醫(yī)療質量安全檢查、考核細則

1、附件1:2011年新煙街社區(qū)服務中心醫(yī)療質量安全檢查評價考核實施細則、管理組（430分）重點要求檢查內(nèi)容與方法扣分依據(jù)實得分（一）認真落實各項醫(yī)療制度，開展醫(yī)療質量管理與控制工作，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療服務的安全性和有 效性。（120分）1.嚴格落實 醫(yī)療質量和 醫(yī)療安全的 核心制度，做 到人人知曉，落實到位。（100 分）1.1核心制度知曉情況（20 分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，病房負責人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各 1人對醫(yī)療核 心制度的掌握情況，每人至少考核 2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每 項扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項扣 1分。1.2首診負責制（10

2、 分）1.2.1（3分）抽查急診內(nèi)科、外科各1位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負責制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；1.2.2（3分）抽查急診外科2名醫(yī)師對復合傷病人首診處理流程的掌握情況。對處理流程有缺陷的每人扣1.5分；1.2.3（4分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房各1位醫(yī)師對轉科、轉院流程的掌握情況，檢查轉科、轉院過程中醫(yī)師審核程序；對轉科、轉院流程不掌握的或轉科、轉院無上級醫(yī)師意見記錄的，每人（次）扣 2分。1.3查房制度（10分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，每個病房抽查2份運行病歷（外科抽查術后病歷、內(nèi) 科抽查住院10天左右病歷），檢查查房制度落

3、實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房 記錄，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容 相同或基本相同，每發(fā)現(xiàn)1次扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查 房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。1.4疑難病例討論制度（10分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房疑難病例討論本，檢查2010年4、5、6月疑難病例討 論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，母病房扣2.5分；參加疑難病例討論的人貝應有 三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣 1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關科室人員參 加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字 跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名等

4、），每例扣1分。1.5危重患者搶救制度（10分）抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預案和搶救設備、 藥品的齊備情況：無危重患者搶救預案的，每例扣2分；無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，每例扣2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣 2分；各抽查1 名醫(yī)務人員對危重患者搶救預案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.嚴格落實醫(yī)療質量和 醫(yī)療安全的 核心制度，做 到人人知曉，落實到位。（100 分）1.6會診制度（10分）抽查內(nèi)、外、婦科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各 2個病房，每 病房各2份運行病歷會診制度執(zhí)行情況：急會診未在 10分鐘內(nèi)到

5、場的，每例扣2分； 常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成的，每例扣2分；會診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質的，每 次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的 不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每項扣0.5分。1.7術前討論制度（10 分）抽查外科系統(tǒng)2個病房三級以上手術的術后運行病歷各 2份。無術前討論的、術者未參加討論的，每例扣2分；術前討論記錄不規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠 統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處 理預案；無醫(yī)師簽名等），每項扣0.5分。1.8死亡病例討論制度（10分）1.8.1（5分）抽查20

6、10年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣2.5分；1.8.2 （ 5分）抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各2個病房的死亡病例討論本：病房無死亡病例討論 記錄本的，每例扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析 不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦早不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名等），每項扣0.5分。1.9交接班制度（10分）參加1個病房的早交班：早交班無科主任（病房主任）參加的，扣2分；內(nèi)容簡單、重點不突出的，每例扣1分；醫(yī)護交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個病房的交接班記錄本和病歷：無交接班本的，每例扣3分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣 2分；

7、交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述 不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分。2.開展醫(yī)療質量管理與 控制工作，實施臨床路徑管理。（20分）2.1開展醫(yī)療質量管理與控制工作（5分）醫(yī)療機構有專門的部門和人貝負責醫(yī)療質量官理與控制工作；制疋科學、合理、重點 突出、操作性強的工作計劃，定期發(fā)布質控報告并提出醫(yī)療質量持續(xù)改進建議。以上 每項不合格，扣5分。2.2組織實施臨床路徑相關工作（15分）2.2.1 （2分）建立醫(yī)療機構臨床路徑管理相關工作制度和臨床路徑實施工作方案，未建立的，扣5分；2.2.2 （10分）制定本機構常見病種的臨床路徑。綜合醫(yī)院制定常見病種的

