肺浸潤(rùn)影的診斷及鑒別診斷

1、肺浸潤(rùn)影（陰影）的診斷及鑒別診斷 發(fā)表者：辛建保 2843人已訪問(wèn) 肺浸潤(rùn)影的診斷及鑒別診斷 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科 辛建保肺浸潤(rùn)影可見(jiàn)于感染性疾病，也見(jiàn)于非感染性疾病。如果沒(méi)有任何臨床資料、或沒(méi)有經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，對(duì)一個(gè)發(fā)熱伴肺部浸潤(rùn)影的病人請(qǐng)不要 做任何結(jié)論。如對(duì)于一個(gè)右下肺炎性浸潤(rùn)影伴隨發(fā)熱的病人，臨床上往往診斷為右下肺炎，多考慮為細(xì)菌感染，如果忽視了該病人有呼吸道感染病人的接觸史，具有 聚集性病例的征象，則有可能因未采取適當(dāng)?shù)拇胧┒鴮?dǎo)致該病的流行和傳播。一、肺浸潤(rùn)影的常見(jiàn)原因肺組織內(nèi)浸入了異常細(xì)胞或出現(xiàn)了正常情況下不應(yīng)出現(xiàn)的組織、細(xì)胞或其他物質(zhì)或原有的某

2、些物質(zhì)的堆積過(guò)多均可稱(chēng)之為肺浸潤(rùn)。在影像學(xué)上常常表現(xiàn)為肺部 陰影。一般而言，肺浸潤(rùn)影往往是病理性的，提示肺組織出現(xiàn)了異常。引起肺浸潤(rùn)影的原因眾多，大致可分為感染性和非感染性原因兩大類(lèi)（表1）。表1 肺部浸潤(rùn)影的常見(jiàn)原因感染性因素細(xì)菌(Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus aureus)真菌(Aspergillus, Mucormycosis, Candida)病毒(CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza, influenza)分支桿菌(Mycobacterium tuberculosis and nontuberculous

3、mycobacteria)其他(如PCP)非感染性因素肺部原有疾病進(jìn)展塵肺結(jié)締組織疾病的肺部改變肺血管炎嗜酸性細(xì)胞肺炎脂質(zhì)性肺炎彌漫性肺損傷放射肺損傷藥物性肺病肺泡微石病彌漫性肺泡出血（DAH)隱源性機(jī)化性肺炎（COP）腫瘤（支氣管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、血源性轉(zhuǎn)移癌）肺泡蛋白沉積癥輸血相關(guān)性肺損傷其他（如肺水腫、）二、診斷肺浸潤(rùn)影應(yīng)注意的若干問(wèn)題病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查是獲得準(zhǔn)確診斷的重要線(xiàn)索肺部浸潤(rùn)性陰影基本上涵蓋了炎癥、腫瘤、免疫等肺部各方面的疾病，且異病同像，同病異像的影像學(xué)特征在肺部浸潤(rùn)影上的表現(xiàn)尤為突出，如果離開(kāi)了細(xì)致可靠的臨床資料，單純從影像學(xué)到影像學(xué)分析是難以獲得

4、對(duì)肺部浸潤(rùn)影準(zhǔn)確判斷的。1、病史詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史認(rèn)真詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史往往可獲得某些疾病診斷的重要線(xiàn)索。如接觸高致病性禽流感A(H5N1)感染的病/死禽或暴露A(H5N1)污染環(huán)境后發(fā)生的肺部感染，則是考慮人禽流感的重要依據(jù)；在甲型H1N1流感流行期間罹患的肺浸潤(rùn)影應(yīng)注意是否與甲型H1N1流感有關(guān)，生食蟹或蝲蛄史，尤其是肺吸蟲(chóng)病的流行地區(qū)，是考慮有無(wú)肺吸蟲(chóng)病的重要線(xiàn)索。職業(yè)史依據(jù)短期內(nèi)接觸大量化學(xué)物的職業(yè)史，具有急性呼吸道損害的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血?dú)夥治龊推渌麢z查所見(jiàn)，參考現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料，綜合分析，在排除其他 疾病的基礎(chǔ)上則可考慮職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的診斷。由于該病往往具有群發(fā)的特征

