狀和運動性呼吸困難慢性咳嗽、咯痰發(fā)生在呼吸困難之前，與誘發(fā)因素無關(guān)肺功能可變的氣流受限(肺功能、PEF）持續(xù)性氣流受限( 支氣管舒張劑后 FEV1/ FVC 0. 7）癥狀間期的肺功能癥狀間期肺功能正常癥狀間期肺功能異常既往史或家族史既往有醫(yī)生診斷的哮喘哮喘家族史， 以及 其他過敏性 疾病 ( 過敏性鼻炎、濕疹）既往有醫(yī)生診斷

10、的慢阻肺、慢性支氣管炎或肺氣腫嚴重的危險因素暴露：吸煙、生物燃料病程在一段時期內(nèi)癥狀無惡化，有季節(jié)性變化或每年有變化可自行好轉(zhuǎn)或?qū)χ夤苁鎻垊┗?ICS 治療數(shù)周有迅速反在一段時期內(nèi)癥狀慢性惡化( 數(shù)年內(nèi)進行性病程 )速效支氣管舒張劑只引起有限緩解胸部X線正常嚴重過度充氣GOLD 2015哮喘、COPD、ACOS的診斷 對于一個有慢性氣道疾病的患者，通過對照患患者的臨床表現(xiàn)，在相應(yīng)的小方框內(nèi)劃勾并計數(shù)。如果哮喘或慢阻肺的一欄中劃勾的小方框達到 3 個或以上, 且暫不考慮其他診斷時，則提示相應(yīng)哮喘或COPD診斷。 當同時具備相似數(shù)目的哮喘和COPD支持點時， 就應(yīng)該考慮 ACOS診斷。GOLD

11、2015肺功能在肺功能在ACOSACOS診斷中作用有限診斷中作用有限ACOS的肺功能特征： 持續(xù)性氣流受限 吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.7 伴有氣流受限變異性增高 可逆性氣流受限（吸入支氣管擴張劑后FEV112% and 200ml） 顯著的氣流受限可逆性（吸入支氣管擴張劑后FEV112% and 400ml ）ACOS的診斷ACOS不像COPD和哮喘，有GOLD或GINA這樣全球性統(tǒng)一的定義及診斷標準；GOLD2015只是提出了哪一類病人臨床需要考慮到ACOS可能，并未提出明確的診斷標準。主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：ACOSACOS的提出和意義；的提出和意義；ACOSACOS的診斷；的診斷

12、；ACOSACOS的治療；的治療；ACOSACOS的預(yù)后。的預(yù)后。ACOS的治療 到目前針對哮喘或COPD的大型藥物臨床試驗都不包括“不能明確是哮喘還是COPD的病例”，因此有關(guān)ACOS的治療也是經(jīng)驗性或共識性治療意見，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)； 因此，在臨床治療中，需分別參考現(xiàn)行的哮喘指南和COPD指南，對各種推薦治療建議加以綜合分析應(yīng)用。ACOS的治療的治療孫永昌.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2014;13(4):325-29國內(nèi)有學者提出的ACOS治療意見，供同道商榷GOLD2015中關(guān)于ACOS的初始治療建議 當臨床難以鑒別哮喘和COPD，或考慮ACOS時，默認的方案應(yīng)該是按照哮喘進行初始治療

13、必須承認吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的重要地位，因此應(yīng)首先給予吸入糖皮質(zhì)激素（具體劑量，取決于患者的癥狀）； 如既往已處方長效2受體激動劑（LABA），則應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，如既往未處方，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用LABA，但不應(yīng)只單獨應(yīng)用LABA。ACOS的治療應(yīng)該包括其他治療策略建議的治療應(yīng)該包括其他治療策略建議 包括：戒煙肺康復治療疫苗合并癥的治療，按照GINA和GOLD中的建議主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：ACOSACOS的提出和意義；的提出和意義；ACOSACOS的診斷；的診斷；ACOSACOS的治療；的治療；ACOSACOS的預(yù)后。的預(yù)后。COPD合并哮喘使疾病的經(jīng)濟負擔明顯提高COPDCOPD合并哮喘平均每年所產(chǎn)

14、生的醫(yī)療費用是單純哮喘的合并哮喘平均每年所產(chǎn)生的醫(yī)療費用是單純哮喘的6 6倍，倍，是是COPDCOPD的的3 3倍倍Shaya F-r, Dongyi D, Akazawa MO. et at. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population. Chest. 2008. 134:14-19美國對美國對Medicaid醫(yī)?；颊哌M行的研究，共納入醫(yī)?；颊哌M行的研究，共納入9,131例患者例患者(40-64歲歲)COPD合并哮喘使疾病的死亡風險明顯提高來自美國來自美國NHANES III調(diào)查的患者，經(jīng)過長達調(diào)查的患者，經(jīng)過長達15年的隨訪年的隨訪健康人健康人僅患哮喘僅患哮喘僅患僅患COPDCOPD合并哮喘合并哮喘ACOS的預(yù)后 哮喘合并COPD的患者病情重，肺功能下降快，急性加重反復發(fā)生，預(yù)后差，消耗更多的醫(yī)療資源，臨床應(yīng)引起高度重視。 因此ACOS 的提出具有非常重要的臨床實際意義問題與展望：哮喘和CO