臨床思維病例訓練

1、臨床思維能力訓練病例實例張麗萍一、病歷摘要一、病歷摘要： 病史：女性、32歲、大學教師。以“全身疲乏無力2周，突發(fā)暈厥1次”收入院?；颊哂谌朐呵?周因受涼“感冒”，經(jīng)口服頭孢拉啶（0.5g tid）、清熱靈（1包 tid）、泰諾（1片 qid）治療5天后“感冒”癥狀消失。入院前2周無誘因下出現(xiàn)全身疲乏無力，并逐漸加重持續(xù)至今，伴有低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉，也無咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7時在家看電視時突覺心前區(qū)悶脹不適、頭暈、煩躁，繼之意識喪失、面色發(fā)紺、小便失禁、雙上肢抽搐，持續(xù)數(shù)秒鐘后恢復，但胸悶、心悸、疲乏無力明顯，口服白糖開水約100ml后自覺癥狀有所緩解

2、，隨即由120救護車送到某市級醫(yī)院急診科就診。 查血糖3.5mmol/L，血常規(guī)示白細胞總數(shù)10.8109/L，N79%，Hb96g/L。以“低血糖癥”收入內(nèi)分泌科。當晚9時許再次突發(fā)意識喪失、四肢抽搐、二便失禁，經(jīng)值班護士急救，數(shù)秒鐘后意識恢復。急請心內(nèi)科會診，查心電圖提示度房室傳導阻滯并室性逸搏心律，經(jīng)肌注阿托品、靜滴異丙腎上腺素后轉入心內(nèi)科，擬急診安裝臨時起搏器。9時50分再次突發(fā)昏厥，表現(xiàn)同前2次發(fā)作，查心音消失、脈搏和血壓測不到，心電圖示心臟停頓。立即進行正規(guī)心肺復蘇，安裝臨時起搏器等治療，隨即意識恢復，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min 。但自此以后尿量顯著減少，直至24小時完全

3、無尿，并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。 患者平素罹患“感冒”，無心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。 體檢體檢 T37.8，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色蒼白，中度貧血外貌，多汗，精神差，半臥位。顏面及眼瞼水腫（+），鞏膜黃染（+），口唇紫紺，咽部充血，雙側扁桃體度腫大。頸靜脈無怒張。雙胸背部肩胛下角水平以下可聞及中細濕羅音，雙肺可聞少許哮鳴音。心界左下擴大，心音低頓，心率110次/分，可聞舒張早期奔馬律，早搏5-8次/分，心尖部可聞及3/6級吹風樣、較粗糙的收縮期雜音，無傳導。腹平坦，軟，無壓痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征（），雙腎區(qū)

4、無、叩壓痛，膀胱區(qū)叩診為鼓音。雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。NS（）。實驗室檢查：實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC 11.0109/L，N 78%，Hb 89g/L，HCT 30%,BPC 86109/L。大便常規(guī)：隱血（+）。 腎功能：BUN 20mmol/L，Cr 689.6mol/L，UA 870mol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl106mmol/L,Ca+2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。 尿/血滲透壓=510/298 mOsm/L。 BNP4000 pg/ml，CRP 87mg/L,ESR 38mm/1h，ASO 1:300。 空腹血糖5.8mm

5、ol/L。肝功能：STB 23molL ，SDB 9.8molL ，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L, TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L，AST 1230 u/L，LDH 890u/L。乙肝三系（）。CK-MB 41U/L（正常值10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。 自身抗體（）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50均正常。血清RF（）。凝血功能正常。 超聲心動圖：左心室增大，心室壁搏動普遍性減弱，射血分數(shù)降低，心包少量積液。腹部B超：肝臟輕度腫大、肝實質(zhì)回聲欠均勻，脾臟、膽囊及胰腺（）；雙腎形態(tài)及大小

6、無異常，皮質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。 心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，心肌缺血型改變。 胸片：雙肺紋理增粗、增多，心影左、右擴大，搏動減弱，少量心包積液。二、二、 問題問題 1、歸納病史特點 （5分） 2、提出初步診斷及其依據(jù). （10分） 3、提出鑒別診斷思路 5分 4、進一步明確診斷還需要做哪些相關檢查.？ 5分 5、應如何治療（包括治療原則及其主要措施）？ 10分 6、應用相關醫(yī)學基礎知識解釋其臨床表現(xiàn)與預后 5分 7、醫(yī)患溝通計劃 5分 8、出院醫(yī)囑（如果病情緩解出院） 5分1、歸納病史特點、歸納病史特點 （5分）分）（1）女性、32歲、大學教師。 （0.5分）（2）“上感后”1