5、，且具有明確的職業(yè)史，診斷一般不難。尤其是接觸水溶性大的 刺激性氣體（如氨、氯、氯化氫、二氧化硫、三氧化硫等），其無(wú)潛伏期，一旦接觸該類(lèi)氣體后即會(huì)出現(xiàn)刺激性癥狀，如流淚、畏光、結(jié)膜充血、流涕、噴嚏、咽 痛、嗆咳等。突然吸入高濃度氣體時(shí)，可引起喉痙攣、水腫，氣管和支氣管炎，甚至肺炎、肺水腫而危機(jī)生命。但在接觸水溶性小的氣體（如氮氧化物、光氣等）， 因接觸該類(lèi)氣體后有潛伏期，吸人后早期無(wú)癥狀或癥狀很輕，并不引起當(dāng)事人的注意，尤其是單發(fā)者，若不詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，容易誤診。根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，依據(jù)高千伏X射線(xiàn)后前位胸片表現(xiàn)，參考現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護(hù)資料及臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢

6、查， 排除其他肺部類(lèi)似疾病后方可作出塵肺病的診斷。值得注意的是職業(yè)病的診斷具有相當(dāng)強(qiáng)的法規(guī)要求，必須是由經(jīng)過(guò)相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)方有職 業(yè)病診斷的權(quán)限。不要因未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)粉塵作業(yè)史而將塵肺誤診為腫瘤性疾病盲目進(jìn)行手術(shù)。既往史輸血史或有多個(gè)性伴侶者應(yīng)注意檢查HIV，排除是否為肺孢子菌肺炎（PCP）；有靜脈吸毒史或藥物濫用史者多應(yīng)考慮陽(yáng)性球菌（尤其是MRSA）感 染；接觸鳥(niǎo)類(lèi)者應(yīng)考慮是否有鸚鵡熱衣原體或新型隱球菌感染；用藥史是考慮有無(wú)藥物性肺損傷的客觀依據(jù)，某些藥物（如胺碘酮、博萊霉素、硫唑嘌呤、絲裂霉 素、苯丁酸氮介、白消安、吉西他濱等）可引起肺損傷；放射線(xiàn)接觸史或治療史是放射性肺

7、損傷的直接原因；長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者，常易發(fā)生肺部真菌、陽(yáng) 性球菌（MRS)、銅綠假單胞菌、卡氏肺孢子菌或混合感染。系統(tǒng)性疾病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎-皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織疾病、結(jié)節(jié)病及肺血管炎（韋格氏肉芽腫、Churg-Strauss綜合征）往往也會(huì) 累及肺組織，應(yīng)引起臨床工作者的關(guān)注。即使以往無(wú)明確的系統(tǒng)疾病病史，但在肺浸潤(rùn)影的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)腎或皮膚等臟器的損傷時(shí)即應(yīng)注意排除是否有系統(tǒng)性疾病 或肺浸潤(rùn)影即為系統(tǒng)性疾病的肺部表現(xiàn)。宿主免疫功能狀況是否存在免疫受損對(duì)于肺浸潤(rùn)影的病因?qū)W診斷至關(guān)重要，分別免疫功能正常宿主和免疫功能受損宿主是診斷與鑒別診斷

