程序文件模板

1、四川省南充精神衛(wèi)生中心程序文件編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改程序文件修訂頁版本A頁次第1頁共1頁在舁廳P文件編號修改早下/貝碼修訂內容修訂人批準人日期1NCJWCX全文四川省南充精神衛(wèi)生中心編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改程序文件程序文件目錄版本A頁次序號編號文件名稱頁數(shù)1NCJW-CX-01文件控制程序2NCJW-CX-02質量記錄控制程序3NCJW-CX-03內部溝通控制程序4NCJW-CX-04管理評審控制程序5NCJW-CX-05人力資源管理控制程序6NCJW-CX-06設備、器械管理控制程序7NCJW-CX-07工作環(huán)境管理控制程序8NCJW-CX-08合同評審管理控制程序

2、9NCJW-CX-09醫(yī)患溝通控制程序10NCJW-CX-10醫(yī)療糾紛控制程序11NCJW-CX-11采購控制程序12NCJW-CX-12門診診療服務控制程序13NCJW-CX-13急診診療服務控制程序14NCJW-CX-14住院診療控制程序15NCJW-CX-15手術麻醉管理控制程序16NCJW-CX-16醫(yī)療會診管理控制程序17NCJW-CX-17醫(yī)技科室管理控制程序18NCJW-CX-18醫(yī)院感染控制程序19NCJW-CX-19標識和可追溯性控制程序20NCJW-CX-20臨床護理服務控制程序21NCJW-CX-21異常情況緊急處理程序22NCJW-CX-22醫(yī)疔計量器具管理程序一23N

3、CJW-CX-23醫(yī)療設計控制程序24NCJW-CX-24患者提供財產(chǎn)控制程序25NCJW-CX-25患者滿意度調查評估程序126NCJW-CX-26內部審核控制程序27NCJW-CX-27數(shù)據(jù)分析控制程序28NCJW-CX-28糾正和預防措施控制程序29NCJW-CX-29醫(yī)療服務質量檢查控制程序30NCJW-CX-30不合格醫(yī)療服務控制程序31NCJW-CX-01文件控制程序32NCJW-CX-02質量記錄控制程序33NCJW-CX-03內部溝通控制程序34NCJW-CX-04管理評審控制程序35NCJW-CX-05人力資源管理控制程序36NCJW-CX-06設備、器械管理控制程序四川省南

4、充精神衛(wèi)生中心程序文件編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改文件控制程序版本A頁次第頁共頁1.目的對質量體系各類文件及外來文件進行控制，確保文件的有效性和統(tǒng)一性。2 .范圍本程序適用于質量體系文件、外來文件和內部文件的控制。3 .定義外來文件一一包括上級和地方主管部門下發(fā)的各種文件尤其是與醫(yī)院質量體系運行有關的各種文件、標準、要求等。內部文件一一醫(yī)院內部各科室/部門制定的文件、規(guī)定、標準、規(guī)范等（黨、政管理文件）。受控文件一一有明確的審批規(guī)定與標識，有規(guī)范的文件管理程序，不能被隨意更改、借閱與抄讀的文件。質量體系文件均為受控文件。受受控文件一一內容與質量管理體系運行無關的文件。4 .職責4.1

5、質量手冊和程序文件由質管辦負責組織編寫和更新。4.2 程序文件由質管辦組織相關職能部門審核。4.3 各科室/部門負責人負責編寫與本科室相關的作業(yè)指導文件及記錄表格。4.4 院長批準質量手冊、分管副院長批準程序文件、分管副院長批準作業(yè)指導文件。4.5 質管辦負責質量管理體系文件、資料的接收、收集、分類編號、整理、登記、存檔、保管、發(fā)放、更改和作廢的控制。4.6 醫(yī)院各科室/部門應指定專人負責對本部門所使用文件進行管理4.7醫(yī)務科負責收集有關醫(yī)療、醫(yī)技方面的外來文件；護理部負責收集有四川省南充精神衛(wèi)生中心程序文件編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改文件控制程序版本A頁次第頁共頁關護理方面的外來文件

6、；各職能部門負責收集本部門相關的外來文件。院辦負責外來文件的登記、歸檔、保管。5 .程序5.1 質量體系文件的控制5.1.1 質量體系文件的種類5.1.1.1 質量手冊5.1.1.2 程序文件5.1.1.3 作業(yè)指導文件（部門組織結構圖、質量目標、崗位職責、工作制度、作業(yè)指導書、操作規(guī)范）5.1.1.4 質量記錄（行政管理記錄、醫(yī)療記錄、護理記錄、藥學記錄、后勤記錄）5.1.2 質量體系文件的編寫和審批5.1.2.1 質量手冊由質管辦負責組織編寫、修改，分管副院長審核，院長批準。5.1.2.2 程序文件由質管辦統(tǒng)一管理，質管辦負責組織編制、修訂,并組織相關職能部門負責人審核，分管副院長批準。作

