羅伊模式護(hù)理個(gè)案

1、中華護(hù)理學(xué)會(huì)2015年危重癥培訓(xùn)班護(hù)理個(gè)案報(bào)告應(yīng)用羅伊適應(yīng)理論模式于1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者內(nèi) 容1. 前言 P32病例介紹 P3-53發(fā)病機(jī)制及治療 P5-154解釋羅伊適應(yīng)模式 P15-175. 本個(gè)案選擇羅伊適應(yīng)模式的原因 P17-186羅伊模式的應(yīng)用 P18-307討論 P30-318總結(jié) P319參考文獻(xiàn) P32 1.前言 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的主要標(biāo)志就是危急重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU是危重癥醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，其主要任務(wù)是收治那些生命因疾病或傷害而受到威脅的、病情危重的、需要持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化的患者。ICU的護(hù)士需要應(yīng)用護(hù)理程序、“以病人為中心”的護(hù)理觀為這些危重癥患者提供最嚴(yán)密的高

2、水平的監(jiān)測(cè)和連續(xù)性的個(gè)性化的治療和更全面的護(hù)理。 任何護(hù)理實(shí)踐都需要護(hù)理模式和理論作為基礎(chǔ)和指導(dǎo)。對(duì)于不同的病人，我們應(yīng)注意結(jié)合具體情況靈活選擇、靈活應(yīng)用。尤其在ICU中選擇適合的護(hù)理模式能更好的指導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序全面評(píng)估病人的健康狀況。羅伊的適應(yīng)模式就是被廣泛應(yīng)用的護(hù)理理論之一。它強(qiáng)調(diào)圍繞人的適應(yīng)性行為實(shí)施護(hù)理活動(dòng)，從而促進(jìn)人的適應(yīng)性反應(yīng)，達(dá)到幫助恢復(fù)健康的目的。9 在以下的個(gè)案研究中，我將采用羅伊的適應(yīng)模式介紹患者的主要診療過(guò)程及疾病的相關(guān)知識(shí)、羅伊適應(yīng)模式的概念、評(píng)估病人的刺激及行為、應(yīng)用護(hù)理程序、提出護(hù)理診斷、制定護(hù)理目標(biāo)、選擇和實(shí)施護(hù)理措施、評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理措施的效果，最后對(duì)選擇羅伊適

3、應(yīng)模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。12.病例摘要?jiǎng)⒋悍?，女?3歲，漢，河北安新縣人，工作單位：無(wú)，已婚。于2015-4-3 18:46入院，當(dāng)日采集病史，患者丈夫陳述病史，可靠。 主 訴：突發(fā)劇烈頭痛伴有惡心、嘔吐1天。 現(xiàn)病史：患者于2015年04月03日21時(shí)左右排便后突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，家屬急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血,側(cè)裂、環(huán)池為主，CTA示：后交通動(dòng)脈瘤，今為行手術(shù)治療來(lái)我院，急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。發(fā)病后患者意識(shí)障礙持續(xù)加重?；颊吣壳熬駹顟B(tài)差，體力下降，禁食水，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，大便正常，留置導(dǎo)尿。 既往史：高血壓1

4、0余年，未規(guī)律治療，20余年前曾行子宮肌瘤切除術(shù)，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)心臟病病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于河北安新縣，久居于本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，吸煙30年，約每日20支，現(xiàn)未戒煙，偶爾飲酒。已婚，育有兩子一女，配偶及子女體健。 家族史：家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。體 格 檢 查 體溫：36.7，脈搏：85次/分，呼吸：19次/分，血壓：130/55mmHg，身高：163cm，體重：50kg，BMI

