發(fā)熱的臨床思維

1、t注意偽熱t(yī)生理性體溫升高（排卵后）什么叫發(fā)熱待查什么叫發(fā)熱待查 80%5 %10%診診 斷斷 步步 驟驟發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等

2、 理化損傷理化損傷 熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng) 感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見 t飲酒史飲酒史t醫(yī)療史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史藥物史、輸血史及手術(shù)史)t職業(yè)暴露史職業(yè)暴露史t動物接觸史動物接觸史t旅游史旅游史t家族史家族史 伴隨癥狀與體征伴隨癥狀與體征1.1.寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)2.2.面容面容3.3.皮疹皮疹、粘膜斑、皮膚色素沉著、粘膜斑、皮膚色素沉著4. 4. 淋巴結(jié)淋巴結(jié)

3、全面體格檢查全面體格檢查常規(guī)常規(guī)血、尿、便常規(guī)，胸片、血、尿、便常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病C C反應(yīng)蛋白、反應(yīng)蛋白、PCTPCT、鐵蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等、鐵蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)病原體培養(yǎng)；咽拭子、痰、尿、便；咽拭子、痰、尿、便涂片查病原體涂片查病原體；冷凝集；冷凝集試驗(yàn)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染試驗(yàn)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T T細(xì)細(xì)胞檢測等；胞檢測等；G G試驗(yàn)、試驗(yàn)、GMGM試驗(yàn)；超聲、試驗(yàn)；超聲、CTCT等影像學(xué)檢查查找感等影像學(xué)檢查查找感染病灶等染病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病自身抗體自身抗體、

4、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性惡性腫瘤腫瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等、同位素掃描等影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等鏡等內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探穿刺活檢或手術(shù)探查查、腫瘤全項(xiàng)等、腫瘤全項(xiàng)等降鈣素原的干擾因素降鈣素原的干擾因素重度肝腎功能不全重度肝腎功能不全心肌梗死、橫紋肌溶解心肌梗死、橫紋肌溶解腫瘤終末期腫瘤終末期應(yīng)激狀態(tài)：熱射病、糖尿病酮癥昏應(yīng)激狀態(tài)：熱射病、糖尿

5、病酮癥昏迷等。迷等。適應(yīng)證適應(yīng)證t通過治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷通過治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷t患者病情嚴(yán)重患者病情嚴(yán)重, ,不能延誤治療不能延誤治療應(yīng)用原則應(yīng)用原則t所選藥物作用范圍應(yīng)集中所選藥物作用范圍應(yīng)集中t療程宜充足療程宜充足風(fēng)風(fēng) 險險l降低診斷性培養(yǎng)的檢出率降低診斷性培養(yǎng)的檢出率l改變感染形式而非治愈改變感染形式而非治愈l治療副反應(yīng)治療副反應(yīng)- - 激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽性率激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽性率- - 激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象診斷性治療診斷性治療l不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病l就診斷價值而言

6、，一般否定的意義較肯定的意義為大就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大l治療方案要求：治療方案要求：藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性高；高； 劑量充足并完成整個療程劑量充足并完成整個療程l使用糖皮質(zhì)激素：使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下應(yīng)用于無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人察的情況下應(yīng)用于無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人l選用抗菌藥物：選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對所懷疑的病原菌有特應(yīng)盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌效的藥物，注意兼顧厭氧菌l 血、尿、便常規(guī)血、尿、便常規(guī)l 生化、血沉、免疫球蛋白生化、血沉、免疫球蛋白l 血、尿、便、痰涂片、培養(yǎng)血、尿、便、痰涂片、培養(yǎng)l 胸部胸部X線片、腹部線片、腹部B超超F(xiàn)UO診治總結(jié) 主張：主張： 病情穩(wěn)定時觀病情穩(wěn)定時觀察察 對癥支持對癥支持病因診斷是關(guān)鍵病因診斷是關(guān)鍵必要的檢查需要重復(fù)必要的檢查需要重復(fù)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)和病理檢查強(qiáng)調(diào)病原學(xué)和病理檢查的重要性的重要性不主張：不主張： 濫