醫(yī)院評審的理念與方法

1、醫(yī)院評審的理念與方法醫(yī)院評審的理念與方法醫(yī)院評審與醫(yī)院發(fā)展醫(yī)院評審與醫(yī)院發(fā)展n國家法規(guī)的要求。 醫(yī)療機構管理條例第四十一條“國家實行醫(yī)療機構評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫(yī)療機構評審辦法和評審標準，對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務質(zhì)量等進行綜合評價?！眓獲得政府扶持的資質(zhì)。n樹立醫(yī)院品牌和信譽。n建立醫(yī)院規(guī)范化、標準化的模式。醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理 醫(yī)院分級管理醫(yī)院分級管理 醫(yī)院評審醫(yī)院評審實質(zhì)實質(zhì)醫(yī)院標準化管理和目標管理 “三個轉變”“三個提高”核心核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預防體系 ，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量 質(zhì)量、安全、服務、管理、績效重點重點基礎質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風建

2、設 醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務成效目標目標保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結構和整體功能 完成醫(yī)改任務、質(zhì)量與安全的持續(xù)改進 二級醫(yī)院與縣醫(yī)院功能定位二級醫(yī)院與縣醫(yī)院功能定位 二級醫(yī)院二級醫(yī)院 “ “縣醫(yī)院縣醫(yī)院”機構性質(zhì)機構性質(zhì) 政府或社會辦 政府舉辦服務范圍服務范圍含有向多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供服務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構?？h域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心服務內(nèi)容服務內(nèi)容提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務結合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。 “三個轉變?nèi)?/p>

3、個轉變”與與“三個提高三個提高”n“三個轉變”：發(fā)展方式：由規(guī)模擴張型轉向質(zhì)量效益型；n 管理模式：粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理； n 投資方向：投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配 n“三個提高”：提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；n 提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；n 提高待遇：改善醫(yī)務人員生活待遇，調(diào)動積極性。 醫(yī)院評審評價方法醫(yī)院評審評價方法n追蹤方法學追蹤方法學是專家按照病人就診的流程，隨機抽樣，上下環(huán)節(jié)相扣，信息緊密銜接，對病人診療過程中的質(zhì)量與安全進行評價，從而發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題，判斷整個系統(tǒng)是否符合相關標準要求，以及持續(xù)改進的情

4、況。n根本原因分析法根本原因分析法是采取剝繭抽絲的方法，逐步找出問題的根本原因，并確定和分析問題原因與質(zhì)量、安全的關系，是否有解決問題的辦法或預防措施，判斷整個系統(tǒng)是否符合相關標準要求。n失效模式效果分析失效模式效果分析是一種用來確定潛在失效模式及其原因的分析方法。醫(yī)院對醫(yī)療技術使用或診療工作流程是否進行醫(yī)療風險分析（技術所能達到的診療效果，患者想要達到的效果，可能會出現(xiàn)的問題，可能產(chǎn)生的失效模式），制訂控制風險的計劃，提出環(huán)節(jié)管理要點和檢查、檢驗、操作程序，評價后續(xù)結果，持續(xù)改善。PDCAPDCA循環(huán)示意圖循環(huán)示意圖處理APCDAPCDA PCD計劃檢查實施原有水平原有水平改進改進新目標新目

5、標再改進再改進PDCAPDCA循環(huán)的八大步驟循環(huán)的八大步驟（1）分析現(xiàn)狀，找出存在的問題。（2）分析產(chǎn)生問題的原因或影響因素。（3）從各種原因和影響因素中，找出根本原因或因素。（4）針對根本原因或因素，制訂改進的計劃或措施。（5）執(zhí)行計劃，按預定計劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。（6）檢查計劃執(zhí)行情況與效果，評估結果和預期目標的差距。（7）把執(zhí)行措施進行標準化，制訂規(guī)章制度，鞏固執(zhí)行。（8）把遺留問題轉入下一個管理循環(huán)?？荚u辦法的內(nèi)涵要求考評辦法的內(nèi)涵要求n避免醫(yī)院分級管理出現(xiàn)的問題。n體現(xiàn)政府、社會、患者對醫(yī)院功能、服務、質(zhì)量、技術適宜度的期望值。n將醫(yī)院管理能力與水平作為評價切入點。n應急處置、制度