5、：18.8。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，表情自然，自主體位，神志朦朧，查體不合作。 頭顱CT（2015年4月3日，廊坊市醫(yī)院）：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)側(cè)裂，環(huán)池為主。 腦血管CTA（2015年4月3日，解放軍總醫(yī)院）：左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤,余未見(jiàn)明顯異常。初步診斷： 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤 3。高血壓病 患者于2015-4-5 10:00-19:00在氣管插管全麻下行仰臥位左側(cè)翼點(diǎn)入路行頸動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)后神志淺昏迷不能拔除經(jīng)口氣管插管，目前留置有腦室引流管，經(jīng)口氣管插管，胃管，尿管，外周靜脈導(dǎo)管。2015-4-9痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。3發(fā)病機(jī)制及治療相關(guān)定義蛛網(wǎng)膜下腔出

6、血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴(yán)重的常見(jiàn)疾病。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示中國(guó)發(fā)病率約為2.0/10萬(wàn)人年，亦有報(bào)道為每年6-20/10萬(wàn)人。還可見(jiàn)因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)病原因凡能引起腦出血的病因均能引起本病。常見(jiàn)的病因有：1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 占50-85%，好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見(jiàn)；2、腦血管畸形 主要是動(dòng)靜脈畸形，多見(jiàn)于青少年，

7、占2%左右，動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)；3、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya病） 約占1%；4、其他 夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。5、部分患者出血原因不明，如：原發(fā)性中腦周圍出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素主要是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素，包括高血壓、吸煙、大量飲酒、既往有動(dòng)脈瘤破裂病史、動(dòng)脈瘤體積較大、多發(fā)性動(dòng)脈瘤等。與不吸煙者相比，吸煙者的動(dòng)脈瘤體積更大，且更常出現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤。發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁因局部病變（可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。動(dòng)脈瘤的形成可能是由動(dòng)脈壁先天性肌

8、層缺陷或后天獲得性內(nèi)彈力層變性或兩者聯(lián)合作用導(dǎo)致。所以動(dòng)脈瘤的發(fā)生一定程度上有遺傳傾向和家族聚集性。在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的一級(jí)親屬中，約4%患有動(dòng)脈瘤。但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不完全是先天異常造成的，相當(dāng)一部分是后天生活中發(fā)展而來(lái)的，隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁的彈性逐漸減弱，在血流沖擊等因素下向外突出形成動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，青壯年更常見(jiàn)，動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲，女性多于男性，血管畸形多見(jiàn)于青少年。起病情況突然起病，以數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭痛是最常見(jiàn)的起病方式?；颊叱Ｄ芮宄孛枋銎鸩〉臅r(shí)間和情景。發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜情況下發(fā)病

9、。約1/3患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。臨床表現(xiàn)SAH典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征，伴或不伴局灶體征。劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)爆裂性局限性或全頭部劇痛，難以忍受，呈持續(xù)性或持續(xù)進(jìn)行性加重，有時(shí)上頸段也可出現(xiàn)疼痛。其始發(fā)部位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān)。常見(jiàn)伴隨癥狀有嘔吐、短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背部或轄制疼痛、畏光等。絕大多數(shù)病例發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腦膜刺激征，以頸強(qiáng)直最明顯，Kernig征、Brudzinski征可陽(yáng)性。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫，約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺(jué)等。還可有癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺損體征如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、失

10、語(yǔ)、單癱或輕偏癱、感覺(jué)障礙等。部分患者，尤其是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型，而精神癥狀較明顯。原發(fā)性中腦出血的患者癥狀較輕，CT表現(xiàn)為中腦或腦橋周圍腦池積血，血管造影未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或其他異常，一般不發(fā)生再出血或遲發(fā)型血管痙攣等情況，臨床預(yù)后良好。常見(jiàn)并發(fā)癥（1）再出血：是SAH的急性嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率約為50%左右。出血后24小時(shí)內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)再出血的分先都較高。2周內(nèi)再出血發(fā)生率為20%30%，1個(gè)月為30%。再出血原因多為動(dòng)脈瘤破裂。入院時(shí)昏迷、高齡、女性、收縮壓超過(guò)170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床表現(xiàn)為：在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、

