慢性肺源性心臟病臨床路徑

1、慢性肺源性心臟病臨床路徑(2017 年縣醫(yī)院適用版) 一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標準住院流程(一) 適用對象。適用慢性肺源性心臟病( I27.902 )；其中病因為肺血管 疾病所致慢性肺源性心臟病。(二) 診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊 (中華醫(yī)學(xué) 會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年)，右心衰竭診斷和治療 中國專家共識 (中華心血管病雜志， 2012，40； 449-461. ) 和 2015 ESC/ERS 肺動脈高壓診斷治療指南。1明確病因：(1)支氣管-肺疾?。鹤枞?COPD)限制性。(2)胸 廓運動障礙性疾病。 ( 3)肺血管疾病：肺動脈栓塞、肺小動 脈炎，第 I、I

2、V 大類肺動脈高壓。 (4)其他：肥胖低通氣綜 合征，睡眠呼吸暫停綜合征也可引起肺心病。2. 臨床特點：癥狀：( 1)勞力性呼吸困難、疲乏。(2)暈厥，胸痛，咳血。( 3)消化道癥狀：上腹飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐 及便秘等， 黃疸、 心源性肝硬化的相應(yīng)表現(xiàn)。(4)下肢浮腫、胸水、腹水、全身水腫。( 5)心悸、心律失常。體征：（ 1）心臟增大、出現(xiàn)病理性心音及心臟雜音：以右心室增大為主者，可伴有心前區(qū)抬舉性搏動。心率增快， 部分患者可在胸骨左緣第三四肋間聽到舒張早期奔馬律。產(chǎn) 生三尖瓣區(qū)收縮期返流性雜音；肺動脈高壓時可有肺動脈瓣 第二音亢進，并可出現(xiàn)胸骨左緣第二三肋間的舒張期雜音 （Graha

3、m-Stell 雜音）。（3）肝臟腫大。 （4）頸靜脈充盈、 怒張，肝頸靜脈返流征陽性。 （ 5）體重增加、水腫。 （ 6）胸 水和腹水。（7）心包積液。（8）發(fā)紺。（9）晚期患者營養(yǎng)不 良、消瘦甚至惡病質(zhì)。3. 心電圖表現(xiàn)： 竇性心動過速，右心房、室的增大或肥厚，電軸右偏；重度順鐘向轉(zhuǎn)位： V R/S V 1； R/i+Sv5 1.05mV; aVR R/S 或R/Q 1;肺性P波；H、川、aVF及右胸前導(dǎo)聯(lián) ST-T改變。4. X 線檢查：肺動脈高壓征：右下肺動脈干增寬，其橫徑15mm右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 ;肺動脈段明顯突出或其高度 3mm肺動脈段突出，肺門動脈擴 張與外

4、圍紋理纖細形成鮮明的對比或呈“殘根狀” ，右心房、 室擴大。右心室肥大征心尖上翹。5. 超聲心動圖：可除外左心室功能障礙和先天性或繼發(fā)性的瓣膜疾病。右室內(nèi)徑 20mm右室流出道30mm右心 室前壁厚度5mm或有前壁搏動幅度增強；左 /右心室內(nèi)徑 比值1.4 ，肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺高壓征象者。 估測肺動脈壓力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室間隔 矛盾運動和肺動脈瓣及三尖瓣關(guān)閉不全。6. 肺功能測定和動脈血氣分析：了解是否存在肺通氣功 能障礙及彌散功能障礙，有助于鑒別呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺 動脈高壓。7. 核素肺通氣 / 灌注掃描 : 主要用于判斷是否存在肺栓塞 或慢性栓塞性肺動脈高壓。8. 肺動脈

5、增強CT: 了解肺血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及血流灌注 等情況，有助于明確肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及腫瘤 等。9多導(dǎo)睡眠圖:有助于明確是否存在睡眠呼吸暫停綜合征。10. 右心導(dǎo)管和肺動脈造影: 右心導(dǎo)管術(shù)能進行直接測定 壓力，進行急性肺血管反應(yīng)性試驗。右心導(dǎo)管和肺動脈造影 還用于疑難病例的診斷和鑒別診斷，有助于進一步減少誤診 和漏診。11. 實驗室檢查。血常規(guī):紅細胞和血紅蛋白增高。測定抗核抗體、抗磷脂抗體及抗 RNP抗體等在內(nèi)的血清自身抗體 可篩查結(jié)締組織疾病，還有 HIV 血清學(xué)、肝腎功能、甲狀腺 功能和尿常規(guī)等檢查。（三）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合慢性肺源性心臟?。?I27.902

6、）；其 中病因是肺血管疾病所致慢性肺源性心臟病。2. 除外先天性心臟病和左心疾病，除外（1）支氣管 - 肺疾?。鹤枞裕–OPD）、限制性。（2）胸廓運動障礙性疾病。3. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查 和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（四）標準住院日為 10-14 天。（五）住院期間的檢查項目。1. 必需的檢查項目（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +隱血；（ 2）肝功能測定、腎功能測定、血電解質(zhì)、凝血功能、 血氣分析、感染性疾?。ㄒ腋巍⒈?、梅毒、艾滋病等）篩 查；（3）心電圖、胸部 X線片、24h動態(tài)心電圖、超聲心動 圖。（ 4）肺血管 CT。2. 根據(jù)患者病情進行的檢查項目如心功能測定（如 B型腦