右心室間隔部起搏

1、室間隔起搏江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科右室心尖部起搏的優(yōu)勢迄今已有近40年的歷史很容易固定導(dǎo)線即使是植入較少的醫(yī)生，也比較容易掌握操作時間短，透視時間少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥少大多數(shù)主動或被動固定導(dǎo)線都能被運用對患者左室功能可能有什么危害呢？對患者左室功能可能有什么危害呢？收縮功能心輸出量區(qū)域性的左室功能室壁的壓力收縮效率收縮儲備 收縮功能收縮功能 心輸出量心輸出量 區(qū)域性的左室功能區(qū)域性的左室功能 室壁的壓力室壁的壓力 收縮效率收縮效率 收縮儲備收縮儲備對患者左室功能可能有什么危害呢？不對稱的改變長期：心肌發(fā)生重構(gòu)和肥大長期：心肌發(fā)生重構(gòu)和肥大Van Oosterhout MF, et al. Circ

2、ulation 1998Karpawich: AHJ 1990;119:1077對患者左室功能可能有什么危害呢？SweeneyMOST 試驗 （Circulation 2003）6年，2010名患者，SSS，VVIR vs DDDR，累計的Vp%結(jié)果：右室心尖部起搏比例與因心衰而導(dǎo)致的住院和AF發(fā)生呈線性關(guān)系Wilkoff DAVID 試驗（JAMA 2002）左心功能不全但無起搏指征的ICD植入患者，DDDR 70 vs VVI40結(jié)果： DDDR 70右室心尖部起搏導(dǎo)致更多死亡率和因心衰的住院率01234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative t

3、oDDDR patient with Cum%VP=001234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=0Sweeney, et. al. Circulation 2003;107:2932-37心室起搏增加可導(dǎo)致心衰住院的風(fēng)險增加MOST 亞組試驗: DDDR模式,累積的心室起搏百分比和心衰住院風(fēng)險當(dāng)心室起搏 心衰住院風(fēng)險相對于VP小于40%的患者，危險比穩(wěn)定在2.6(例如, 45%的VP和85%VP心衰住院相對風(fēng)險相同)當(dāng)心室起搏 心室起搏比例每增加10%,心衰住院相對風(fēng)險增加54%RVA起搏

4、對患者左室功能可能帶來的危害左室功能不全舒張功能不全收縮功能不全重構(gòu) 室間隔不對稱肥大肌原纖維排列混亂分子重構(gòu)QRS寬度灌注紊亂心室擴張右室間隔部起搏是否能近似于患者自身的心室激動？右室流出道間隔 （Right Ventricular Outflow Tract Septum）右室中位間隔部 （Right Ventricular Mid-Septum）右室流出道間隔_解剖位置與標測影像RAOPARVOT右室間隔面解剖圖右室中位間隔_解剖位置右室中位間隔部_起搏是否優(yōu)于RVA？N=42 pts（心肌功能指數(shù)）右室中位間隔部與心尖部起搏急性期急性期比較：起搏72小時后綜合左室功能Yu CC, et

5、 al. Int J Cardiol 2007;118:97-106右室中位間隔部_起搏是否優(yōu)于RVA？右室中位間隔部與心尖部起搏中期效果比較：起搏3個月后左室射血分數(shù)N=28 ptsVictor, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:238-42右室中位間隔部_起搏是否優(yōu)于RVA？N=24 pts右室中位間隔部與心尖部起搏長期長期效果比較：起搏6和18個月后左室射血分數(shù)Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451在體外檢查主動固定電極導(dǎo)線的傳輸性能并熟悉其操作在體外檢查主動固定電極導(dǎo)線的傳輸性能并熟悉其

6、操作確定螺旋能自如旋出和旋入，了解旋轉(zhuǎn)圈數(shù)及手感確定螺旋能自如旋出和旋入，了解旋轉(zhuǎn)圈數(shù)及手感88圈，順時針旋出，逆時針旋入圈，順時針旋出，逆時針旋入心室導(dǎo)引鋼絲塑形：頭端塑形使其成心室導(dǎo)引鋼絲塑形：頭端塑形使其成60607070角度角度Hand-fashioned stylet with a generous curve andbent distal 2 cm with posterior angulation.Monds Curve（Mond起搏鋼絲）Dr. Harry G Mond, 澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院Mond鋼絲_RVOT間隔 vs 中間隔導(dǎo)線過瓣后送入右室流出道，即可換入Mond鋼