11、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀及體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述表現(xiàn)、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。（2）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。早發(fā)性腦血管痙攣出現(xiàn)于出血后，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)緩解；遲發(fā)性腦血管痙攣始發(fā)于出血后35天，514天為高峰，24周逐漸減少。臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶神經(jīng)功能損害（如偏癱、失語(yǔ)等），動(dòng)脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴(yán)重。（3）腦積水：約15-20%的SAH患者會(huì)發(fā)生急性梗阻性腦積水。急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔

12、形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致，屬畸形阻塞性腦積水；輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和記憶損害，腫著出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉(zhuǎn)。遲發(fā)性腦積水發(fā)生于SAH后23周，為交通性腦積水。表現(xiàn)為進(jìn)行性精神智力障礙、步態(tài)異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常，故也稱正常顱壓腦積水，頭CT或MRI顯示腦室擴(kuò)大。（4）其他：5%10%患者可發(fā)生抽搐，其中2/3發(fā)生于1個(gè)月內(nèi)，其余發(fā)生于1年內(nèi)。5%30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少的腦耗鹽綜合征，或者發(fā)生抗利尿激素分泌增多所致的稀釋性低鈉血癥和水潴留，上述兩種低鈉血癥需要在臨床上進(jìn)行鑒別；還可出現(xiàn)腦心綜合征和急性肺功能障礙，

13、與兒茶酚胺水平波動(dòng)和交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。3 輔助檢查影像學(xué)檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見(jiàn)外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。CT對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷的敏感性在24小時(shí)內(nèi)為90-95%，3天為80%，1周為50%。2、頭MRI：當(dāng)病后數(shù)天CT的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)揮較大作用。4天后T1像能清楚地顯

14、示外滲的血液，血液高信號(hào)可持續(xù)至少2周，在FLAIR像則持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。因此，當(dāng)病后1-2周，CT不能提供蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時(shí)，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動(dòng)脈瘤部位的一種重要方法。腦脊液（CSF）檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。最好于發(fā)病12小時(shí)后進(jìn)行腰椎穿刺，以便于穿刺誤傷鑒別。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。腦血管影像學(xué)檢查1、腦血管造影（DSA

15、） ：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等，血管畸形和煙霧病也能清楚顯示。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或34周后進(jìn)行為宜。2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，但敏感性、準(zhǔn)確性不如DSA。主要用于動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。3、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)

16、檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)檢查有助于尋找出血的其他原因。診斷及鑒別診斷診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑本病，結(jié)合CT證實(shí)腦池與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有高密度征象可診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常或沒(méi)有條件進(jìn)行CT檢查時(shí)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合腰穿CSF呈均勻一致血性、壓力增高等特點(diǎn)作出蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。鑒別診斷1、 腦出血 深昏迷時(shí)與SAH不易鑒別，腦出血多于高血壓，伴有偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。原發(fā)性腦室

17、出血與重癥SAH臨床難以鑒別，小腦出血、尾狀核頭出血等因無(wú)明顯肢體癱瘓易于SAH混淆，仔細(xì)的神經(jīng)功能檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。2、顱內(nèi)感染 各種類型的腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱，發(fā)病不如SAH急驟，CSF形狀提示感染而非出血，頭CT無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)等特點(diǎn)可以鑒別。3、瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 約1.5%腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中，形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH，癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌病或CNS白血病有時(shí)可謂血性CSF，但根據(jù)詳細(xì)的病史、CSF檢出瘤/癌細(xì)胞及頭部CT可以鑒別。4、其他 有些老年人SAH起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛

18、、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征不明顯，或表現(xiàn)意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應(yīng)注意詢問(wèn)病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。2 臨床治療確診SAH之后，應(yīng)盡早行腦血管造影或CT血管成像（CTA）檢查，一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，盡快準(zhǔn)備實(shí)施開(kāi)顱夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。SAH治療目的主要是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。一般處理及對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動(dòng)及用力，保持大便通暢，可對(duì)癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。降低顱內(nèi)壓適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米