7、周出現(xiàn)全身進行性疲乏無力半月，伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉，也無咳嗽、咳痰、胸痛等。（0.5分）（3）入院前1天突發(fā)暈厥3次，并誘發(fā)心臟驟停。暈厥發(fā)作過程中急診心電圖曾捕捉到度房室傳導阻滯并室性逸搏心律的心電圖改變。 （0.5分）（4）三次暈厥發(fā)生后尿量顯著減少，直至完全無尿，并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。 （0.5分）（5）平素罹患“感冒”，無心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。（0.5分）（6）體檢特點： 與發(fā)熱不相平行的心率增快；心界左下擴大、頻發(fā)早搏、舒張早期奔馬律、心尖部3/6級收縮期雜音、雙肺可聞干濕性羅音；顏面及雙下肢水腫；

8、 （1分）（7）實驗室檢查特點：血象增高、中度貧血、血小板計數(shù)減少；BNP、CRP明顯增高，ESR增快、心肌酶譜顯著異常；肝、腎功能損害顯著；超聲檢查：左心室增大，心室壁搏動普遍性減弱，射血分數(shù)降低，心包少量積液。肝臟輕度腫大、肝實質(zhì)回聲欠均勻；心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，心肌缺血型改變；胸片：雙肺紋理增粗、增多，心影左、右擴大，搏動減弱，少量心包積液。 （1.5分）2、提出初步診斷及其依據(jù). （10分）診斷：（1）急性重癥病毒性心肌炎、心力衰竭、心功能級 （3分）（2）急性腎衰竭 （1分）（3）急性缺血性肝炎 （1分）依據(jù)： （1）“上感后”1周出現(xiàn)全身進行性疲乏無力半月，伴低熱、頭

9、昏、心慌、勞力性氣短。突發(fā)暈厥三次，并誘發(fā)心臟驟停。繼之出現(xiàn)少尿、無尿，全身水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。 （2分）（2）心率增快與發(fā)熱不相平行；左心衰竭體征明顯，胸片及心超符合左心衰竭改變。 （1分）（3）BNP、CRP明顯增高，ESR增快；心肌酶譜顯著異常；心電圖可見多種心律失常。 （1分）（4）肝、腎功能顯著損害，但無肝腎疾病既往史；B超僅示肝臟輕度腫大、肝實質(zhì)回聲欠均勻，腎臟形態(tài)與結構無異常；凝血功能正常、乙肝三系（）。3、提出鑒別診斷思路 5分 （1）風濕性心肌炎（兒童常見、多累及心瓣膜、嚴重心律失常與猝死少見、ASO常大于1：500u/L，ESR常明顯增快等） （2）中毒性

10、心肌炎（常有嚴重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病） （1分） （3）原發(fā)性擴張型心肌?。ㄓ屑易迨?，起病隱匿，進展緩慢，心臟多呈普大型，無病毒感染依據(jù)等） （1分） （4）慢性腎衰竭（常有CKD病史、顯著貧血及慢性腎實質(zhì)損害的聲像學改變等） （1分） （5）急性重癥肝炎（常有病毒性肝炎病史、血清病毒性肝炎標志物陽性、出血傾向、意識障礙、肝臭、肝臟縮小、膽酶分離、凝血功能障礙、低血糖、低膽固醇血癥等） （1分） （1分）4、進一步明確診斷還需要做哪些相關檢查.？ 5分（1）進一步詳細詢問病史，完善體格檢查； （0.5分）（2）血清肌鈣蛋白T或I檢測進一步了解心

11、肌壞死情況；（0.5)（3）血清CVB中和抗體滴度及特異型CVB-IgM滴度檢測及咽、肛拭病毒分離以尋求近期病毒感染證據(jù)。 （1分）（4）放射性核素顯像檢查以了解心肌壞死范圍； （0.5分）（5）增強對比核磁共振成像檢查以了解有無局灶性心肌強化與節(jié)段性室壁運動異常 （0.5分）（6）心肌活檢：必要時心肌活檢行病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白檢測，以利本病的確診、病情與預后判斷。 （2分）5、應如何治療（包括治療原則及其主要措施）？ 10分治療原則：（1）積極糾正心、腎、肝功能衰竭，挽救病人生命；（1分）（2）嚴密監(jiān)測生命體征與內(nèi)環(huán)境變化，維持重要臟器功能； （1分）（3）加強病因及對癥治