7、絲只需輕撤已置有Mond鋼絲的導(dǎo)線，即可定位于中或更低的右室間隔部位主動導(dǎo)線固定SJM internal use ONLY 旋出時旋出時縮回時縮回時5076 Gap vs. 5068 Gap5076 Gap植入步驟（2）導(dǎo)線定位 將塑形導(dǎo)引鋼絲置入主動電極導(dǎo)線內(nèi)，將心室導(dǎo)線遠端送將塑形導(dǎo)引鋼絲置入主動電極導(dǎo)線內(nèi)，將心室導(dǎo)線遠端送入右心室流出道近肺動脈瓣水平，緩慢后撤導(dǎo)線入右心室流出道近肺動脈瓣水平，緩慢后撤導(dǎo)線 心電圖：室性早搏或短陣心電圖：室性早搏或短陣VT，II、III、avF呈呈R波波 AP：確定電極位于間隔的高位或低位：確定電極位于間隔的高位或低位 LAO（3045）：調(diào)整電極頭端指向

8、脊柱（間隔部）：調(diào)整電極頭端指向脊柱（間隔部）APLAOl導(dǎo)線位置合適后再向里推送1-2cm，透視下可見電極頭端與心壁貼靠穩(wěn)定l導(dǎo)線到位后，先不旋出，保持導(dǎo)線穩(wěn)定，測閾值 （1.5v0.4ms，阻抗3001000）l觀察起搏心電圖是否符合標準 II、III、AVF呈R波，大多數(shù)情況下I導(dǎo)負向波 QRS較窄l順時針旋轉(zhuǎn)1012圈，X線下，確認螺旋旋出（如，1888TC可見螺旋旋出2圈，5076電極可見gap分開，最好有正位及斜位的確認）l再次測試閾值（稍微回抽鋼絲），是否符合要求l緩慢抽出鋼絲，輕輕推送和拉動導(dǎo)線，觀察頭端是否穩(wěn)定，有無移位，以確定固定牢靠l調(diào)整導(dǎo)線張力，避免在三尖瓣處過緊或過松

9、，影響三尖瓣的功能l若螺旋旋出后，導(dǎo)線測試不符合要求，置入導(dǎo)引鋼絲，逆時針旋轉(zhuǎn)1012圈，觀察X影像，螺旋回縮復(fù)位l輕輕拉動導(dǎo)線可輕易使導(dǎo)線頭端脫離原部位l重新調(diào)整導(dǎo)線位置，至理想部位l重復(fù)第一次的步驟：測試閾值螺旋旋出重復(fù)測試閾值抽出導(dǎo)引鋼絲觀察導(dǎo)線頭端固定是否牢靠根據(jù)鋼絲長度和形狀建議的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)直鋼絲 導(dǎo)線長度 J 型鋼絲l 10 45 cm 15 l 11 52 cm （A） 17 l 12 58 cm （V） 18 l 14 65 cm -l 18 85 cm -l 23 110 cm -l注：從安全使用角度，建議不超過20圈注意事項（1）l先在體外操作熟悉，確定螺旋能正常工作（了解旋

10、轉(zhuǎn)圈先在體外操作熟悉，確定螺旋能正常工作（了解旋轉(zhuǎn)圈數(shù)及手感）數(shù)及手感）lLAOLAO（30304545）時確認導(dǎo)線頭端指向脊柱）時確認導(dǎo)線頭端指向脊柱l了解螺旋旋出時影像下的特征，不同導(dǎo)線有不同特征了解螺旋旋出時影像下的特征，不同導(dǎo)線有不同特征l螺旋導(dǎo)線旋出后即刻的閾值若超過螺旋導(dǎo)線旋出后即刻的閾值若超過1V1V（2 23V3V），不要），不要急于調(diào)整位置，過急于調(diào)整位置，過5 51010分鐘后重新測試，多數(shù)患者閾分鐘后重新測試，多數(shù)患者閾值能降至值能降至1VLead I主波方向國內(nèi)傾向于中或低位間隔部起搏位點中或低位間隔部起搏QRS較窄，可能起搏位點與浦-野纖維較接近有關(guān)FRVOT間隔間隔