19、等脫水劑降低顱內(nèi)壓，也可酌情選用白蛋白。當(dāng)伴有較大的腦內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓搶救生命。防治再出血（1）安靜休息，絕對(duì)臥床4-6周；（2）控制血壓，患者可能因?yàn)閯⊥磳?dǎo)致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。（3）應(yīng)用抗纖溶藥物，以防動(dòng)脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手術(shù)消除動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的辦法。3防治腦血管痙攣（1）維持血容量和血壓，必要時(shí)予膠體液擴(kuò)容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國(guó)外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。（2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。（3）早期手術(shù)去除動(dòng)脈瘤、移除血凝塊。防治腦積水（1

20、）予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，或應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥。（2）內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)可行腦脊液分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以免加重腦損害。4.解釋羅伊適應(yīng)模式4.1 歷史背景1964年，在加利福尼亞大學(xué)攻讀碩士研究生之前，羅伊在導(dǎo)師Dorothy E.Johson的指導(dǎo)下開(kāi)始研究適應(yīng)模式。該模式從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重探討了人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)面對(duì)環(huán)境中的各種刺激的整體適應(yīng)層面與適應(yīng)過(guò)程。對(duì)病人的適應(yīng)問(wèn)題、一起問(wèn)題產(chǎn)生的各種刺激加以判斷，以調(diào)整、干預(yù)、控制刺激因素，解決適應(yīng)問(wèn)題，降低或避免無(wú)效適應(yīng)，促進(jìn)人在生理、自我概念、角色功能與社會(huì)關(guān)系方面的整體性、適應(yīng)性的反應(yīng)2。4.2 適應(yīng)模式內(nèi)容羅伊

21、的適應(yīng)模式的主要內(nèi)容包括對(duì)五個(gè)基本要素的闡述，即人、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理活動(dòng)、健康和環(huán)境。人人可以是指?jìng)€(gè)人、家庭、群體、攝取或社會(huì)?！叭耸且粋€(gè)具有生理、心理、社會(huì)屬性的有機(jī)整體，處于與變化環(huán)境不斷反應(yīng)的狀態(tài)?！鄙砉δ苓m應(yīng)模式自我概念適應(yīng)模式相互依賴適應(yīng)模式健康羅伊將健康定義為“稱為一個(gè)完整的和全面的人的狀態(tài)和過(guò)程”所以失去完整性就意味著失去健康。羅伊認(rèn)為健康和疾病是人生命過(guò)程中的兩個(gè)必然方面，當(dāng)個(gè)體應(yīng)對(duì)機(jī)制無(wú)效時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生疾??；當(dāng)其能夠不斷適應(yīng)時(shí)，就會(huì)保持健康。環(huán)境羅伊將環(huán)境定義為“所有圍繞并影響個(gè)人或群體發(fā)展與行為的情況、事件及影響因素.它是人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)的輸入（刺激因素）。環(huán)境因素包括內(nèi)環(huán)

22、境和外環(huán)境。影響人的環(huán)境因素也被劃分為三類：1.主要刺激：2.相關(guān)刺激： 3.固有刺激：護(hù)理目標(biāo)羅伊認(rèn)為護(hù)理目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理程序促進(jìn)人在健康和疾病狀態(tài)下四個(gè)方面的適應(yīng)性反映。適應(yīng)性反應(yīng)是對(duì)健康有利的反應(yīng)，而人對(duì)變化的適應(yīng)情況取決于輸入的刺激和人的適應(yīng)水平，即人在應(yīng)對(duì)時(shí)所處的狀況。護(hù)理活動(dòng)護(hù)理活動(dòng)即包括六個(gè)進(jìn)行中的、動(dòng)態(tài)的步驟的護(hù)理程序：行為評(píng)估（一級(jí)評(píng)估）2刺激評(píng)估（二級(jí)評(píng)估）3護(hù)理診斷4制定目標(biāo)5干預(yù)是護(hù)理措施的制定和落實(shí)。6評(píng)價(jià)。5. 本個(gè)案選擇羅伊適應(yīng)模式的原因1）Mckenna 認(rèn)為在選擇護(hù)理模式時(shí)，應(yīng)該選擇一個(gè)與病者種類及病房性質(zhì)相配合的模式。RAM的護(hù)理模式中的幾個(gè)適應(yīng)模式的分類都很