6、執(zhí)行、全員培訓為評價重點?？荚u辦法要實現(xiàn)的目標考評辦法要實現(xiàn)的目標n成為醫(yī)院規(guī)范化、標準化的指南。n成為醫(yī)院持續(xù)改進的評判標準。n成為醫(yī)院加強管理的工作目標。n成為職能部門工作協(xié)同的手冊。n成為提高患者安全感的法則。n成為調(diào)動醫(yī)務人員主動性的動力?？荚u辦法的思路與特色考評辦法的思路與特色n強調(diào)系統(tǒng)管理與質(zhì)量改進。n強調(diào)關注病人的體會。n強調(diào)職能部門的重要作用。n強調(diào)職責明確、層次清晰。n強調(diào)系統(tǒng)、過程的改進。n強調(diào)改進效果的評估。n強調(diào)合作與團隊的重要性。n強調(diào)持續(xù)改進。醫(yī)院評審方式的轉變醫(yī)院評審方式的轉變n摒棄舊制結構式評審理念。n改變一次性、大團隊、突擊式評審方式 。n讓外部評審專家真正成

7、為“麻煩制造者”。n建立“圍評價期醫(yī)院評價”。n建立評審規(guī)范化、團隊化、專家化的模式。n讓評審過程真正體現(xiàn)“以病人為中心”。評審的具體要求評審的具體要求： “三個不，一個是三個不，一個是”n不是確定醫(yī)院級別與是否先進；n不是對臨床技術項目的專門評估；n不是對個別環(huán)節(jié)或人員的評價；n是運用現(xiàn)代評審工具，對醫(yī)院質(zhì)量 與安全進行橫向關聯(lián)性及縱向邏輯 性的系統(tǒng)性評價與判定。具體的評審辦法具體的評審辦法評審程序： 分為三個階段（前置條件、基本標準、分級評價） 強調(diào)四個過程（清理、查找、整改、評估） 評價五個方面（質(zhì)量、安全、服務、管理、績效） 采取六種方式（查閱資料、現(xiàn)場核查、跟蹤核實 訪談調(diào)查、考試考

8、核、模擬演練）評審分組：綜合組、醫(yī)院管理組 醫(yī)療護理質(zhì)量管理組（門診、急診、住院）評審時間：評審周期四年； 新建醫(yī)院試運行三年； 設置級別發(fā)生變更的醫(yī)院（三年）； 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、 診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審標準二級綜合醫(yī)院評審標準（7章69節(jié)356條標準） 章章 節(jié)節(jié) 標標 題題 主要內(nèi)容主要內(nèi)容第一章醫(yī)院功能任務明確自身定位，明確“縣醫(yī)院”所承擔功能任務第二章醫(yī)院服務突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。第三章患者安全提出十大患者安全目標第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進全面構架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進明確

9、護理重點工作任務第六章醫(yī)院管理加強醫(yī)院內(nèi)部管理與約束第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測附件臨床科室基本診療技術標準，醫(yī)技科室基本技術項目二級綜合醫(yī)院評審標準條款分布二級綜合醫(yī)院評審標準條款分布名 稱節(jié)條款核心條款第一章 醫(yī)院功能任務627293第二章 醫(yī)院服務837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章 醫(yī)院管理11601057合計6332158333二級綜合醫(yī)院標準條款設置 條條 款款 內(nèi)內(nèi) 容容 要要 求求 基本條款 適用于所有二級綜合醫(yī)院 “可選”條款 主要是指可

10、能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目 “縣醫(yī)院必選” 突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔的醫(yī)療服務或學科建設等方面功能任務 考評結果判定原則考評結果判定原則n采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式： -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用n判定原則：要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格” 檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。判定結果與工作效果對應判定結果與工作效果對應優(yōu)優(yōu) 秀秀良良 好好合合 格格不合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有持續(xù)改進，成效良好 有監(jiān)管有結果有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行有機制且能有效

11、執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程未執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程未執(zhí)行 僅或全無僅或全無n遵循循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約?！綜】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療服務。3.出院復診患者實行中長期預約?！静殚嗁Y料【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的預約診療工作實施方案、工作總結（半年）。2.各科室（病區(qū)）每月預約工作量統(tǒng)計報表。3.科室（病區(qū)）、診室預約診療登記本。4.醫(yī)院實施出院患者復診預約的工作總

