護(hù)理病案模板

1、護(hù)理病案姓名張悅學(xué)校 廣東醫(yī)科大學(xué)病人入院評估表科別 內(nèi)分泌科 病室7 _床號11 _住院號_D713659一、一般資料姓名楊建勛 性別男年齡_42歲民族漢族職業(yè) 其他籍貫廣東廣州婚姻狀況已婚文化程度大專醫(yī)療費用支付方式 _醫(yī)保 家庭地址 _廣東省廣州市白云區(qū)入院時間： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷： _1._糖尿病并酮癥_2._高血壓?。?入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：發(fā)現(xiàn)血糖升高7月余，口干，多飲10余天?；颊?月余前發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯口 干，多飲，多尿，未予診治；10余天前開始出現(xiàn)口干，多飲伴多尿，于我院門診 就診，測空腹血糖：16mmol/l，血酮：

2、0.9mmol/l，門診擬“糖尿病并酮癥”收 入我科。既往病史（醫(yī)療診斷+時間+是否治愈）：患者1年前因“急性胰腺炎 膽囊結(jié)石并急性胰腺炎”于我院肝膽外科住院，并行膽囊切除術(shù)?；颊?年前于肝膽外科住院診斷為“高血壓病”，一直無服藥治療。患者既往有“乙肝小三陽”病史，間有服用護(hù)肝藥物治療。家族史：家中無類似病史。否認(rèn)家族中有精神病，遺傳病等患者。過敏史：無二、生活狀況及自理程度1.飲食基本膳食：普食軟飯半流全流禁食特殊飲食食欲：正常增加亢進(jìn)下降厭食近期體重變化：無增加下降2.睡眠/休息型態(tài)睡眠：正常入睡困難易醒多夢失眠 其他輔助睡眠：無藥物其他方法3. 排泄型態(tài)大便：正常異常造痿小便：正常 異常

3、4. 煙酒嗜好吸煙：無偶爾經(jīng)常吸煙年支/天已戒年飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩/天已戒年5.活動自理：全部障礙（進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾入廁）輔助工具：無輪椅拐杖假肢其他三、體格檢查T 36.5_C_P 100_ 次 / 分 R 20 次/ 分 BP 164/113_mmHg身高 _172_cm體重 _88_Kg1. 神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡昏迷譫妄定向力：準(zhǔn)確障礙（自我時間地點人物）語言表達(dá)：清楚含糊語言困難失語2.皮膚黏膜皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗完整性：完整 皮疹 出血點 瘢痕 壓瘡（I n m 部位/范圍）其他口腔黏膜：正常 充血 出血點 糜爛潰瘍

4、 皰疹 白斑3. 呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則異常呼吸困難：無輕度中度重度咳痰：無 有（色量粘稠度）4. 循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則 不齊水腫：無 有（部位/程度）5. 消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心 嘔吐（顏色性質(zhì)次數(shù)總量）曖氣 反酸 燒灼感 腹痛（部位/性質(zhì)）腹部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊（部位/性質(zhì)）腸鳴音：次/分正常亢進(jìn)減弱消失引流管：無 類型 引流液（顏色性質(zhì)量ml）造痿口：無類型6. 生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多 絕經(jīng)其他：7. 認(rèn)知/感受型態(tài)疼痛：無 有（部位/性質(zhì)）視力：正常 異常 聽力：正常 異常觸覺：正常 異常 嗅覺：正常 異常思維過程：正常

5、注意力分散布 記憶力下降 思維紊亂四、心理社會方面1. 情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼悲哀無反應(yīng)2. 家庭關(guān)系：和睦冷淡緊張3. 遇到困難最愿先誰傾訴：父母子女 其他4住院顧慮：無經(jīng)濟(jì)問題 自理能力 其他5. 對疾病了解程度： _較少五、?？铺攸c和專科情況體溫：36.5 C,脈搏：100次/分，呼吸：20次/分，血壓：164/113mmHg神志 清楚，無特殊面容。床邊血糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血紅蛋白12.0%,BMI:29.7kg/m2，無紫紋，手震（-），突眼癥（-），肝掌癥（-）。氣管居中，甲 狀腺無腫大，未捫及結(jié)節(jié)，未及震顫，雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛，移動性

