危重病人的早期識別

1、危重病人的早期識別與評估 一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1例2n一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。n是否需要氣管插管？n什么時機？3普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷診斷治療治療普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷診斷治療治療不適合不適合危重病患者危重病患者重癥患者一

2、般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進(jìn)行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間概述概述如何能釣到魚？如何能釣到魚？什么樣的病人算是危重病人？n危重病人：危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人的病人n經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)n臨終病人臨終病人n消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人概述危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。9腦功能衰竭 如昏迷、意識障礙，病因：腦血如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、

3、嚴(yán)重腦管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。挫裂傷、腦死亡等。10各種休克 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。合征。 休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。11呼吸衰竭呼吸衰竭 包括急性與慢性呼吸衰竭。包括急性與慢性呼吸衰竭。 根據(jù)血氣分析結(jié)果：分

4、為根據(jù)血氣分析結(jié)果：分為型呼型呼衰（單純低氧血癥）、衰（單純低氧血癥）、型呼衰型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭心力衰竭 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性心源性休克休克）等。）等。1213肝功能衰竭肝功能衰竭 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。腎功能衰竭腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（慢性腎功能衰竭（ “尿毒癥尿毒癥”）。）。14 挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯年輕患者：身體耐

5、受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾病：嚴(yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測。15專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因 改良早期危險評分（Modified Early Warning Score）解決方案解決方案項目項目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分收縮壓收縮壓 mmHgmmHg101-199101-19981-10081-100200 200 或或71-8071-807070心率心率 bpmbpm51-10051-10041-50 41-50 或或101-110101-11040 40

6、或或111-129111-129130130呼吸呼吸 次次/ /分分9-149-1415-2015-2021-29 21-29 或或9 93030體溫體溫C C35-38.435-38.435 35 或或 38.538.5意識狀態(tài)意識狀態(tài)警醒警醒對聲音有反應(yīng)對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)初始評價初始評價n病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備），完善病史。17ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因 呼吸是否急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣

7、道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，19 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse20 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aappl

8、e of ones eye 體溫（體溫（T）：）：正常值為正常值為 36 36 3737； 體溫超過體溫超過 3737稱為發(fā)熱，稱為發(fā)熱， 低于低于 3535稱為低體溫。稱為低體溫。21脈搏（脈搏（P）正常正常 6060100100次次/ /分、有力；分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。清晰有力，未聞及雜音。2223呼吸（呼吸（R）正常正常 14 14 2020次次/ /分、平穩(wěn)；分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰同時聽診雙肺，呼吸音清晰 一致，未聞及干濕一致，未聞及干濕羅羅音。音。血壓（BP）正常收縮壓正常收縮壓 100 100 mmHg 或

9、平均動脈壓或平均動脈壓 70 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差）脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；的可能性； 而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmHg90mmHg， 則稱之為高則稱之為高血壓。血壓。2425神志（神志（C）采用格拉斯哥評分采用格拉斯哥評分 9 9分；如果病人分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無會出現(xiàn)昏迷

10、，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（）、中度昏迷（無應(yīng)答反無應(yīng)答反應(yīng)應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。程度。瞳孔（瞳孔（A）正常直徑正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示腦疝、瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停心跳停止，止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。而一大一小為腦疝形成。2627尿量（尿量（U）正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h稱為稱為尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h稱為無稱為無尿，尿，

11、提示發(fā)生了脫水、休克或者提示發(fā)生了脫水、休克或者急性急性腎功能衰竭。腎功能衰竭。28皮膚黏膜皮膚黏膜 (S)(S)皮膚皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶肝細(xì)胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黃疸所致黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫（全身彌漫性血管內(nèi)性血管內(nèi)凝血凝血）。）。致命性指征致命性指征脈搏脈搏(b/min)(b/min)130-140；40收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)9030

12、-40;30-40;4141；36意識意識嗜睡；譫妄嗜睡；譫妄尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h氧飽合度氧飽合度90%90%化驗檢查n檢查主要生理問題：血常規(guī)、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度n完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。n以臨床危急值為依據(jù)的早期識別30 臨床危急值有哪些？危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標(biāo)治療n確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評價治療反應(yīng)；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診n完善治療，評價反應(yīng)，選擇最適合的場所。32急危重癥的處理技巧急危重癥的處理技巧n急危重

13、癥急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點n最重要的專業(yè)思路與對策最重要的專業(yè)思路與對策3334急危重癥急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點n突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變n救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因n時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療n注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療礙，必須全身綜合分析和支持治療351、最重要的專業(yè)思路與對策、最重要的專業(yè)