12、療，防治嚴重并發(fā)癥。 （1分）治療措施： （1）絕對臥床休息，進食富含維生素易消化的飲食，心電監(jiān)護，加強護理。 （0.5分） （2）繼續(xù)臨時起搏器治療 （1分） （3）血液透析治療 （ 1分） （4）快速洋地黃制劑、利尿劑、血管擴張劑、ACEI或ARB、胺碘酮治療 （1分） （5）糖皮質(zhì)激素 （1分） （6）大劑量維生素C、黃芪注射液、氧自由基拮抗劑、能量合劑、輔酶Q10、左卡尼汀、百令膠囊、利巴韋林等治療 （1分） （7）護肝治療 （1分） （8）靜滴丙種球蛋白 （0.5分6、應用相關醫(yī)學基礎知識解釋其臨床表現(xiàn)與預后 5分 由于病毒對心肌的直接損害和病毒介導的免疫性損傷，導致心肌細胞變性、溶

13、解和壞死，引起心肌功能和結構異常，從而導致心臟泵功能衰竭和度房室傳導阻滯等嚴重心律失常，兩者共同作用引起阿-斯綜合征反復發(fā)作，直至心臟驟停，導致各重要臟器嚴重供血不足，缺血缺氧（1分）。 心臟嚴重缺血缺氧可進一步加重心肌功能和結構異常，加重心臟泵功能衰竭而引起咳嗽、咳痰，胸悶，呼吸困難，心臟擴大、奔馬律、心臟雜音，雙肺干濕性羅音，BNP顯著增高等心力衰竭表現(xiàn)及心肌酶譜顯著升高表現(xiàn)（1分）。腎臟嚴重低灌注，缺血缺氧，產(chǎn)生急性腎小管壞死而致急性腎功能衰竭出現(xiàn)少尿、無尿，急性尿毒癥表現(xiàn)（1分）。肝臟缺血缺氧，肝細胞變性壞死，出現(xiàn)鞏膜黃染、肝臟腫大，肝功能顯著異常等急性缺血性肝炎表現(xiàn)（1分）。該患者為

14、急性重癥病毒性心肌炎，同時并發(fā)心、腎、肝等多個重要臟器功能衰竭，預后十分惡劣，病死率極高。（1分）7、醫(yī)患溝通計劃、醫(yī)患溝通計劃 5分分 （1）簡要介紹診療組各級醫(yī)師、責任護士、醫(yī)院及科室的一般情況；（1分） （2）認真填寫72小時病情知情同意書，并向患者及其家屬告知其主要內(nèi)容，簽署病危通知書 （1分） （3）及時向患者及其家屬告知血液透析及頸或者股靜脈插管的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥和擬采取的透析方式，并簽署知情同意書； （1分） （4）如需進行心內(nèi)膜活檢應向患者及其家屬適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥，并簽署知情同意書 （1分） （5）簽署昂貴自費藥品丙種球蛋白使用知情同意書 （0.5分） （6）病情如

15、有變化應隨時告知、溝通。 （0.5分） 8、出院醫(yī)囑（如果病情緩解出院） 5分 （1）高維生素、高蛋白質(zhì)的飲食，避免感冒與勞累，病休36月。（1分） （2）定期（13月）復查血、尿常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜、BNP、心電圖、心超、肝腎B超等。 （2分） （3）繼續(xù)ARB/ACEI、維生素C、輔酶Q10、百令膠囊等治療36個月K/DOQI對CKD分期 我國對慢性腎功能不全分期K/DOQI對對CKD分期分期 我國對慢性腎功能不全分期我國對慢性腎功能不全分期分期分期特征特征GFR水平水平ml/分分GFR/ml/min分期描寫分期描寫-Scr-Scr1已有腎病，已有腎病，GFR正常正常90 2GFR幅

16、度降低幅度降低60-8950-80代償期代償期 133-133-177umol/l177umol/l3GFR中度降低中度降低30-5925-50失代償期失代償期186-442186-4424GFR重度降低重度降低15-2910-25腎衰竭期腎衰竭期451-707451-7075腎衰竭腎衰竭15（或透析）（或透析）707707 左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進脂類代謝。它既能將長鏈脂肪酸帶進線粒體基質(zhì)，并促進其氧化分解，為細胞提供能量，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵?。 本品的補充可緩解其因體內(nèi)缺乏引起的脂肪代謝紊亂、骨骼肌和心肌等組織的功能障礙。 ，“膽酶分離”通常是指在肝炎發(fā)展過程中，由于肝細胞的大量壞死，對膽紅素的處理能力進行性下降，因此出現(xiàn)上升；同時轉氨酶由于已經(jīng)維持相當長時間的高水平，從而進行性耗竭，因此出現(xiàn)ALT下降，轉氨酶不高。這種轉氨酶現(xiàn)象就是所謂的“膽酶分離 腦鈉尿肽(brain natriuretic factor or peptide ,BNP)。 腦鈉