187.)一例會(huì)厭惡性腫瘤患者同步放化療的藥學(xué)服務(wù)與體會(huì)-文娛1

1、一例會(huì)厭惡性腫瘤患者同步放化療的藥學(xué)服務(wù)與體會(huì)文 娛1，3 黃立峰1 張 霞21.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤科，福建 福州350025；3.廈門(mén)市中醫(yī)院藥劑科，福建 廈門(mén) 361001）摘要：本文主要介紹自身參與一例會(huì)厭惡性腫瘤患者的治療過(guò)程，并實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)過(guò)；通過(guò)臨床實(shí)踐和工作總結(jié)，對(duì)腫瘤科臨床藥師應(yīng)該具備的基本技能及素質(zhì)有了進(jìn)一步的了解，自身的臨床藥學(xué)思維能力及業(yè)務(wù)水平也得到了較好的鍛煉和提高。關(guān)鍵詞：臨床藥師；腫瘤治療；藥學(xué)服務(wù)會(huì)厭惡性腫瘤好發(fā)于舌骨下會(huì)厭喉面，該例患者分期較晚，已無(wú)手術(shù)指征，實(shí)行放化療同步治療。臨床藥師面對(duì)這種特殊部位腫瘤的特殊治療時(shí)，

2、積極參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的用藥方案，并從中體會(huì)臨床藥師在用藥實(shí)踐中要具備靈活的思維能力，敏銳的洞察力?，F(xiàn)對(duì)臨床藥師參與該病例治療過(guò)程中的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行報(bào)告，解析藥師在臨床實(shí)踐中的體會(huì)。1 臨床資料患者，男，63歲，診斷為：會(huì)厭惡性腫瘤；淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤?；颊咭蜻M(jìn)食梗阻感半年，發(fā)現(xiàn)頸部腫物3個(gè)月，入院行鼻咽鏡檢查示：會(huì)厭菜花狀腫物。病理檢查示：鱗狀細(xì)胞癌。頸部腫物活檢示：轉(zhuǎn)移性鱗癌。體格檢查：左頸部見(jiàn)一腫大淋巴結(jié)，約5*5 cm大小，質(zhì)硬，表面光滑，移動(dòng)度差，無(wú)明顯觸痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。排除放療禁忌癥后給予一程會(huì)厭腫物及頸部腫物適形治療，配合每周順鉑30 mg化療。藥物治療方案：（1）口服

3、：硫糖鋁混懸液120 ml + 慶大霉素注射液16萬(wàn)U + 地塞米松注射液10 mg + 鹽酸利多卡因注射液200 mg 3次/日；便秘舒膠囊0.3 g 1次/日）。（2）靜脈滴注：注射用泮托拉唑鈉40 mg 1次/日；鹽酸格拉司瓊注射液3 mg 1次/日；順鉑30 mg 1次/周。（3）外用：生肌膏 適量 2次/日。（4）霧化吸入：生理鹽水20 ml + 慶大霉素注射液8萬(wàn)U + 地塞米松注射液5 mg + 鹽酸氨溴索注射液15 mg + 注射用糜蛋白酶4000 U，1次/日。2 藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐2.1 會(huì)厭及頸部腫物放療損傷的預(yù)防及處理由于實(shí)體腫瘤中普遍存在 10一50的乏氧細(xì)胞，其對(duì)射線有抗

4、拒作用，放射增敏劑能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性1。順鉑可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)自由基形成，或改變鉑復(fù)合物與DNA的結(jié)合，從而起到放射增敏，提高射線對(duì)腫瘤的預(yù)期殺滅作用2。2.1.1 皮膚損傷病例中患者使用了順鉑增敏，臨床藥師評(píng)估放療導(dǎo)致的皮膚損傷可能會(huì)加重，告知患者放療前清潔皮膚，并保持皮膚干燥。預(yù)測(cè)放療7天左右，患者頸部皮膚可能會(huì)出現(xiàn)紅腫疼痛，使用生肌膏涂擦照射部位。臨床藥師與患者進(jìn)行溝通：在用藥之前，用清潔的棉紗布輕輕的將患處清理干凈后，取適量生肌膏均勻涂抹，同時(shí)暴露患處，避免衣物的摩擦。2.1.2 放射性食道炎放療第3天，患者主訴咽喉部疼痛，將慶大霉素注射液16萬(wàn)U + 地塞米松注射液10 mg

5、 + 鹽酸利多卡因注射液200 mg + 硫糖鋁混懸液120 ml液口服，預(yù)防放射線損傷可能導(dǎo)致的食管炎。臨床藥師告知患者：每次服用藥物之前，充分搖勻，以免藥物分散不均勻；服用藥物時(shí)，藥物含在口腔中，吞咽時(shí)速度宜慢，吞咽一次相隔30秒至一分鐘，并盡量保持平臥位一段時(shí)間，以保證藥物在食道停留的時(shí)間；服用藥物后，半小時(shí)內(nèi)禁止飲水，以免藥物濃度被稀釋，這樣可使藥物發(fā)揮最大療效。2.1.3 氣管粘膜損傷放療第13天，患者出現(xiàn)痰中帶血?dú)夤苷衬p傷癥狀。給予抗生素預(yù)防感染及促進(jìn)痰液排出治療方案：生理鹽水20 ml + 慶大霉素注射液8萬(wàn)U + 地塞米松注射液5 mg + 鹽酸氨溴索注射液15 mg + 注