11、中間隔中間隔I I導(dǎo)主波方向的意義導(dǎo)主波方向的意義lLieberman：間隔部起搏：間隔部起搏I導(dǎo)聯(lián)心電圖為負向波導(dǎo)聯(lián)心電圖為負向波l臨床實際（阜外研究）：位于偏右后的高位間隔起搏，臨床實際（阜外研究）：位于偏右后的高位間隔起搏，I導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)為單相聯(lián)為單相R波或正向波為主波或正向波為主 右后間隔起搏，心電綜合向量向前下偏左，故右后間隔起搏，心電綜合向量向前下偏左，故I導(dǎo)聯(lián)正向波為主導(dǎo)聯(lián)正向波為主lDixit：CARTO精確定位也證實高位右后間隔起搏心電圖精確定位也證實高位右后間隔起搏心電圖在在導(dǎo)聯(lián)為正向?qū)?lián)為正向R波，在左前間隔為波，在左前間隔為qs型型l單憑單憑I導(dǎo)聯(lián)主波方向，不能確定起搏電極是

12、否一定在間隔部導(dǎo)聯(lián)主波方向，不能確定起搏電極是否一定在間隔部或游離壁，換言之，或游離壁，換言之， Lieberman提出的區(qū)別間隔部和游離提出的區(qū)別間隔部和游離壁的心電圖診斷標準有一定缺陷，不應(yīng)盲從壁的心電圖診斷標準有一定缺陷，不應(yīng)盲從前游離壁或間隔負向QRS波，其他部位流出道間隔部QRS波可表現(xiàn)為正向或等電位電極植入后常規(guī)影像植入間隔a PA view: the pacemaker lead is in the RVOT position; b Thirty-degree RAO view; c Forty-degree LAO view: lead facing to the spine

13、is septumLL view of the heart (left); LL fluoroscopic image showing the lead tip in the RVOT septum (mid) projecting posteriorly and in theRVOT non-septum (right) projecting anteriorly植入常見問題置有鋼絲的導(dǎo)線下落并指向心尖部時，該如何操作才能恢復(fù)原有形態(tài)？此時，導(dǎo)線頭端并未指向心尖部，而是隨鋼絲第二彎指向心臟后方只需向前推送導(dǎo)線即可輕易形成天鵝頸形態(tài)，不會造成穿孔 植入常見問題預(yù)留多少導(dǎo)線長度才能保證適合的導(dǎo)線

14、張力？在釋放導(dǎo)線頭端螺絲后，撤除Mond Stylet的同時，推送盡量多的導(dǎo)線余量直至出現(xiàn)三尖瓣曲度右室間隔部起搏可能潛在的風(fēng)險右室間隔部起搏潛在風(fēng)險-傷及肺動脈或主動脈不恰當(dāng)?shù)腞VOT間隔起搏位點可能會造成右室間隔部起搏潛在風(fēng)險_傷及主動脈右室間隔部起搏潛在風(fēng)險_傷及左冠狀動脈PALAO-CaudalLAO-CranialPALAORAOPACE 2009;32:894-97右室間隔部起搏潛在風(fēng)險_傷及左冠狀動脈 起搏導(dǎo)線置于起搏導(dǎo)線置于前壁前壁或或前壁與間隔交界處前壁與間隔交界處 不正確的不正確的RVOT間隔和中間隔起搏位點都可能會造成間隔和中間隔起搏位點都可能會造成右室間隔部起搏潛在風(fēng)險正確的RVOT間隔和中間隔起搏位點是不會造成對冠脈的損傷建議初學(xué)者使用類似Mond鋼絲的雙平面起搏鋼絲會更安全、有效PA CranialR