8、臨床路徑數(shù)不少于20個，專科醫(yī)院不少于10個，不符合要求的，按實際制定數(shù)量占要求數(shù)量的 比例扣分；2.2.3 （3分）抽查3個科室臨床路徑的實施情況。科室未成立臨床路徑管理實施小組、 未制定具體實施計劃、常見病種臨床路徑入組率較低的，每發(fā)現(xiàn)1項扣1分。（二）加強醫(yī)療機構管理、強化服務意識、優(yōu)化服務流程、提高醫(yī)療服務水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（80分）3.1開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務。（6分）3.1.1（ 3分）醫(yī)療機構有逐步推動志愿者醫(yī)院服務工作開展的計劃，有初步的管理制度和工作機制，并已啟動相關工作。未開展的扣3分；3.1.2（3分）醫(yī)療機構有開展醫(yī)務人員志愿服務的工作計劃、

9、管理制度和工作機制，并已組織開展相關工作。未開展的扣 3分。3.2預約門診服務。（20分）3.2.1（3分）醫(yī)療機構建立預約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機制，未建立的扣3分；3.2.2（ 9分）設立專職人員負責預約掛號服務；在醫(yī)療機構內(nèi)部適當位置設置預約門診服務臺（窗口），向患者提供預約掛號服務；建立醫(yī)療機構預約掛號臺賬、記錄，上 述各項每發(fā)現(xiàn)1項不合格，扣3分；3.2.3（4分）能夠向患者提供2種以上形式的門診預約服務（例如：電話預約、現(xiàn)場預約、手機短信預約、網(wǎng)絡預約等），少于2種，扣4分；3.2.4（ 2分）醫(yī)療機構要制定預約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應急預案，確保預約門診

10、服務質量，沒有預案，扣2分；3.2.5（2分）制定逐步提高預約門診比例的計劃并組織落實，推動醫(yī)療機構預約門診比例的提咼，沒有計劃或有計劃未組織洛頭，扣 2分。3.3開展“先診療，后結算”服務。（20 分）3.3.1 （6分）制定推進“先診療，后結算”服務的工作計劃，初步建立“先診療，后結算”服務工作的管理制度和工作機制。無工作計劃扣6分；有工作計劃但未建立有關管理制度和工作機制的，扣3分；3.3.2 （4分）已實施“先診療，后結算”服務，運行良好并取得良好實際效果，未實施的扣4分；3.3.3 （10分）通過多種形式進行宣傳推廣，門診抽查5位復診患者對醫(yī)療機構開展“先 診療，后結算”服務的知曉情

11、況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解，扣2分。3.4優(yōu)化門急診服務。（12分）3.4.1 （6分）醫(yī)療機構有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時段合 理分流患者的工作預案，并已組織實施。無措施、預案的，扣6分；有措施、預案但未組織實施的，扣4分；3.4.2 （3分）門急診應設有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標識，能夠合理規(guī)劃患者流向， 不符合要求的，扣3分；3.4.3 （3分）醫(yī)療機構具有科學、合理的門急診導診措施（例如：門急診設立導診臺、導診人員等）引導患者就診，不符合要求的，扣 3分。3.5優(yōu)化入、出院服務。（12分）3.5.1 （6分）醫(yī)院有統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng)，不符合要求的，扣3分;醫(yī)療機

12、構能夠做到患者入、出院時有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；3.5.2（ 4分）患者的費用結算等財務事項，由財務部門派人員完成，醫(yī)療機構能夠為患者 提供預約出院結算服務，患者可以在節(jié)假日及時辦理出院結算手續(xù)，以上要求1項不符合扣2分；3.5.3（2分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時間不超過10分鐘，不符合要求扣2分。3.6檢查結果查詢服務。（10分）3.6.1（4分）醫(yī)療機構應當有縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實施，扣4分；3.6.2（6分）醫(yī)療機構設立專門的檢查結果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查 詢服務（例如：短信查詢、網(wǎng)絡查詢等），未開展