12、結（僅限縣醫(yī)院）。達到要求認定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。【現(xiàn)場核查【現(xiàn)場核查】1.核查開展預約診療服務的相關設施（網(wǎng)絡、電話預付記錄本）；2.抽查病區(qū)出院復診患者預約登記本（僅限縣醫(yī)院1個病區(qū)）。達到要求認定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整?！粳F(xiàn)場核查【現(xiàn)場核查】抽查慢性病患者預約登記本，核查區(qū)域內(nèi)（居住縣城外）慢性病患者預約率50%（以1個月的為樣本）。【訪談調(diào)查【訪談調(diào)查】從出院病人中抽取10名當日出院患者，了解是否有復診預約登記，并核對病區(qū)復診預約登記本，

13、預約登記率90%（僅限縣醫(yī)院）。達到要求認定符合；反之為不符。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例?！綜】1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程?！静殚嗁Y料【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院下發(fā)的明確預約管理和協(xié)調(diào)的工作部門與人員的文件。2.醫(yī)院制訂的預約診療管理辦法。3.醫(yī)院制訂的預約診療工作制度、規(guī)范與流程?！粳F(xiàn)場核查【現(xiàn)場核查】1.核查預約診療方式（至少2種）的具體操作流程；2.核

14、查門診醫(yī)師出診信息公示；3.核查醫(yī)院建立的方便患者獲取門診和預約服務信息的方式（至少2種）?！驹L談調(diào)查【訪談調(diào)查】詢問醫(yī)、護人員各2名，了解對預約診療制度、服務流程的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有信息化預約管理平臺。2.有專人負責預約具體工作。3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！靖櫤藢崱靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過加入?yún)^(qū)域預約信息平臺，建立中長期預約號源統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)的機制與實施流程。，號源管理基本規(guī)范，預約診療起到了預期的作用?！続】符合“B”，并1.預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。2.對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。3.檢驗科、CT室、核磁室、動

15、態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核?！靖櫤藢崱靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院或科室定期對預約診療工作進行分析，持續(xù)改進措施落實到位，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明預約就診比例呈逐步提高?！粳F(xiàn)場核查【現(xiàn)場核查】核查檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等科室的預約檢查工作制度、考核方案與預約登記本。（僅限縣醫(yī)院）第三章第三章 患者安全患者安全n確立查對制度，識別患者身份 n確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 n確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤n執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 n特殊藥物的管理，提高用藥安全 n臨床“危急值”報告制度 n防范與減少

16、患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 n防范與減少患者壓瘡發(fā)生 n妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件n患者參與醫(yī)療安全 確立查對制度，識別患者身份確立查對制度，識別患者身份n對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理；n在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作（） ；n完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度； n使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流

17、障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。 3.1.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！静殚嗁Y料【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的門診、住院患者實施唯一標識的制度和管理辦法；2.醫(yī)院推行統(tǒng)一標識實施方案；3。職能部門制訂的檢查考核辦法與檢查記錄。達到要求認定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！粳F(xiàn)場核查【現(xiàn)場核查】1.隨機抽查出院病歷20份，核

18、對使用的標識是否為統(tǒng)一標識，符合率100%；2.現(xiàn)場查看10名患者（門診、住院各5名）身份識別標識，符合相關規(guī)定，符合率100%。達到要求認定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術室）使用條碼管理?！靖櫤藢崱靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院為提高對患者身份識別的正確性，不斷改進識別方法，對減少患者識別錯誤，取得了一定的成效?！粳F(xiàn)場核查【現(xiàn)場核查】查看急診留觀室、新生兒病房、ICU、產(chǎn)房、手術室等區(qū)域的患者是否使用了條碼管理，符合率100%。達到要求認定符合；反之為不符。3.1.2.1在診療活動中，嚴在診療活動

19、中，嚴格執(zhí)行格執(zhí)行“查對制度查對制度”，至少同時使用，至少同時使用姓名、年齡兩項等姓名、年齡兩項等項目核對患者身份項目核對患者身份，確保對正確的患，確保對正確的患者實施正確的操作者實施正確的操作。（。（）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范

20、各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作（）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！静殚嗁Y料【查閱資