7、業(yè)指導文件及記錄表格由各科室/部門負責人組織編制，主管部門領導審核，分管副院長批準。5.1.2.3 質量管理體系文件的編制、審核、批準權具體按下表執(zhí)行:文件名稱編制部門審核人批準人質量手冊質管辦分管副院長院長程序文件質管辦職能部門負責人分管副院長作業(yè)指導文件醫(yī)院各科室/主管部門領導分管副院長（含記錄表格）部門負責人5.1.3 質量體系文件的標識5.1.3.1 質量手冊的編號規(guī)則為：NCJW醫(yī)院英文縮寫）-SC（質量手四川省南充精神衛(wèi)生中心程序文件編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改文件控制程序版本A頁次第頁共頁冊英文縮寫）-XX（順序號）5.1.3.2 程序文件的編號規(guī)則為：CX（程序文件英文

8、縮寫）-XX（文件類別4.0文件控制類、5.0管理職責、6.0資源管理、7.0產(chǎn)品實現(xiàn)、8.0測量分析改進）-XX（文件順序號）。5.1.3.3 作業(yè)指導書的編號規(guī)則為：ZY（作業(yè)指導書英文縮寫）-XX（部門或科室拼音縮寫）-XX（文件順序號）。5.1.3.4 質量體系文件的版本號采用A、B、C等英文字母表示，每章的修改狀態(tài)用0、1、2、3等阿拉伯數(shù)字表示，例：版次A/0為首次發(fā)布。5.1.3.5 部門代碼部門代碼部門代碼部門代碼管理層LD紀監(jiān)審辦公室JSB醫(yī)務科YWK行政辦公室BGS消毒供應室XDS護理部HLB工會GH質控辦ZKB科教科KJK人事科RSK門診部MZB院感辦YGB財務科CWK放

9、射室FSS醫(yī)務科YWK保衛(wèi)科BWK藥劑室YJS護理部HLB質管辦ZGB質控辦ZKB檢驗科JYK醫(yī)保辦YBB總務科ZWK設備科SBK社會防治科SFK應急辦YJB安全辦AQB信息科XXK膳食科SSK鑒定所JDS醫(yī)技科YJK黨力、DB康復科KFK精一科精二科精三科精四科精五科精八科神一科神二科心身科老年科外科重癥監(jiān)護室ICU四川省南充精神衛(wèi)生中心程序文件編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改文件控制程序版本A頁次第頁共頁5.1.4文件發(fā)放控制1.1.1.1 質量體系文件分為正本和副本兩種，正本為審批件，副本為復印件。質量體系文件正本由質管辦統(tǒng)一歸檔保存，副本按發(fā)放范圍發(fā)放相應科室、部門。1.1.1.2

10、 質管辦填寫文件發(fā)放回收登記表，內容包括文件名稱、文件編號、版本號、發(fā)放號、文件持有人及數(shù)量，接受者簽名，清單由院長審批。1.1.1.3 質管辦將文件副本編寫發(fā)放號并加蓋紅色“受控文件”印章后分發(fā)到相關科室，并要求收領文件人在文件發(fā)放回收登記表上簽收，各科室/部門將領到的文件登記在科室（部門）文件清單上。1.1.1.4 各科室/部門負責人應持有質量手冊、相關的程序文件及作業(yè)指導文件并妥善保管，不得丟失、自行復印或在文件上亂寫亂畫。1.1.5 文件的修改1.1.5.1 醫(yī)院擬更新質量管理體系文件時，所涉及程序文件關鍵內容或較多內容時由質管辦填寫文件修改申請單，按發(fā)放審批程序審批后，由質管辦整體更

11、新并發(fā)放，有版次狀態(tài)標識，按5.1.5.1執(zhí)行。同時收回作廢的舊文件。1.1.5.2 有相關的規(guī)定涉及文件部分條款者需要做相應修改時，由質管辦統(tǒng)一進行修改后，有修改標識，下發(fā)文件更改通知單到相應科室/部門。1.1.5.3 各科室/部門有新增文件或需要修改文件部分條款者，應填寫文件修改申請單，按審批程序審批后，由質管辦統(tǒng)四川省南充精神衛(wèi)生中心程序文件編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改文件控制程序版本A頁次第頁共頁一更改、復印、下發(fā)。1.1.5.4 文件內容經(jīng)多次或大面積更改后,應重新編制或換版;有版次狀態(tài)標識，按5.1.5.1執(zhí)行。同時收回作廢的舊文件。1.1.6 文件的作廢處理1.1.6.1