13、的，扣6分。（二）洛實患者安全目標，實施院務公開，規(guī)范醫(yī)療機構相關科至建設。（130分）4.落實患者 安全目標。4.1制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事 故防范預案和處理4.1.1 （2分）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度，無報告制度的，扣2分；4.1.2 （3分）醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時報告，查看程序，及時報告、 分析、處理重大醫(yī) 療過失行為和醫(yī)療事故。（12分）過去2年的報告記錄，無記錄或記錄不兀全扣 3分；記錄中所報告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關規(guī)定及時上報，每發(fā)現(xiàn) 1例，扣1分；4.1.3（4分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故

14、防范預案 和處理程序”，抽查醫(yī)院2個職能部門的負責人、工作人員各1名，不了解或基本不掌 握，每人扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣 0.5分；4.1.4（ 3分）對全體員工進行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序”培訓與教育，未做培訓，扣3分；每年培訓次數(shù)少于2次，扣1分；檢查醫(yī)療機構培 訓教材（資料）、簽到表，每缺少1項，扣1 分;參加培訓人員數(shù)低于全體員工數(shù)的 50%， 扣2分。4.2嚴格執(zhí)行查對 制度，提高醫(yī)務人 員對患者身份識別 的準確性。（11分）4.2.1（2分）建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項目同一要求

15、標準），未建立相應制度和程序的，扣2分；4.2.2 （3分）能夠使用2種或以上確認病人身份的方法，不符合要求的扣3分；4.2.3 （ 2分）有創(chuàng)診療活動前實施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機抽查2位手術后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣 1分；（60 分）4.2.4 （4分）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU之間）的患者識別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關鍵流程未建立識別措施或措施不完善，扣2分。4.落實患者 安全目標。（60 分）4.3建立和完善特 殊情況下醫(yī)務人員 之間的有效溝通， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（10分）4.3.1醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）；4.3.2建立

16、有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）；4.3.3建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗（包括醫(yī)技科室其他 檢查）結果的制度和程序（檢查文件）；以上每項缺少扣3分。隨機抽查醫(yī)師和護士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1 分。4.4手術室對嚴格 防止手術患者、手 術部位及術式發(fā)生 錯誤的執(zhí)行情況。（15 分）4.4.1 （5分）醫(yī)療機構建立圍手術期患者安全管理的相關規(guī)范和制度，未建立的扣3分；抽查醫(yī)師和護士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分；4.4.2 （6分）實施手術安全核查與手術風險評估。抽查當日2例手術的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士，檢查手術安全核查和手

17、術風險評估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分；4.4.3（ 4分）抽查外科2個病房各2份術后運行病歷，檢查手術安全核查表填寫情況，1例不合格扣1分。4.5病房與血誘室4.5.1（ 6分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，并有防范制度與對防范與減少患者 墜床與跌倒事件的 發(fā)生的落實情況。（12 分）措施，檢查文件，缺少1項扣2分；4.5.2 （4分）檢查床位使用率前3位的3個科室的上述制度和措施的洛實情況，1個 科室不合格扣2分；4.5.3 （2分）檢查2010年1月以來護理部的相關監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格 扣2分。5.全面推行醫(yī)院院務公開制度， 面向社 會、患者和內(nèi)部職工公開相關信息，接 受群眾監(jiān)督；結合醫(yī)師定期考核，建立 醫(yī)院及其醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。（10分）5.1 （2分）應當建立完善的醫(yī)院院務公開的領導體制，成立由黨委、紀委、行政、工會負責人組成的“院務公開領導小組”，無“院務公開領導小組”，扣2分；5.2 （2分）有健全的院務公開制度，未建立健全相應制度的