8、肺浸潤(rùn)影的關(guān)鍵步驟。免疫受損宿主的 肺浸潤(rùn)影的病因和臨床表現(xiàn)與免疫功能正常宿主的差異較大，即使同一種疾病其臨床表現(xiàn)也有較大的差異。免疫功能受損宿主的肺浸潤(rùn)影病情兇險(xiǎn)，病因復(fù)雜，機(jī)會(huì) 感染概率較大，關(guān)于免疫受損宿主肺部浸潤(rùn)影特征和可能的原因可參考表2。尤其是彌漫性肺浸潤(rùn)影伴有發(fā)熱、氣短、低氧血癥的患者，其是腫瘤的肺浸潤(rùn)、還是結(jié) 締組織疾病或血管炎的肺部表現(xiàn)、或是心源性肺水腫或心功能衰竭、是藥物性肺損傷還是機(jī)會(huì)感染，其臨床鑒別往往相當(dāng)困難。與免疫功能受損宿主比較，免疫功能正常宿主肺浸潤(rùn)影的病情相對(duì)較輕，但某些疾病也可表現(xiàn)為進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，如人禽流感，重癥肺炎，彌漫性肺泡出血或表現(xiàn)為肺炎的支氣管

9、肺泡癌等。表2 免疫受損宿主肺部浸潤(rùn)影特征和可能的原因影像學(xué)特點(diǎn)可能的原因感染非感染局部浸潤(rùn)任何病原體原有疾病進(jìn)展彌漫性肺泡出血（DAH）a隱源性機(jī)化性肺炎（COP）藥物性肺損傷抗移植物宿主?。℅VHD）肺泡蛋白沉積癥（PAP）PTLD放射性肺損傷彌漫性浸潤(rùn)軍團(tuán)軍分支桿菌（結(jié)核和非結(jié)核分支桿菌）卡氏肺孢子菌病毒彌漫性肺泡出血（DAH）原有疾病進(jìn)展(尤其是白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤的淋巴道擴(kuò)散)藥物性肺損傷植入綜合征GVHD特發(fā)肺炎綜合征（IPS）肺泡蛋白沉積癥（PAP）PTLD放射性肺損傷空洞性病變或結(jié)節(jié)狀改變細(xì)菌真菌分支桿菌卡氏肺孢子菌病毒(小結(jié)節(jié))原有疾病進(jìn)展藥物性肺損傷器官移植時(shí)間實(shí)體器官移植

10、后95%的肺部感染發(fā)生于術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，致病原與一般胸腔或腹腔手術(shù)類(lèi)似，以肺炎桿菌和大腸桿菌較為常見(jiàn)，亦或由于留置靜脈導(dǎo)管引起的膿栓等。隨著器官移植后的不同時(shí)間出現(xiàn)肺浸潤(rùn)影的感染性或非感染病因有較大的差異，應(yīng)認(rèn)真鑒別，請(qǐng)參考表3。表3 實(shí)體器官或骨髓移植后不同時(shí)間肺浸潤(rùn)影的病因時(shí)間感染非感染1月細(xì)菌侵襲性真菌急性肺損傷心源性肺水腫彌漫性肺泡出血血小板減少所致肺出血輸血相關(guān)性肺損傷1-3月巨細(xì)胞病毒感染機(jī)會(huì)感染藥物性肺損傷特發(fā)性肺炎綜合癥3月延遲巨細(xì)胞病毒性肺炎分支桿菌感染隱源性機(jī)化性肺炎（COP）移植物抗宿主病2、體格檢查體格檢查中發(fā)現(xiàn)杵狀指、雙側(cè)肺底部吸氣相爆裂音（尤其后者）有助于間質(zhì)性肺疾病

11、的診斷；全身淋巴結(jié)觸診是獲取以肺炎為主要表現(xiàn)的肺癌或淋巴瘤的細(xì)胞 學(xué)或病理學(xué)診斷的直接依據(jù)；鼻部檢查是發(fā)現(xiàn)肉芽腫性疾病的重要線(xiàn)索；脊柱壓痛是考慮椎體結(jié)核的重要體征；腹部包塊往往提示結(jié)核病或淋巴瘤；皮膚損害是考慮 系統(tǒng)性疾病的重要線(xiàn)索。實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查對(duì)肺浸潤(rùn)影診斷的評(píng)估1、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)或分類(lèi)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等有助于感染疾病的判斷和對(duì)治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。肝腎功能、血清電解質(zhì)等常規(guī)檢查有有助于 判斷疾病的嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)肺外組織器官的功能紊亂情況。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶等酶學(xué)顯著異常提示可能存在嚴(yán)重的免疫異常 或?yàn)楦腥疽蜃訉?dǎo)致的全身免

