急性闌尾炎教案

1、全科醫(yī)師規(guī)范化師資（骨干）培訓教案 姓 名賀從濤單 位亳州市人民醫(yī)院課程名稱外醫(yī)學授課章節(jié)名稱第三十六章闌尾疾病第二節(jié) 急性闌尾炎教案首頁課程外醫(yī)學課題第三十六章闌尾疾病第二節(jié) 急性闌尾炎時間2015年12月18日 第1節(jié)學時1學時地點安醫(yī)附院行政樓二樓腔鏡中心會議室課型理論課班級全科醫(yī)師培訓班 任課教師賀從濤 講師教材陳孝平，汪建平主編.衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材外科學(第8版).人民衛(wèi)生出版社.2013教具多媒體 CBL PBL教學目標一、知識目標：1.掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷及治療原則；2.熟悉：急性闌尾炎的病因、病理生理、病理類型、闌尾切除術操作步驟；3.了解：急性

2、闌尾炎的解剖及生理。二、能力目標：通過急性闌尾炎的臨床病例分析，培養(yǎng)學生提出問題，分析及處理問題的能力；培養(yǎng)學生自學能力，檢索查閱書籍及文獻能力。三、素質目標：讓學生了解急性闌尾炎共性、特殊性及危害性，增加學生的危機感、責任感。教學方法1. 多媒體教學；2. 以問題為基礎的PBL教學為主導；3. 利用循證醫(yī)學證據(jù)在教學中的應用；4. 運用CBL教學模式，結合臨床實際病例分析加強對知識點的掌握；5. 課后復習和查閱檢索參考文獻。教學時間分配1.急性闌尾炎簡單概述（2分鐘）2.急性闌尾炎解剖及生理特點（5分鐘） 3.急性闌尾炎病因及臨床病理分型（5分鐘）4.急性闌尾炎診斷及鑒別診斷（重點講解15分

3、鐘）5.急性闌尾炎的治療（重點講解10分鐘）6.總結歸納、指導學生課后復習和預習（3分鐘）教學重點難點及其解決方案1. 教學重點：急性闌尾炎的臨床特點、手術治療及術后并發(fā)癥表現(xiàn)及處理；2. 教學難點：急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷；3. 解決方案：通過結合臨床上實際病例分析講解，引導學生討論及解決問題。參考資料陳孝平，汪建平主編.衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材外科學(第8版).人民衛(wèi)生出版社.2013課后作業(yè)復習思考題：1.闌尾的解剖生理特點？2.急性闌尾炎治療原則及手術關鍵？3.急性闌尾炎的診斷要點及鑒別診斷？教學后記授課內容方法、手段、時間開場白：本節(jié)課要講的是外科急腹癥中最常見的疾病-急性闌尾炎，

4、急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時診斷相當困難，處理不當時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。據(jù)估計，每一千個居民中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的0115，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到8090 歲的高齡均可發(fā)病，但以青少年為多見，尤其是20 至30 歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女23：1。有統(tǒng)計表明，在青春期以前兩性發(fā)病

5、率相等，成年后男性發(fā)病率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關。“中國外科之父” 1933年春天，裘法祖的母親因為突然腹內劇痛，不久就離開了人世。正讀醫(yī)學預科的他查閱西醫(yī)書籍發(fā)現(xiàn)，母親竟是死于闌尾炎。在國外，這種病只需要做個十幾分鐘的手術就能解決問題。這更讓他堅定了學醫(yī)的信念，課余時間全都在圖書館里度過，并因此獲得了“圖書館長”的綽號。是1940年，他在施瓦本醫(yī)院擔任外科醫(yī)師，在做第三個闌尾切除手術時，發(fā)生了一件影響裘法祖一生的事。病人是一位中年婦女，術后第五天病人突然死去。盡管尸體解剖沒有發(fā)現(xiàn)手術方面有什么問題，但導師說：“裘，這是一位4個小孩子的媽媽。”這句話讓裘法祖記了一輩子。絕大多

6、數(shù)的外科疾病，都有其解剖生理學基礎的，闌尾炎也不例外，首先從闌尾的解剖入手，來認識一下闌尾這個臟器。右下腹麥氏點：解剖v 闌尾(appendix)為一狹窄盲管結構，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸，是三條結腸帶的會合點；v 長約2-20cm不等，一般為6-8cm，直徑約0.5-0.7cm；v 闌尾系膜為三角形皺襞v 闌尾動脈是無側支的終末動脈，是回結腸動脈的分支v 闌尾靜脈回流：闌尾靜脈回結腸靜脈腸系膜上靜脈門靜脈v 由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)v生理學特點：v 闌尾黏膜由結腸上皮構成，可分泌少量粘液，與盲腸相通v 參與B細胞的產生和成熟，有一定免疫功能

7、；v 有豐富的淋巴組織，對防止病毒感染有一定作用；v 淋巴組織出生后出現(xiàn)，12-20歲高峰（200個淋巴濾泡），30歲后逐漸減少，60歲后完全消失；v 黏膜深部有噬銀細胞，是闌尾類癌的組織學基礎從上可以看出哪些特點可能跟闌尾發(fā)病有關？急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)癥機制卻是一個較為復雜的過程，歸納起來與下列因素有關。（一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細長，遠端又封閉呈一首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎。正常情況下，闌尾腔的內容物來自盲腸，經闌尾壁的蠕動可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。梗阻的原因有：1淋巴

8、濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60是由淋巴組織脹而誘發(fā)。2糞石阻塞：約占35，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。當較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時，即可發(fā)生梗阻。3其它異物：約占4，如食物中的殘渣，寄生蟲體和蟲卵。4闌尾本身：當腹腔內先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。5盲腸和闌尾壁的現(xiàn)變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導致闌尾腔的阻塞。（二）細菌感染:闌尾腔內存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結腸內細菌一致，主要為大腸桿菌，腸