23、清楚。尤其是生理功能方面，RAM提供了一個(gè)有系統(tǒng)的評(píng)估方式來(lái)引導(dǎo)護(hù)士如何有效地全面評(píng)估病者的生理功能3。2) RAM模式不但在生理功能評(píng)估方面的描述很全面，還有引導(dǎo)護(hù)士去評(píng)估患者心理方面的問(wèn)題，(例：如相互依賴)。這樣會(huì)ICU的護(hù)士懂得更有效地向其ICU患者實(shí)施整體護(hù)理。使得患者能夠在生理和心理得到良好的評(píng)估和護(hù)理。 3）RAM護(hù)理模式建基于適應(yīng)概念及系統(tǒng)理論。RAM模式理論與ICU護(hù)理目標(biāo)相配合。香港專家認(rèn)為危重病護(hù)理的目標(biāo)是要提供高度個(gè)人化護(hù)理以提高ICU患者及其家屬適應(yīng)度；因此，危重患者才能夠在ICU適應(yīng)其生理失調(diào)及心理上的焦慮。羅伊適應(yīng)模式能夠?yàn)樽o(hù)理實(shí)踐提供完整的6步驟護(hù)理程序，指導(dǎo)全

24、面的評(píng)估框架，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，找出護(hù)理診斷，制定護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施，最后對(duì)護(hù)理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上就是我選擇RAM作此個(gè)案研究的理由。6羅伊模式的應(yīng)用2015-4-5護(hù)理評(píng)估生理模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估1、氧合狀況1、經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，采用SIMV+PS型：VT450ml，RR12次/分,PEEP 5cmH2O,FiO2 0.4，PS 9cmH2O。2、血?dú)夥治觯篜H7.435 PO2186m，PCO2 31.9mmHg3、聽(tīng)診雙肺呼吸音清，有少量白色泡沫痰，氧供良好。主要刺激: 全麻下行仰臥位左側(cè)翼點(diǎn)入路行頸動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。相關(guān)刺激：全麻未醒固有刺激：無(wú)2、循環(huán)功能持續(xù)床旁心電監(jiān)

25、測(cè)、心電示波大致正常，血壓在128-165/62-89mmHg之間，HR68次/分尿量：50150ml/hr。主要刺激：全麻下行仰臥位左側(cè)翼點(diǎn)入路行頸動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。相關(guān)刺激：手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛等應(yīng)激刺激固有刺激：無(wú)3、神經(jīng)系統(tǒng)麻醉未清醒，無(wú)自主的睜眼反射，瞳孔等大等圓2mm，對(duì)光反射無(wú)，無(wú)語(yǔ)言交流，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。主要刺激：全麻下行仰臥位左側(cè)翼點(diǎn)入路行頸動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相關(guān)刺激：麻醉后未清醒固有刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血4、水及電解質(zhì)尿量：50-150 ml/hrPH：7.435HCO3：23.4mmol/LK：3.76mmol/LNa：141mmol/LCl：104mmol/L主要刺激：

26、手術(shù)原因體液血液丟失相關(guān)刺激：因手術(shù)禁食水固有刺激：無(wú)5、營(yíng)養(yǎng)患者身高163cm，體重50kg，：18.8,留置胃管禁食，白蛋白25.9 g/L主要刺激：氣管插管相關(guān)刺激: 不能經(jīng)口進(jìn)食固有刺激：無(wú)6、排泄術(shù)后留置導(dǎo)尿，尿液顏色正常、量正常。尿量：50-150 ml/hr未排便排氣主要刺激：全麻下行行頸動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相關(guān)刺激：術(shù)后禁食、及給無(wú)渣飲食腸蠕動(dòng)緩慢固有刺激：無(wú)7、活動(dòng)和休息手術(shù)后麻醉未清醒，帶各種管道，肢體活動(dòng)受限，定時(shí)給予翻身主要刺激：全麻下行行頸動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相關(guān)刺激：麻醉未清醒，氣管插管的存在，制動(dòng)固有刺激：無(wú)8、感知病人意識(shí)未清醒。主要刺激：全麻下行仰臥位左側(cè)翼點(diǎn)