12、疫反應(yīng)，如人感染高致病禽流感、艾滋病等病毒感染。動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛎}沖血氧測(cè)定可了解是否需要吸氧以及判別病人是否存在呼吸衰 竭。結(jié)締組織疾病相關(guān)檢查如類(lèi)風(fēng)濕性因子、ANA、 dsDNA、ENA全套以及抗中性粒細(xì)胞抗體或腫瘤標(biāo)記物等在必要時(shí)可考慮進(jìn)行相關(guān)檢查。尤其是肺浸潤(rùn)影合并腎或皮膚等其他臟器損害時(shí)或疑為系統(tǒng)性疾病時(shí)是送檢上述檢查的強(qiáng)烈指征。2、胸片檢查常規(guī)的放射學(xué)檢查對(duì)于明確肺部浸潤(rùn)影的病因?qū)W診斷價(jià)值有限，但有助于發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的肺部病灶和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。盡管新出現(xiàn)的肺浸潤(rùn)影是診斷社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要指標(biāo)，但在診斷肺炎時(shí)毫無(wú)例外的強(qiáng)調(diào)了需要結(jié)合次要標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性

13、肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺梗塞或栓塞、異物、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎及等后，方可建立CAP的臨床診斷（表4：CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。表4：CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)胸片新出現(xiàn)浸潤(rùn)影T38.5或T10109/L或4109/L膿痰肺炎的典型體征病原學(xué)診斷的依據(jù)3、CT檢查CT掃描可發(fā)現(xiàn)胸片顯示正常的肺內(nèi)微小或隱蔽性浸潤(rùn)影，利于早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，有助于指導(dǎo)行支氣管鏡檢或經(jīng)皮肺細(xì)針穿刺活檢的定位以利于獲取組織病 理學(xué)或微生物病原學(xué)診斷。對(duì)免疫受損宿主， CT掃描不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，并可協(xié)助臨床醫(yī)師作為更改治療方案的依據(jù)。如通過(guò)CT檢查，可發(fā)現(xiàn)CT上典型的“halo征”(早期征象)和“新

14、月征” (晚期征象)的動(dòng)態(tài)變化，以利于做出侵襲性曲霉病的診斷并給予適當(dāng)治療。值得注意的是若未見(jiàn)由暈征至新月征的動(dòng)態(tài)變化，僅僅單憑新月征做出曲霉病的診斷有 可能因忽視了原發(fā)?。ㄈ缒[瘤）的診斷而導(dǎo)致誤診。高分辨CT掃描（HRCT）顯示病灶形態(tài)細(xì)膩，可以觀察到許多 10mm層厚所不能顯示的病灶，對(duì)良惡性病變的鑒別有較好的參考意義，提高了肺浸潤(rùn)影的診斷效率，但也應(yīng)注意HRCT的應(yīng)用也有其一定的局限性，如把滲出 性炎癥顯示為腫塊樣改變。故HRCT所提示的診斷應(yīng)緊密結(jié)合臨床資料，必要時(shí)可采取侵襲性檢查手段以明確診斷。感染性疾病的診斷應(yīng)有確切的依據(jù)對(duì)于肺部浸潤(rùn)影的初步診斷臨床上往往多考慮為感染性疾病，臨床醫(yī)

