慢性肺心病的護(hù)理

1、肺源性心臟病、定義:1、肺源性心臟病（簡稱肺心?。┲饕怯捎谥夤?肺組織或肺動脈血管病 變所致肺動脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性 兩類。臨床上以后者多見。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。2、英文名稱 corpul mon ale3、胸悶氣短常見于何種心臟疾患？心臟問題如不及時明確診斷和治療， 往往有生命危險，故切不可輕視心慌氣 短。4、常見病因 支氣管，肺疾病，胸廓運動障礙性疾病，肺血管疾病5、常見癥狀肺、心功能衰竭二、病因1. 支氣管、肺疾病以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見，其次為支氣管

2、哮喘、支氣管擴張、重癥 肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽 腫等。2. 胸廓運動障礙性疾病較少見，嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連 及胸廓形成術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。3. 肺血管疾病罕見。累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓癥，發(fā)展成肺心病。三、臨床表現(xiàn)慢性肺源性心臟病是由于慢性支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管慢性病變所致 的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓、進(jìn)而使右心肥厚、擴大，伴或不伴右心功能衰 竭的心臟病。急性肺源性心臟病主要是由肺

3、動脈主干或其主要分支突然栓塞，肺循環(huán)大部受阻，以致肺動脈壓急劇增高、急性右心室擴張和右心室功能衰竭的心 臟病。（一）按其功能的代償期和失代償期進(jìn)行分述。1. 肺、心功能代償期（包括緩解期）此期主要是慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）的表現(xiàn)。慢性咳嗽、咳痰、氣急，活動后心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。體檢可有明顯肺氣腫征，聽 診呼吸音減弱，偶有干、濕性啰音，下肢輕微水腫，下午明顯，次晨消失。心濁 音界常因肺氣腫而不易叩出。心音遙遠(yuǎn)，但肺動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)， 提示 有肺動脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，多提示有右心肥 厚、擴大。部分病例因肺氣腫使胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回

4、流，可見頸靜脈 充盈。又因膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移。2. 肺、心功能失代償期（包括急性加重期）本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。四、檢查1. X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外， 尚可有肺動脈高壓征，如右下 肺動脈干擴張，其橫徑15mm其橫徑和氣管橫徑之比值1.07 ;肺動脈段明顯 突出或其高度3mm右心室增大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。2. 心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸+90°,重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5> 1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖 形，可作為診斷肺心病的參考條件。在 V1

5、、V2、甚至延至V3,可出現(xiàn)酷似陣舊 性心肌梗塞圖形的QS波。3. 超聲心動圖檢查通過測定右心室流出道內(nèi)徑（30mrh,右心室內(nèi)徑（20mm,右心室前壁 的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值（<2），右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大 等指標(biāo)，以診斷肺心病。4. 血氣分析肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng) PaO2<8.0kPa(60mmHg) PaCO2>6.6kPa(50mmHg表示有呼吸衰竭。5. 血液檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血黏度及血漿黏度可增加，合并感染時，白細(xì) 胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增加。部分病人血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變； 血清鉀、鈉、氯

6、、鈣、鎂均可有變化。除鉀以外，其他多低于正常。6. 其他肺功能檢查對早期或緩解期肺心病人有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對急性加重期肺心病 可以指導(dǎo)抗生素的選用。五、診斷患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，引起肺動脈高壓、右心 室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽、下肢 浮腫等，并有前述的心電圖、X線表現(xiàn)，參考超聲心動圖、肺功能或其他檢查， 可以作出診斷。六、鑒別診斷1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病有典型的心絞痛、心肌梗塞的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā) 作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病史更有助鑒別。體檢、 X線及心電圖檢查呈 左心室肥厚為主的征象。2. 風(fēng)濕

7、性心瓣膜病風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患應(yīng)和肺心病的相對三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。 前者往 往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，X線、 心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。3. 原發(fā)性心肌病本病多為全心增大，無慢性呼吸道疾病史，無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)等。七、并發(fā)癥1. 肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀的一種綜合征。是肺心病死亡的首要原因，應(yīng)積極防治。2. 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機體發(fā)揮最大限 度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊 亂，使呼吸衰竭、心力衰竭