6、射用糜蛋白酶4000 U加入霧化器進(jìn)行超聲霧化。超聲霧化是將藥液霧化成 27um的霧滴進(jìn)入終末支氣管和肺泡，實(shí)現(xiàn)局部直接給藥，較其它給藥方法，劑量可大大減少。但藥物直接作用于呼吸道粘膜氣血交換部分，加快療效的同時(shí)也增加了其副作用，會(huì)引起不同程度的過(guò)敏反應(yīng)。因此在霧化過(guò)程中，臨床藥師觀察患者有無(wú)如出現(xiàn)胸悶、頭暈、出冷汗等藥物不良反應(yīng)。告知患者盡量咳出痰液，霧化時(shí)間不是越長(zhǎng)越好，不宜超過(guò)5分鐘，否則藥效下降。2.2 化療毒副作用的防治2.2.1 消化道反應(yīng)根據(jù)ASCO指南分級(jí)，順鉑為高度致吐藥，因而使用5-HT3受體拮抗劑-鹽酸格拉司瓊注射液預(yù)防嘔吐，泮托拉唑鈉抑制胃酸分泌。臨床藥師在患者用藥過(guò)程

7、中，與護(hù)士溝通，合理安排輸液順序，鹽酸格拉司瓊在順鉑使用前1小時(shí)點(diǎn)滴。2.2.2 周圍神經(jīng)毒性及便秘因順鉑周圍神經(jīng)毒性與寒冷刺激有關(guān)，患者使用順鉑期間，藥師告知患者注意手腳保暖：戴手套，穿棉襪。不吃生冷食物?；颊呤褂庙樸K后，出現(xiàn)便秘，臨床藥師告知患者口服便秘舒膠囊，多飲水，多吃蔬菜、水果。2.2.3 骨髓抑制順鉑在使用后3周左右，骨髓抑制達(dá)高峰，可導(dǎo)致患者免疫力低下，在加強(qiáng)血常規(guī)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，告知患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：高熱量飲食（如瘦肉、奶油、雞蛋、大米等）、高蛋白飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、肉類、家禽類、水產(chǎn)類、蛋類等）、高維生素飲食（如綠葉蔬菜、水果），注意保暖，預(yù)防感冒。2.3實(shí)踐小結(jié)會(huì)厭惡性腫瘤臨床少見(jiàn)，

8、臨床藥師在工作中查閱大量資料，深入了解醫(yī)生制定該治療方案的意義，并對(duì)藥物說(shuō)明書(shū)以外的知識(shí)不斷更新。該方案中，了解順鉑不僅具有全身化療作用，還具有對(duì)放療的增敏作用，從而評(píng)估患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)為患者做好藥學(xué)服務(wù)，并與系統(tǒng)性治療相配合?；颊咴诒局芷诜呕熤?，由于預(yù)防措施得當(dāng)，用藥合理，順利完成治療。藥師在該患者的治療過(guò)程中，密切配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)患者生命體征和各項(xiàng)臨床指標(biāo)，正確指導(dǎo)患者用藥，注意觀察化療藥物的不良反應(yīng)。在與護(hù)士的交流中，解決了合理安排用藥時(shí)間的問(wèn)題。通過(guò)與患者溝通提高用藥依從性，指導(dǎo)患者安全、有效、合理的使用藥物。3 體會(huì)與思考臨床藥師在會(huì)厭惡性腫瘤同步放化療的藥學(xué)實(shí)踐中，針對(duì)該患者的藥

9、學(xué)服務(wù)，從中領(lǐng)悟了臨床藥師工作的意義，并深刻理解腫瘤科臨床藥師與患者深入溝通的重要性。3.1 用心做好點(diǎn)滴小事，切勿好高騖遠(yuǎn)臨床藥師是一種新興的職業(yè)，當(dāng)我們從零開(kāi)始時(shí)，需要從每一件點(diǎn)滴小事認(rèn)真做起，而且是腳踏實(shí)地的去做。病例中的用藥，藥師只是告訴患者用藥的一些基本的注意事項(xiàng)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)卻從中受益匪淺，這正是他們所渴求的。惡性腫瘤病人除了要忍受病痛的折磨，還要背負(fù)沉重的思想包袱；在治療過(guò)程中殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)殺滅體內(nèi)的正常細(xì)胞，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生3。因而更需要與他們多交流，所以我們?cè)谥笇?dǎo)患者正確用藥的同時(shí)，也表達(dá)了對(duì)他們的關(guān)心體貼，贏得患者的好感和信任，提高了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的效果。在與