15、生寧可試用多種抗生素而忽視非感染性疾病鑒別的狀況令人擔(dān)憂(yōu)。感染性疾病的診斷應(yīng)有 確切的依據(jù)，咽拭子或痰標(biāo)本培養(yǎng)對(duì)明確肺浸潤(rùn)影的病因?qū)W診斷價(jià)值有限，但痰標(biāo)本（包括誘導(dǎo)痰標(biāo)本）對(duì)卡式肺孢子菌肺炎或結(jié)核病有較好的診斷價(jià)值。肺組織標(biāo) 本、肺泡灌洗液或痰標(biāo)本染色后顯微鏡檢查往往是獲取細(xì)菌或真菌感染的重要依據(jù)。某些檢查對(duì)感染性疾病的病因診斷有較大的參考意義。如不同時(shí)間或不同部位獲取的血、胸水、腹水或骨髓標(biāo)本培養(yǎng)出同一病原體，以及胸水（腹水或骨髓標(biāo) 本）和血培養(yǎng)出相同的病原體再結(jié)合臨床治療反應(yīng)對(duì)肺部感染的病原學(xué)診斷有確診價(jià)值；采集間隔24周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，檢測(cè)非典型病原體或呼 吸道病毒特異性抗

16、體的滴度有助于相對(duì)應(yīng)的病原學(xué)診斷；某些抗原檢測(cè)如軍團(tuán)菌或肺炎鏈球菌尿抗原、血或腦脊液隱球菌莢膜抗原、血半乳甘露聚糖或-葡聚糖等 具有較大的病原學(xué)診斷參考價(jià)值。支氣管鏡或肺活檢是獲取正確診斷的必要決策并非所有肺浸潤(rùn)影需要采取侵襲性檢查，只有當(dāng)非侵襲性檢查未果，經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，需要獲取肺組織或支氣管肺泡灌洗液等標(biāo)本以明確肺浸潤(rùn)影的診斷或需 要進(jìn)行纖維支氣管鏡檢以排除其他疾病時(shí)，方考慮采取侵襲性檢查策略。尤其是免疫功能受損宿主，侵襲性檢查策略對(duì)明確病因以利于采取針對(duì)性的治療措施有時(shí)顯 得尤為重要。但在何時(shí)采取侵襲性檢查，如何權(quán)衡利弊，最大程度減少患者的痛苦而盡可能利于明確肺浸潤(rùn)影的病因診斷，目前尚無(wú)

17、可行的具體方案。利用支氣管鏡結(jié)合無(wú)創(chuàng)的檢查方法有助于多數(shù)浸潤(rùn)影的病因診斷，一項(xiàng)針對(duì)非AIDS免疫受損宿主的肺部浸潤(rùn)影的研究中，利用該項(xiàng)技術(shù)有80% (162/200)病例明確了病因?qū)W診斷，其中77%為感染，23%為非感染性疾?。ㄈ绶嗡[、彌漫性肺泡出血等）。在非感染性疾病中，血清學(xué)檢查、血培 養(yǎng)、抗原檢測(cè)、鼻沖洗液、痰和氣管支氣管吸取物檢查可使40%的病例獲得診斷。支氣管肺泡灌洗提供了更高的陽(yáng)性診斷，約為51%(68/135)，其對(duì)感 染性疾病的病因?qū)W診斷價(jià)值尤其明顯，約為69% (56/81)。支氣管肺泡灌洗（BAL）對(duì)高分辨CT掃描(HRCT)所顯示的免疫功能受損宿主的磨玻璃影或肺泡影的病

18、因診斷有一定的參考價(jià)值，其有助 于鑒別感染、瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或藥物性肺損傷等。通過(guò)BAL有助于免疫功能受損宿主或免疫功能正常宿主彌漫性肺浸潤(rùn)影的多種病因診斷（表5-6 ）。表5. 支氣管肺泡灌洗對(duì)免疫受損宿主彌漫性肺浸潤(rùn)影的診斷價(jià)值卡式肺孢子菌肺炎（P. carinii pneumonia）分支桿菌?。∕ycobacteriosis）軍團(tuán)菌?。↙egionellosis）病毒性肺炎(細(xì)胞核和細(xì)胞漿內(nèi)包涵體)彌漫性肺損傷(肺型細(xì)胞反應(yīng)和胞漿外的無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì))肺泡蛋白沉積癥（Alveolar proteinosis）嗜酸性細(xì)胞肺炎（Eosinophilic pneumonia）肺泡出血（Alveolar