27、入路行頸動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相關(guān)刺激：麻醉后未清醒固有刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血9、皮膚完整性保護(hù)除手術(shù)傷口外其余皮膚完整。主要刺激：全麻下行行頸動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相關(guān)刺激：手術(shù)切口皮膚創(chuàng)傷固有刺激：無(wú)10、內(nèi)分泌功能Glu：5.9mmol/L主要刺激：無(wú)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)心理模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估1、自我概念適應(yīng)模式患者麻醉未醒主要刺激：無(wú)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)2、角色功能適應(yīng)模式家庭的角色受到影響。主要刺激：與住院、手術(shù)對(duì)病人的影響有關(guān)相關(guān)刺激：與手術(shù)對(duì)病人的影響有關(guān)，術(shù)后收入ICU暫時(shí)與家人分開(kāi)有關(guān)固有刺激：無(wú)3、相互依賴適應(yīng)模式患者術(shù)后麻醉未清醒，住院期間依賴護(hù)士的照顧，術(shù)后

28、收入ICU暫時(shí)與家人分開(kāi)。 主要刺激：良好的家庭社會(huì)關(guān)系相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú) 經(jīng)過(guò)評(píng)估(體檢)后，患者被診斷出以下7個(gè)問(wèn)題：1、低效型呼吸形態(tài)2、清理呼吸道無(wú)效3、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥4、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)5、營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白血癥6、體溫過(guò)高皮7、膚完整性受損的危險(xiǎn)。下面詳細(xì)介紹相應(yīng)的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)1. 低效型呼吸形態(tài)：與麻醉未醒及手術(shù)有關(guān)1）保持呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。2）給予組織足夠的氧供，并血?dú)饨Y(jié)果正常。1給予氣管插管，機(jī)械通氣，SIMV+PS模式 VT450ml,RR12次/分FiO2 40%2.床頭抬高30度到45度，利于呼

29、吸。3.密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的工作情況：如出現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警等應(yīng)及時(shí)尋找原因并給與排除，保證呼吸機(jī)工作正常。4監(jiān)測(cè)ABG、SpO2，依指數(shù)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的設(shè)定。5及時(shí)吸痰，痰液粘稠者給予氣道內(nèi)濕化吸痰或定時(shí)霧化吸入，吸痰前后均給予100%純氧1-2分鐘。6胸部物理治療。7觀察患者呼吸情況、深度、頻率。8協(xié)助患者定時(shí)翻身，以避免痰液滯留造成墜積性肺炎。9.保持室內(nèi)溫濕度適宜。2015-4-5 19:20患者術(shù)后未清醒，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，有少量白色泡沫痰，易吸出，SpO2：99%。2015-4-10 10:00患者淺昏迷，經(jīng)口氣管插管吸氧，SpO2：100% RR：16次/分護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

30、評(píng)價(jià)2清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后臥床及缺乏有效咳嗽有關(guān)保持呼吸道通暢，能有效排痰1.麻醉未清醒氣管插管期間，定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。2患者清醒拔除氣管插管后，訓(xùn)練病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)和有效咳嗽咳痰，即深吸氣后再咳痰。3對(duì)痰液粘稠病人應(yīng)給予霧化吸入霧化后再做有效咳嗽。4胸部物理治療使呼吸道分泌物易于排出。5協(xié)助患者定時(shí)翻身，以避免痰液滯留造成墜積性肺炎。6注意保暖，防止感冒和呼吸道感染。2015-4-10 10:20患者呼吸均勻，RR：14-20次/分，痰量不多，色黃綠，較粘稠，聽(tīng)診雙肺呼吸音清護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)3水電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥相關(guān)因素：1）禁食禁水 2）胃腸減壓 3）靜脈補(bǔ)液患者已發(fā)生的電