12、 回收的舊文件由質管辦建立文件銷毀單,經(jīng)院長批準后統(tǒng)一銷毀。1.1.6.2 作廢文件，如因積累資料或法規(guī)需要保存時，必須作出“作廢”標識，加蓋“保管資料”印章，并進行存檔保管，與現(xiàn)行有效的文件隔離存放。5.2 外來文件的控制5.2.1 外來文件的種類5.2.1.1 國家或行業(yè)標準。5.2.1.2 政府或行業(yè)法規(guī)性文件。5.2.1.3 衛(wèi)生系統(tǒng)行政管理性文件。5.2.1.4 衛(wèi)生系統(tǒng)行政函件。5.2.2 外來文件接收登記處理5.2.2.1 醫(yī)院領導及各部門業(yè)務往來過程中接受到的外來文件統(tǒng)一到院辦登記在外來文件登記表后，由院辦填寫文件處理表并呈報分管院領導審批，由院領導批準引用后（業(yè)務副院長/院長

13、審批醫(yī)療類外來文件；行后副院長、書記/院長審批行政后勤類外來文件），由院辦文件管理員按5.2.2.2條款進行文件編號，按5.1.4條款發(fā)放到有關科室和部門。5.2.2.2 原外來文件上已有編號可繼續(xù)采用原編號，不必重新編號；原文件上沒有編號的，按照以下規(guī)則編號：WL（外來文件四川省南充精神衛(wèi)生中心程序文件編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改文件控制程序版本A頁次第頁共頁英文縮寫）-XXX（文件順序號）5.2.2.3 經(jīng)院領導審核未批準引用的文件，按另類進行統(tǒng)一編號，文件原件由院辦保管，不得發(fā)放到醫(yī)院各科室/部門。5.2.2.4 外來文件登記表應注明外來文件的接收日期、發(fā)文單位、文件編號。5.3

14、 內部文件的控制5.3.1 內部文件的產(chǎn)生和審批內部文件由各科室/部門負責擬制，經(jīng)部門領導審批。5.3.2 內部文件的標識要求內部文件的刊頭內容應有醫(yī)院或部門名稱、文件編號及下發(fā)日期、發(fā)放范圍、抄送范圍、簽批人、主題。5.3.3 醫(yī)院內部文件應由院辦統(tǒng)一管理，各科室/部門負責人制定的文件經(jīng)過審批后，應報送院辦，由院辦報院長簽發(fā)意見，由院辦統(tǒng)一發(fā)放，并作好發(fā)放登記。審批權限和審批程序同擬制程序。5.3.4 內部文件的歸檔保管5.3.4.1 院辦負責醫(yī)院內部文件的歸檔保管，根據(jù)產(chǎn)生的內部文件建立內部文件清單，明確內部文件名稱、編號及日期，并根據(jù)內部文件的修改進行及時的更新。5.4 有效文件的控制，

15、每年12月由院辦和質管辦公布有效文件清單及版本，聲明過期作廢文件，各持有文件的部門按清單清理文件，作廢文件上交質管辦，以避免作廢文件的非預期使用。5.5 各科應有一名兼職文件管理人員負責院內下發(fā)文件的保管，建立收文登記表，對下發(fā)文件妥善保管，保證使用場合能得到文件，需要時可申請補發(fā)，但不能私自復印。5.6 文件資料的歸檔5.6.1文件的歸檔時間四川省南充精神衛(wèi)生中心程序文件編號NCJW-CX修改狀態(tài)第1次修改文件控制程序版本A頁次第頁共頁5.6.1.1一般的黨政管理檔案要求在第二年上半年內完成整理立卷和移交歸檔。5.6.1.2 科研、設備、基建檔案要求在每一項任務完成或告一段落后正式入檔。5.6.1.3 會計、人事檔案在年度結束后，暫時由本部門保存一年，期滿之后歸檔。5.6.1.4 各類專業(yè)檔案在一項活動結束之后歸檔。5.6.2文件歸檔的質量要求5.6.2.1 應歸檔文件齊全完整。5.6.2.2 保持文件之間在時間、來源、內容上的內在聯(lián)