8、、心律失常的病情更加惡化。3. 心律失常多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心過速， 其中以紊亂性房性心動過速最具 特征性。也可有心房撲動及心房顫動。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn) 心室顫動以至心跳驟停。4. 消化道出血5. 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。八、治療1. 急性加重期(1) 控制感染 參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇抗生素。 常用的有青霉素 類、氨基糖甙類、喹諾酮類及頭抱類抗生素。原則上選用窄譜抗生素為主，選用 廣譜抗生素時必須注意可能的繼發(fā)真菌感染。(2) 氧療 通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。(3) 控制心力衰竭 肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力 衰竭便能得到改

9、善。病人尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失。不需 加用利尿劑，但對治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿、強心或血管擴張藥。(4) 控制心律失常 一般心律失常經(jīng)過治療肺心病的感染、 缺氧后可自行消 失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。2. 緩解期采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素， 減少或避免急性加重期的發(fā)生，逐漸使肺、心功能得到部分恢復(fù)九、預(yù)后肺心病常反復(fù)急性加重，隨肺功能的損害病情逐漸加重，多數(shù)預(yù)后不良，但 經(jīng)積極治療可以改善病人生活質(zhì)量。十、預(yù)防1. 積極米取各種措施提倡戒煙。2. 積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染、各種過敏原，有害氣體的

10、吸 入等。注意防寒保暖。3. 選擇合適的體育鍛煉方法，如打太極拳、散步等。十一、護(hù)理措施（一）常規(guī)護(hù)理1、臥床休息。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，如半臥位，可減少心臟負(fù)荷和肺 灌注量，仰臥位可增加靜脈回流，促進(jìn)利尿。2、注意提供富有纖維素，清淡易消化的低鈉飲食，防止便秘和加重心臟負(fù) 擔(dān)。3、心理護(hù)理：關(guān)心和體貼病人給予心理支持，生活上多關(guān)心照顧，細(xì)心護(hù) 理，減少情緒波動，以免加重心力衰竭。4、準(zhǔn)確記錄出入量，做好口腔、皮膚和生活護(hù)理。（二）?？谱o(hù)理1、及時清除痰液，鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽，經(jīng)常變換體位，叩擊背部 或遵醫(yī)囑霧化吸入等措施使痰易于咳出。2、送檢痰標(biāo)本做藥敏試驗，選用有效抗生素，遵醫(yī)囑給

11、予祛痰、鎮(zhèn)咳、解 痙、平喘、利尿藥物，注意藥物的療效及毒性反應(yīng)。3、根據(jù)病情限制輸液量，控制輸液速度，及時采集血清標(biāo)本、測定電解質(zhì)， 維持體液及酸堿的平衡。4、根據(jù)缺氧和二氧化碳潴留的程度合理用氧，一般給予持續(xù)低流量吸氧。（三）病情觀察1、觀察病人的生命體征，尿量及意識狀態(tài)，觀察有無尿量減少，下肢浮腫、心悸、腹脹、腹痛等右心衰竭的表現(xiàn)。2、觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度及變化特點。如由深而慢的呼吸變?yōu)闇\快 的呼吸，且出現(xiàn)點頭、聳肩呼吸、提示有呼吸衰竭的可能，定時監(jiān)測血氣分析， 觀察病人有無煩躁、失眠、定向障礙，皮膚或粘膜有無出現(xiàn)紫紺等。十二、健康教育（一）環(huán)境 空氣流通新鮮，濕度在18C20C,濕

12、度在50%- 70%減少環(huán) 境的不良刺激，定期空氣消毒，告知環(huán)境因素對病情的影響，如寒冷地區(qū)、高原工礦地區(qū)易患肺心病。（二）飲食指導(dǎo)1、以咼蛋白、咼熱量、咼維生素易消化飲食。2、腹水或浮腫明顯、尿少的病人，應(yīng)限制鈉的攝入量，告知服利尿藥時， 高鉀飲食的配方。（三）日常活動1、根據(jù)肺心功能及體力強弱進(jìn)行體育鍛煉，呼吸功能鍛煉、耐寒鍛煉，以增加機體抵抗力。每次鍛煉以510分鐘開始逐漸增加到每次2030分鐘，每 日24次。2、對于臥床的病人做緩慢的肢體肌肉舒縮運動，定時翻身，更換姿勢，并 保持舒適體位。（四）心理指導(dǎo) 調(diào)整心態(tài)，消除焦慮悲觀情緒，讓病人了解疾病特點，樹 立長期和慢性疾病做斗爭的思想準(zhǔn)備