6、 濁音陰性，雙下肢淺感覺存在，深感覺正常，雙下肢無浮腫。護(hù)理計劃單日 護(hù)理診斷期（護(hù)理問題）1.有并發(fā)低血 糖的危險；與 持續(xù)靜滴胰島 素有關(guān)。預(yù)期結(jié)果 （護(hù)理目標(biāo)） 指導(dǎo)患者低血糖發(fā)生 時的不良表現(xiàn)及應(yīng)對 措施。護(hù)理措施1. 小劑量胰島素治療：使血糖下降速度一般以每小時為宜，每1-2小時復(fù)查血糖，當(dāng)血糖降 至13.9mmol/l，改輸5%葡萄糖并加 入普通胰島素。2. 定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時 調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視， 注意詢問有無心慌，頭暈，冷汗等低 血糖的癥狀出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)及早處理。2.電解質(zhì)紊亂 及酸堿平衡失 調(diào)糾正患者的電解質(zhì)紊 亂及酸堿平衡失調(diào)1. 治療前血鉀水平高

7、于正?；驘o尿時 則暫緩補鉀，在整個治療過程中需定 時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿 量，調(diào)整補鉀量和速度。病情恢復(fù)后, 仍需繼續(xù)口服補鉀數(shù)天。2. 輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補液及胰 島素治療后可糾正，無需補堿。 pH筍.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量 的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補堿不 宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水 腫，同時，補堿后需監(jiān)測動脈血氣情 況。3.糖尿病高血4.知識缺乏： 缺乏糖尿病的 預(yù)防和自我護(hù) 理知識血壓應(yīng)控制在 130/80mmHg 以下；如 24小時尿蛋白大于1g,血壓控制應(yīng)低于125/75mmHg根據(jù)病人的具體情況 有針對性的做健康宣 教，讓病人掌握糖尿病 的預(yù)防和自我護(hù)理知

8、 識，1. 保證合理的休息和睡眠，囑病人盡 量臥床休息。2. 告知患者情緒緊張，易焦慮也會對 血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練自我控 制情緒的能力。3. 應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽 固醇的清淡易消化飲食，鼓勵病人多 食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡， 濃茶等刺激性飲料。4. 用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開 始，逐漸加量。1. 飲食宣教：繼續(xù)糖尿病飲食，禁食 高糖食品及高脂肪飲食，飲食定時定 量，可多吃綠葉蔬菜2. 運動宣教：以有氧運動為主，最佳時間為餐后一小時，告知病人運動量 不宜過大，時間不宜過長，30-40分 鐘左右。運動時隨身攜帶糖果，當(dāng)出 現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用并暫停運動3. 指導(dǎo)病人口服

9、降糖藥及胰島素的名 稱，劑量，給藥時間和方法，教會病 人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，教會病 人及其家屬掌握正確的注射胰島素方 法。4. 指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測血糖的方 法。5. 注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，更換內(nèi)衣， 每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿系 統(tǒng)感染征象，及時就醫(yī)。指導(dǎo)病人及其家屬掌握糖尿病常見急 性并發(fā)癥的主要臨床癥狀，觀察方法 及處理措施。護(hù)理記錄單日期2017 -12272017 -1227時間護(hù)理記錄（按PIO方式書寫）i0H 已做入院環(huán)境介紹及住院制度宣教,指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴及訂餐，指導(dǎo)患者低血糖的反應(yīng)及應(yīng)對措施。13:522017 -122716:50予加入0.9 % NS250m