9、球菌及脆弱類桿菌等。細菌侵入闌尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。急性闌尾炎發(fā)作后，整個進展過程，我們根據(jù)其病理及臨床特點，可歸納為四種類型。1、 急性單純性闌尾炎 闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點，腹腔內少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。2、 急性化膿性闌尾炎 闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內積膿，壁內也有小膿腫形成。腹腔內有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。3、 急性壞疽穿孔性闌尾炎 是一種重型闌尾炎

10、，闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運較差的遠端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性膜炎。此時，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內膿液呈血性。4、 闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進展較慢，大網膜可以移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。轉歸有以下情況：1炎癥消散：單純性闌尾炎經非手術治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發(fā)病的基礎。化膿性闌尾炎部分病人經保守治療后，可形成局部限性膿腫，經吸收后而愈。2感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，

11、感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)，或形成闌尾周圍膿腫。大多數(shù)病人經治療后可完全吸收，但也有病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴重后果。3感染擴散：急性闌尾炎在尚未被網膜包裹之前發(fā)生穿孔時，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當輕者可形成腹腔內的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈引起炎癥，更進一步可在肝內形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。以上我們了解了急性闌尾炎的病因及病例臨床分型，那么臨床上我們該從那幾個方面入手診斷急性闌尾炎？ 癥狀1、腹痛 典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經68 小時或十

12、多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80的病人具有一這特點。為什么出現(xiàn)轉移性右下腹疼痛？腹痛突然減輕可能發(fā)生了什么情況？2、胃腸道的反應：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘渣和胃液，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關。約13 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便

13、次多，甚至會出現(xiàn)里急后重。3、全身反應：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在375380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達390C 左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40C 以上。體征 1、 右下腹固定壓痛 早期表現(xiàn)、腹痛轉移至右下腹前已存在。是最重要的體征2、 腹膜刺激征 反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進展至化膿性闌尾炎的標志3、 右下腹包塊 闌尾周圍膿腫特殊體征實驗室檢查急性闌尾炎病的白細胞總數(shù)和中性白細胞有不程度的升高。老年病人因反應能力差，白細胞總數(shù)增高可不顯著，但仍有中性白細胞核左移現(xiàn)象。但當發(fā)炎的闌尾

14、直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細胞。輔助檢查1X 線檢查：胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時也可出現(xiàn)陽性結果：約56的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結石陰影，14病人闌尾腔內有積氣。2腹部B 超檢查：病程較長者應急取行右下腹B 超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B 超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。急性闌尾炎的主要診斷依據(jù)有那幾點？通過仔細問診

15、、體格檢查及相應的輔助檢查，從臨床上我們可以基本上得出急性闌尾炎的診斷，但是在臨床上，許多其他疾病多多少少和急性闌尾炎的表現(xiàn)有許多相似之處，下面就列舉幾個常見的鑒別診斷疾病，看看我們應該從臨床上如何區(qū)別他們。1、 消化性潰瘍穿孔 擴散性的右下腹痛、突發(fā)性的劇烈腹痛、上腹疼痛和壓痛、腹壁板樣強直、腹部平片見膈下游離氣體2、 右側輸尿管結石 突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛、右下腹無明顯壓痛、尿檢見多量紅細胞、B超或X線攝片見輸尿管結石陰影3、 婦產科疾病 如宮外孕破裂等4、 腸系膜淋巴結炎 常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內且不固定5、 內科疾病 無右下腹固定壓痛6、 其他那么急性闌尾炎我們

16、診斷明確了，下一步該怎么治療呢？（一）治療原則：一經確診，立即手術（二）非手術治療：主要適應于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1基礎治療：包括臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理等。2抗菌治療：選用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。3針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強刺激，留針30 分鐘，每日二次，連續(xù)三天。4中藥治療：可分外敷和內服兩種。（三）手術治療：主要適應于各類急性闌尾炎，反復發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守36 個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。術后并發(fā)癥與闌尾的病理類型和手術時間的遲早有密切關系，及時切除闌尾可以降低并發(fā)癥

17、的發(fā)生率。（1）內出血：術后24 小時的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善而或血管結扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應立即輸血并再次手術止血。（2）盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。大多發(fā)生在術后710 天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松馳，直腸前壁隆起。應及時抗炎，理療，無效時切開引流。（3）粘連性腸梗阻：闌尾術后腸粘連的機會較多，與手術損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關。一般先行綜合的保守治療，無效時應手術。（4）糞瘺：可發(fā)生在處理不當?shù)年@尾殘端，也可因手術粗暴誤傷盲

18、腸和回腸而引起。表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出?？上刃斜Ｊ刂委煟绮〕坛^了3 個月仍未愈合，應手術。（5）切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝。切口感染多發(fā)生在術后47 天。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織。如傷口長期不愈，為慢性竇道。如經保守治療3 個月仍不愈合者，可再次手術切除竇道。腹膜和肌層裂開，小腸袢和網膜可由切口處突出于皮下疤痕組織處，稱為切口疝。 病 例患者王××，男，28歲，以“右下腹痛2天伴嘔吐發(fā)熱”主訴入院，查體：T38.2，P74次/分，R23次/分，Bp125/78mmHg，體重60kg，神清，心肺無異常，腹部平坦，下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹最明顯，未捫及包塊。     請問最可能的診斷是什么，為明確診斷還需做哪些檢查，需要和哪些疾病鑒別？小 結詳細的問診、細致的查體以及必要