10、患者交流用藥前，為了準(zhǔn)確無(wú)誤，藥師需要翻閱大量的資料，這對(duì)藥師自身素質(zhì)的加強(qiáng)，專業(yè)技術(shù)水平的提高無(wú)疑是最大的幫助。臨床藥師工作的開(kāi)展是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，為此臨床藥師要踏踏實(shí)實(shí)的、切合實(shí)際的去做好每一件事。3.2 加強(qiáng)職業(yè)敏感性，拓寬思維空間 臨床藥師的敏感性要強(qiáng)，并具備明銳的分析能力，不能單獨(dú)從藥物的角度思考，要綜合病情全面分析，運(yùn)用辨證唯物主義觀點(diǎn)與邏輯學(xué)思維。病例中患者用了順鉑化療，我們不能狹隘的認(rèn)為監(jiān)測(cè)順鉑所可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)就足以，患者行局部放療，順鉑對(duì)放療的增敏作用也不容忽視?；颊咧委熯^(guò)程中，使用慶大霉素注射液口服，霧化；順鉑化療，作為藥師就要考慮到60歲以上的老年人，同時(shí)使用兩種

11、具有腎毒性的藥物，會(huì)對(duì)患者造成怎樣的影響，慶大霉素注射液口服與霧化兩種給藥途徑的藥代動(dòng)力學(xué)。考慮到這些后，就需要評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)性，并采取積極的預(yù)防措施。從而使患者在正確的治療方案中，承受最小的痛苦，減少患者因忍受不了副反應(yīng)而終止治療的機(jī)會(huì)。在臨床實(shí)踐中，藥師的嗅覺(jué)會(huì)越來(lái)越敏感，思維能力也會(huì)得到提高。3.3 注意細(xì)節(jié)問(wèn)題，工作嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致臨床藥師在工作要充分理解細(xì)節(jié)決定成敗的理念?；颊呋熯^(guò)程中，哪怕一個(gè)小小的環(huán)節(jié)出錯(cuò)，都會(huì)導(dǎo)致不良后果。該病例中，對(duì)于止吐藥的用藥時(shí)間，臨床藥師跟護(hù)士溝通好，在順鉑之前1小時(shí)靜滴，從而準(zhǔn)確的發(fā)揮預(yù)防嘔吐作用。由于超聲霧化后，糜蛋白酶效價(jià)下降明顯，霧化時(shí)間不要超過(guò)5分鐘

12、，否則化痰排痰作用不佳，療效下降。所以要注意每一個(gè)小小的環(huán)節(jié)，考慮問(wèn)題周到，這樣就可以保證正確的用藥時(shí)間。臨床醫(yī)生工作繁忙，往往會(huì)忽視細(xì)節(jié)，藥師應(yīng)該憑借自己的專業(yè)知識(shí)，把每個(gè)細(xì)節(jié)做好、做透，培養(yǎng)自己嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，融入團(tuán)隊(duì)，減少因用藥不當(dāng)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。3.4 富有親和力的個(gè)性特征，健康向上的工作動(dòng)機(jī)人際關(guān)系復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境中，臨床藥師怎樣做到處世不驚呢？該病例中，患者及家屬比較偏執(zhí)，藥師在與之交流時(shí)，善于控制自己的情緒，保持性格和心境的穩(wěn)定性。不厭其煩、和顏悅色、反復(fù)溝通和講解，結(jié)果實(shí)現(xiàn)了“心誠(chéng)則靈”的古訓(xùn)，達(dá)到藥學(xué)服務(wù)的目的。工作之余，臨床藥師要學(xué)會(huì)“自思”，從而獲得富有親和力的個(gè)性特征。

13、臨床藥師需要健康向上的工作動(dòng)機(jī)使患者生活質(zhì)量提高、樂(lè)觀積極地面對(duì)生活，減少因用藥不當(dāng)或用藥錯(cuò)誤造成的傷害4。只有如此，臨床藥師才會(huì)有高漲的工作熱情，更好的為患者服務(wù)。每個(gè)人對(duì)于社會(huì)來(lái)說(shuō)，猶似一滴水，要像水適應(yīng)容器一樣適應(yīng)社會(huì)，又要具備滴水穿石的恒性與毅力，只有這樣才能有所作為。在臨床實(shí)踐工作中，才能培養(yǎng)臨床藥師樹(shù)立臨床與藥物治療思維、即臨床藥師思維，提高實(shí)際工作能力5；只有在與患者的近距離接觸中，才能真正明白他們需要什么，臨床藥師就可有的放矢的補(bǔ)充各方面的專業(yè)知識(shí)；只有在不斷成功的用藥實(shí)踐中，臨床藥師才能找到自己的位置與自信，成為醫(yī)、藥、護(hù)聯(lián)系的紐帶。參考文獻(xiàn)1 蔣曉東，于金明，吳瑾多西他賽乏氧增敏放射治療食管癌的臨床研究J 實(shí)用腫瘤雜志, 2010,25(4):436-4402 楊志誠(chéng),何永萍,楊志雄.局部晚期鼻咽癌放療同步順鉑化療增敏的臨床研究J腫瘤研究與臨床，20