19、hemorrhage）上皮癌細(xì)胞（Epithelial neoplastic cells）淋巴瘤細(xì)胞多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞表6. 支氣管肺泡灌洗對(duì)免疫功能正常宿主彌漫性肺浸潤(rùn)影的診斷價(jià)值塵肺(石棉小體, 二氧化硅)肺泡蛋白沉積癥（Alveolar proteinosis）脂質(zhì)性肺炎（Lipoid pneumonia）慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎（Chronic eosinophilic pneumonia）急性嗜酸性細(xì)胞肺炎（Acute eosinophilic pneumonia）彌漫性肺損傷（Diffuse alveolar damage）肺泡出血（Alveolar hemorrhage）朗格罕細(xì)胞組織細(xì)

20、胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis）支氣管肺泡細(xì)胞癌（Bronchoalveolar cell carcinoma）癌性淋巴管炎（Carcinomatous lymphangitis）血源性轉(zhuǎn)移癌Hematogenous metastases低分化B細(xì)胞淋巴瘤（Low-grade B cell lymphoma, MALT type）肺泡微石病（Microlithiasis）Gaucher and Niemann-Pick cellsIntracytoplasmic inclusions in Hermansky-Pudlak disease氣管插管或氣管切開(kāi)

21、者可經(jīng)人工氣道采集下呼吸道標(biāo)本。必要時(shí)可經(jīng)纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物。防污染標(biāo)本毛刷經(jīng)纖維支氣管鏡采樣是獲得下呼吸道 標(biāo)本比較好的方法。有指征時(shí)也可采用經(jīng)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺肺活檢技術(shù)以明確病原學(xué)或病因診斷。下列情況是采取這些診斷技術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú) 效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；免疫抑制宿主 罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。如何讓該項(xiàng)檢查發(fā)揮較好的效果，需要臨床工作者和微生物及病理檢查等相關(guān)科 室密切配合，臨床醫(yī)師的提示性建議有時(shí)顯得至關(guān)重要

22、。開(kāi)胸肺活檢是明確病因未明肺浸潤(rùn)影診斷的重要手段，由于創(chuàng)傷較大，臨床開(kāi)展尚不普遍。據(jù)報(bào)導(dǎo)，即使在機(jī)械通氣的狀況下，通過(guò)開(kāi)胸肺活檢獲取了86% （31/36）的臨床病理學(xué)診斷，64%的病人修改了治療方案，提示當(dāng)采取多種措施依然不能明確肺浸潤(rùn)影病因時(shí)，權(quán)衡利弊，采取開(kāi)胸肺活檢不失為獲取診斷 的一種方法。關(guān)于免疫受損宿主和免疫功能正常宿主的肺浸潤(rùn)影的診療程序可參考圖1-2。三定期評(píng)估是肺浸潤(rùn)影診斷與鑒別診斷的基本策略由于引起肺浸潤(rùn)影的原因多數(shù)為感染性病變，故而在臨床上對(duì)于新出現(xiàn)的肺浸潤(rùn)影多疑診為肺部感染者，在通過(guò)適當(dāng)?shù)牟∈凡杉蛯?shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查 后，往往依據(jù)臨床特征給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。48

23、-72小時(shí)是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的重要時(shí)間窗，通過(guò)全面評(píng)估可修正或維持初始治療，效果明顯者則可依據(jù) 臨床反應(yīng)考慮是否需要降階梯治療，無(wú)效者則考慮是維持原治療方案或更改方案，必要時(shí)采取侵襲性的檢查措施以獲取肺組織標(biāo)本以利于明確肺浸潤(rùn)影的病因。宿主免疫功能狀況的評(píng)估免疫受損宿主或免疫功能正常宿主的肺浸潤(rùn)影病因有明顯的差異，臨床表現(xiàn)差異也較為明顯。初始治療效果不顯著者應(yīng)評(píng)估患者的免疫功能狀況，必要時(shí)應(yīng)檢測(cè)引起免疫受損的某些疾病（如AIDS），免疫受損類(lèi)型與可能的易感致病原的關(guān)系可參考表7。表7 免疫受損類(lèi)型與易感致病原及常見(jiàn)疾病免疫受損類(lèi)型常見(jiàn)病易感病原吞噬系統(tǒng)障礙粒細(xì)胞減少鏈球蔭、革蘭陰性菌、念珠菌