31、解質(zhì)紊亂在6小時(shí)內(nèi)得以糾正 住ICU期間不發(fā)生其他電解質(zhì)紊亂。1）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)抽血化驗(yàn)并送檢，關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果。2）根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充氯化鉀注射液。3）密切觀察患者病情變化，如心電示波的改變、出入量變化等，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。4）合理控制補(bǔ)液速度,預(yù)防心衰，按照患者病情安排補(bǔ)液順序。2015-4-6:血鉀2.85mmol2015-4-7:血鉀3.12mmol2015-4-9:血鉀3.85mmol護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)4有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓1、主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：有危險(xiǎn)因素患者通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài).2、使用循序減壓彈力襪,手術(shù)時(shí)間

32、較長(zhǎng)者，下肢可限制靜脈過(guò)度擴(kuò)張對(duì)預(yù)防LDVT有效。長(zhǎng)統(tǒng)彈力襪（至大腿根部）較短統(tǒng)（膝下）效果佳。該方法可增加深靜脈血流量138，減少LDVT50。3、大手術(shù)后的患者應(yīng)抬高雙下肢20-30°，以利于靜脈血液回流。2015-4-10:患者未發(fā)生深靜脈血栓.護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)5營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白血癥1、病人血清白蛋白正常2、病人體重在正常范圍內(nèi)1、遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體，白蛋白，血漿、全血等。2、維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予高熱量，高蛋白，高纖維流質(zhì)飲食。3、正確記錄營(yíng)養(yǎng)攝入量和出入液量。4、每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白、電解質(zhì)及體重情況。2015-4-8：血清白蛋白25.9g

33、/L2015-4-12：血清白蛋白35.9g/L護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)6 體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)患者體溫控制在正常范圍1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：按順序如下：通風(fēng)透氣。調(diào)節(jié)室溫，通過(guò)空調(diào)保持室溫1822，濕度50%70%。溫水、酒精擦浴。冷敷，冰帽，降溫毯。遵醫(yī)囑使用退熱劑。冰鹽水灌腸。冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化.3、輔助措施：保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時(shí)保護(hù)，防止干燥，炎癥。保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天

34、。保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。2015-4-10患者體溫偶有波動(dòng)經(jīng)對(duì)癥處理后可下降至正常護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后臥床，皮膚抵抗力降低有關(guān)。保持皮膚完整1.評(píng)估引起皮膚受損的危險(xiǎn)因素。2.保持皮膚清潔干燥，切口敷料無(wú)滲液。3.使用褥瘡墊，保持床單位清潔、干燥、平整。4.每?jī)尚r(shí)協(xié)助翻身，減輕局部受壓。5.受壓部位使用減壓敷料減輕局部受壓。6.加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者有充足營(yíng)養(yǎng)。2015-4-10 患者皮膚完好，無(wú)褥瘡，無(wú)壓紅7討論 確認(rèn)患者的生理特點(diǎn)在ICU來(lái)說(shuō)是非常重要。因?yàn)榇蟛糠莸腎CU患者都患有嚴(yán)重缺血缺氧生理失調(diào)。 此外，RAM模式也沒(méi)有忽略患者的心理社會(huì)方面的需要，讓護(hù)士懂得在一個(gè)強(qiáng)調(diào)高科技的ICU環(huán)境中，仍能確?；颊叩玫缴硇纳珈`兼?zhèn)涞娜俗o(hù)理。而RAM把護(hù)理分為短期及長(zhǎng)期目標(biāo)可以讓護(hù)士更能重點(diǎn)地處理ICU患者的一些較嚴(yán)重的不適應(yīng)行為。而靈活的護(hù)理診斷問(wèn)題能夠讓護(hù)士更易于與其它醫(yī)生溝通。縱使有缺點(diǎn)存在，這個(gè)個(gè)案顯示RAM護(hù)理模式能夠有系統(tǒng)地引導(dǎo)護(hù)士如何在ICU執(zhí)行