10、l中小劑量胰島素維持。P1：有并發(fā)低血糖的危險11 :小劑量胰島素靜脈維持治療，根據(jù)患者的情況選用合適劑型 合適劑量的胰島素，使病人的血糖快速穩(wěn)定下降而又不發(fā)生低血 糖反應(yīng)的效果。12 :定時復(fù)測血糖。根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整靜脈維持胰島素的 劑型，劑量和速度，尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖，血糖及進(jìn)食 情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為皮下注射胰島素，待病情穩(wěn)定后在恢 復(fù)平時的治療。13 :指導(dǎo)患者低血糖的識別和應(yīng)對措施，囑其家屬在床頭放置一 些低糖餅干。O1:靜脈維持胰島素治療過程順利，患者無發(fā)生低血糖癥狀，且 能講出低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)對措施。P2:電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)I1 :治療前血鉀水平高于正常或無尿時

11、則暫緩補鉀，如治療前血鉀正常，每小時尿量40ml以上，可在輸液和胰島素治療的同時 即開始補鉀。I2:在整個治療過程中需定時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿 量調(diào)整補鉀量和速度，病情恢復(fù)后，仍需口服補鉀數(shù)天。I3 :輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補液及胰島素治療后可糾正，無需補堿。pH.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈 輸入，但補堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時， 補堿后需監(jiān)測動脈血氣情況。P3:血壓異常11. 保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥床休息。12. 告知患者情緒緊張，易焦慮也會對血壓產(chǎn)生影響，幫助病人 訓(xùn)練自我控制情緒的能力。13. 應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽固醇的

12、清淡易消化飲食， 鼓勵病人多食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲 料。I4.用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。O3.患者血壓逐漸恢復(fù)正常，已宣教血壓升高的影響因素，病人 表示明白。予停胰島素靜滴改胰島素泵治療，指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項，低血糖的識別和應(yīng)對措施，血糖值 13.2mmol/l.日期宣教項目宣教內(nèi)容頭施萬式評價簽名講 解演 示其/、它能接受能講述能演示行 為 改 變2017 -1228糖尿病治 療的“五架 馬車”和4 項措施糖尿病教育，飲食 治療，運動鍛煉， 藥物治療和自我 監(jiān)測5個方面，以 及降糖，降壓，調(diào) 脂和改變不良生 活習(xí)慣4項措施。講 解能接受能講述病人出院

13、指導(dǎo)一、休息和功能鍛煉指導(dǎo)患者每天應(yīng)定時定量做些有氧運動，如散步，慢跑，騎自行車，太極拳等, 最佳運動時間是餐后1小時，活動時間為30-40分鐘。二、飲食指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況計算每日需要的總熱量，保持飲食平衡。多食用高碳水化合物，低脂肪，適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食，盡量少食用油炸, 煎炸的食物，少食用高糖食物，限制飲酒。監(jiān)測體重變化：每周定期測量體重一次，根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況。三、自我檢測和護(hù)理（藥物治療/傷口處理/病情觀察等）1. 血糖監(jiān)測：囑病人最好每天測1-2次，以防低血糖發(fā)生2. 尿酮監(jiān)測：使用尿酮試紙自測，若為陽性及時住院。3. 尿糖監(jiān)測：使用尿糖試紙進(jìn)行家庭自測。4. 體重監(jiān)測：指導(dǎo)病人每月定期監(jiān)測體重一次，根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況5. 血壓監(jiān)測：因患者合并高血壓，指導(dǎo)患者每周監(jiān)測血壓2-3次。四、復(fù)查指導(dǎo)患者每3-6個月復(fù)檢糖化血紅蛋白，血脂異常者每1-2個月監(jiān)測一次，如無 異常每6-12個月監(jiān)測一次，體重每1-3個月測一次，每年全面體檢1-2次。五、其他指導(dǎo)患者口服降糖藥及胰島素的名稱， 劑量，給藥時間和方法，教會其觀察藥物 療效及不良反應(yīng)，并教會病人及其家屬正確的胰島素注射方法； 指導(dǎo)患者及其家 屬掌握糖尿病常見急性并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)，觀