14、思路與對策對對有有生命危險的急癥者，必須先生命危險的急癥者，必須先 “開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”，即：，即：n判斷、但暫不診斷判斷、但暫不診斷n對癥、但暫不對因?qū)ΠY、但暫不對因n救命、但暫不治病救命、但暫不治病 所謂先所謂先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常規(guī)！的常規(guī)！36（1 1）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！nA、呼吸困難（、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位端坐體位 立即開放氣道立即開放氣道 給予有效吸氧給予有效吸氧37（2 2）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！nB、大出血（、大出血（Bleeding） 立即徹底止

15、血立即徹底止血 建立靜脈通路建立靜脈通路 快速補液擴容快速補液擴容38（3 3）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！nC1、心悸（、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位端坐體位 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路39（4 4）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！nC2、昏迷（、昏迷（Coma） 開放氣道開放氣道 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路40（5 5）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！nD、瀕死狀態(tài)（、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、立即呼救、仰臥位仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫電擊除顫+復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物最基本的五項急救首要措施

16、（萬能）最基本的五項急救首要措施（萬能） 適用于任何適用于任何急危重癥：急危重癥：（1 1）體位）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2 2）開放氣道）開放氣道保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩（4 4）建立靜脈通路建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠（5 5）糾正）糾正水電酸鹼失衡水電酸鹼失衡酌情酌情靜靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）41 3 3、廣義的廣義的ABCD“萬用萬用”急救流程急救流程 適用于任何適用于任何急危重癥急危重癥 A. .判斷判斷+氣道：氣道：快速快速判斷，判斷， 確定病人昏迷后開放氣道確定病人昏

17、迷后開放氣道 B. .呼吸：給氧呼吸：給氧 + 人工呼吸人工呼吸 C. .循環(huán)：心臟循環(huán)：心臟 + 血管血管 + 血液血液 D. .評估：搶救過程中評估：搶救過程中不斷檢查不斷檢查和和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征八征4243 第一步第一步 判斷判斷( (貫穿貫穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 開放氣道開放氣道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即開放氣道立即開放氣道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 輔助呼吸輔助呼吸 第三步第三步 循循 環(huán)環(huán)Circulation 心臟心臟（心力、心律）（心力、心律）

18、 血管血管（有無出血）（有無出血） 血液血液（量和質(zhì)）（量和質(zhì)） 第四步第四步 評評 價價Diagnoses 生命八征生命八征 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度脈氧飽和度萬用的急診施救措施與流程萬用的急診施救措施與流程444 4、CABD急救流程急救流程 （20102010心肺復(fù)蘇指南）心肺復(fù)蘇指南） 僅適用于心肺復(fù)蘇僅適用于心肺復(fù)蘇nC 循環(huán)：胸外心臟按壓循環(huán)：胸外心臟按壓nA 判斷判斷+氣道：徒手開放氣道氣道：徒手開放氣道nB 呼吸：人工呼吸呼吸：人工呼吸nD 電擊除顫電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）復(fù)蘇藥物（高級）5 5、現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救“七大七大”基本技術(shù)基本技術(shù)n要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本

19、功，要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到體包括兩大類基本操作技能，涉及到心心肺復(fù)蘇有肺復(fù)蘇有3 3項，項，涉及到創(chuàng)傷急救有涉及到創(chuàng)傷急救有4 4項，項，它們分別是：它們分別是：45（1）基礎(chǔ)生命支持（）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：）： 有關(guān)現(xiàn)場有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有基本操作技能共有3項技術(shù)項技術(shù) a. .徒手徒手心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇CABCAB b. .電擊除顫電擊除顫D（及心電圖識別）（及心電圖識別） c. .復(fù)蘇藥物（及氣管插管）復(fù)蘇藥物（及氣管插管）46 （2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（）

20、基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d. .止血止血 e. .包扎包扎 f. .固定固定 g. .搬運搬運476 6、各種支持療法與高級手段各種支持療法與高級手段呼吸支持呼吸支持呼吸機、人工肺呼吸機、人工肺循環(huán)支持循環(huán)支持強心、強心、抗休克抗休克、血管、血管 活性藥物、抗心律失?；钚运幬铩⒖剐穆墒СＤX功能支持腦功能支持降顱壓、亞低溫降顱壓、亞低溫腎功能支持腎功能支持人工腎、血液凈化人工腎、血液凈化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝藥物人工肝、保肝藥物48ICU評分系統(tǒng)n常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分，如Ranson，Ramsay等49ICU評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理