24、、曲霉體液免疫缺陷骨髓瘤，CLL包膜菌(肺炎球菌、流感桿菌、金葡菌、綠膿)補(bǔ)體系統(tǒng)缺陷病補(bǔ)體c3、c5缺陷包膜菌細(xì)胞免疫缺陷淋巴瘤細(xì)胞內(nèi)病原(病毒、結(jié)核菌、軍團(tuán)菌)脾切除或脾功能低下脾切除包膜菌注：CLL：慢性淋巴細(xì)胞性白血病經(jīng)驗(yàn)性治療的評(píng)估對(duì)疑診為CAP者，是否已經(jīng)獲取病因?qū)W診斷，在未獲取病原學(xué)診斷時(shí)是否依據(jù)可能的病原學(xué)給予了相對(duì)應(yīng)的治療。在臨床工作中，可通過(guò)臨床特點(diǎn)、增加特 定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素(表8)、某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體（表9）、X線(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)（表10）、病原微生物流行病學(xué)特點(diǎn)（尤其是本地區(qū) CAP病原學(xué)特點(diǎn)）等資料綜合分析，推斷CAP可能的病原微生物學(xué)給予相對(duì)應(yīng)

25、的藥物治療或給予修正起始治療方案。表8 增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌年齡10mg/d)；過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7d；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L表9 某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥(niǎo)類(lèi)鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)

26、張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表10 X線(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)與CAP病原學(xué)X線(xiàn)特征可能的病原學(xué)局部滲出伴隨大量胸水細(xì)菌、空洞性病變肺膿腫、結(jié)核、真菌、諾卡(氏)菌、粟粒性病變結(jié)核、真菌、進(jìn)展迅速或多葉改變軍團(tuán)菌、肺炎球菌、金葡菌、人禽流感、間質(zhì)性改變病毒、支原體、衣原體、肺孢子菌對(duì)疑診為HAP者，有無(wú)引起多重耐藥（MDR）病原菌的危險(xiǎn)因子，如既往曾應(yīng)用抗感染藥物，如發(fā)病前90d內(nèi)應(yīng)用抗生素；遲發(fā)VAP；入住 ICU或長(zhǎng)期住院（如住院大于5d）；所在社區(qū)或病房高頻率的出現(xiàn)耐藥菌；免疫抑制病人或應(yīng)用免疫抑制劑等?？垢腥舅幬锏母采w面是否足夠，是否需要及 時(shí)更換抗感染藥物；基礎(chǔ)疾病治療是否適當(dāng)有效，其與肺部感染有無(wú)關(guān)聯(lián)等等，均需給予足夠重視。病原學(xué)是否受到體液免疫或細(xì)胞免疫的影響，如中性粒細(xì)胞低下 的肺部浸潤(rùn)影，可能需要早期即應(yīng)給予抗真菌治療，必要時(shí)也可將抗真菌治療作為首先的方案之一。針對(duì)多數(shù)可能的病原學(xué)（如陽(yáng)性菌、陰性菌、侵襲性曲霉病）進(jìn) 行適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)策略，可以顯著降低免疫受損宿主的感染率和病死率。對(duì)疑診為非感染性疾病者，是否已經(jīng)給予了相對(duì)應(yīng)的處理，如肺栓塞的抗凝治療或溶栓治療，心源性肺水腫的強(qiáng)心、利尿治療、彌漫性肺泡出血的激素治療是否適當(dāng)?shù)?。?dāng)初