過敏性紫癜(混合型)病例

1、入 院 記 錄 姓 名：xxx工作單位：無 性 別：男職 業(yè)：學(xué)生 年 齡：17歲入院時間：2012年10月21日11時30分 民 族：漢族記錄時間：2012年10月21日13時17分 籍 貫：xxxx病史陳述者：患者本人 婚 姻：未婚可靠程度：可靠 家庭地址：xxxx主 訴：雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3天?，F(xiàn)病史：患者于入院前3天，因飲食不潔后出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點、瘀斑，數(shù)目多，對稱出現(xiàn)，無腹痛，無腹瀉，無血便、血尿，無惡心、嘔吐、嘔血，偶有膝關(guān)節(jié)疼痛、無踝關(guān)節(jié)疼痛。患者因上學(xué)等原因，未行進一步檢查及治療，雙下肢瘀點、瘀斑呈進行性加重，數(shù)目較前增多，伴有明顯踝關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉，無血便、血尿

2、，無惡心、嘔吐、嘔血，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，初步考慮：過敏性紫癜，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，為求進一步明確診治，來我院就診，門診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以"過敏性紫癜"收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等慢性病史。否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：生于原籍，居住至今。無疫區(qū)居住史。生活規(guī)律。無

3、毒物及放射線接觸史。無特殊不良嗜好。 婚育史：未婚未育。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,否認(rèn)家族腫瘤病史。體格檢查T36.8，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清楚，步入病室，自動體位，查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫, 鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。外耳道無異常分泌物，聽力粗測正常，乳突無壓痛 。鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物, 通氣良好，副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺 ，伸舌居中，咽部

4、無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸動脈搏動無異常 ，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱，肋間隙等寬，呼吸動度一致，語顫無增減，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，搏動不彌散，未觸及震顫，心界如常，心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹平坦，未見胃腸形及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音約3次/分。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，活動自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛門、外生殖器未查。?？茩z

5、查：全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，無痛、無癢。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 實驗室檢查及器械檢查患者入院前門診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。 初步診斷： 過敏性紫癜（混合型）2012年10月21日13時27分 首次病程記錄 患者xxx，男，17歲，漢族，未婚，住址：xxxxxxx因"雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3天"就診。本科以"過敏性紫癜

6、（混合型）"收治入院。 患者于入院前3天，因飲食不潔后出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點、瘀斑，數(shù)目多，對稱出現(xiàn)，無腹痛，無腹瀉，無血便、血尿，無惡心、嘔吐、嘔血，偶有膝關(guān)節(jié)疼痛、無踝關(guān)節(jié)疼痛。患者因上學(xué)等原因，未行進一步檢查及治療，雙下肢瘀點、瘀斑呈進行性加重，數(shù)目較前增多，伴有明顯踝關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉，無血便、血尿，無惡心、嘔吐、嘔血，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，初步考慮：過敏性紫癜，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，為求進一步明確診治，來我院就診，門診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：

7、（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以"過敏性紫癜"收住我科。患者自發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。入院體查：T36.8，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清楚，步入病室，自動體位，查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。外耳道無異常分泌物，聽力粗測正常，乳突無壓痛。鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物,通氣良好，副鼻竇區(qū)無壓痛。

8、口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸動脈搏動無異常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱，肋間隙等寬，呼吸動度一致，語顫無增減，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，搏動不彌散，未觸及震顫，心界如常，心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹平坦，未見胃腸形及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音約3次/分。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，活動自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛門

9、、外生殖器未查。 ?？茩z查：全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，無痛、無癢。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。實驗室檢查及器械檢查：患者入院前門診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。 初步診斷： 過敏性紫癜（混合型）診斷依據(jù):1.患者xxx，男，17歲，因"雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3天"就診。2.全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅

10、色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，無痛、無癢。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.患者入院前門診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。鑒別診斷:1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：特發(fā)性血小板減少性紫癜的形態(tài)不高出皮膚，分布不對稱，血小板計數(shù)減少，故不考慮此病。2.腦膜炎雙球菌敗血癥：該病引起的皮疹與紫癜相似，但本癥中毒癥狀重，白細(xì)胞明顯增高，刺破皮疹處涂片檢菌可為陽性。故不考慮該病。3.EVANS綜合癥：是ITP伴自身免疫性貧血，病人除具有符合ITP

11、的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還有自身免疫性溶血性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)條件，包括溶血的表現(xiàn)和化驗及COOMBS試驗陽性。故不考慮該病。診療計劃:1.進一步檢查 1）查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血； 2）查肝功、腎功、電解質(zhì)； 3）查胸片、心電圖、腹部及泌尿系彩超。 4) 查24小時尿蛋白定量。 2.治療計劃 1）請xx主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報診療方案。 2）給予抗過敏、激素沖擊及對癥、支持治療； 3）檢查結(jié)果回報后調(diào)整治療方案。2012年10月21日15時31分 患者病情評估及醫(yī)患溝通記錄 患者xxx，男，17歲，因"雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3天"就診。初步診斷：過敏性紫癜；擬進一步查

12、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；查肝功、腎功、電解質(zhì)；腹部及泌尿系彩超、胸片、心電圖，24小時尿蛋白定量等檢查；暫給予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，改善血管通透性，抗感染，對癥支持治療，患者經(jīng)積極治療，堅持合理飲食，可治愈?，F(xiàn)已將診療計劃及病情預(yù)后告知患者家屬，患者及家屬同意我科檢查治療方案。 患者或家屬簽字： 醫(yī)師簽字:2012年10月22日09時30分 xxx副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，進食后無上腹部疼痛不適，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，皮膚無痛，無癢，無鼻出血及牙齦出血，無咯血、嘔血，睡眠尚可，大、小便正常。查體：雙下肢散在大小不等深紅色的出血點、瘀點，略高出皮膚,壓之不褪色，心率80次/

13、分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常?；颊呷朐呵伴T診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。xxx副主任醫(yī)師查房后指出：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可初步診斷為：過敏性紫癜;給予甲潑尼龍80mg/日沖擊治療，口服氯雷他定抗過敏，等對癥治療，囑患者飲食控制，口服袢托拉唑注射液靜滴預(yù)防胃粘膜出血，觀察病情的變化。遵囑執(zhí)行。2012年10月23日10時30分 xx主任醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，上腹部無疼痛，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，

14、無咯血、嘔血，無黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：雙下肢散在大小不等深紅色的出血點、瘀點，略高出皮膚,壓之不褪色，心率82次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。過敏原篩查檢查示：組胺（+）谷氨酸鈉（+）谷氨酸鈣酸（+）谷氨酸鉀（+）乳酸桿菌（+）；糞常規(guī)+潛血：（+）。肝功能：Tbil 22.0mmol/L，DBil 7.0mmol/L，ALT 12.2U/L，AST 24.2U/L，Alb 49.5g/L；腎功：BUN 4.2mmol/L，Cre 83.4umol/L，UA 374.7umol/L，CO2-CP 31.0mmol/L；xx主任醫(yī)師查房后指

15、出：同意患者目前診斷，激素其作用機制：減少PAIg（血小板相關(guān)抗體）生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞；改善毛細(xì)血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放；患者目前進食后上腹部無疼痛不適，惡心，無嘔吐，皮膚無痛、無癢，散在大小不等的出血點、瘀點逐漸消退，甲潑尼龍80mg/日沖擊治療，預(yù)防激素副作用，積極預(yù)防感染治療，觀察病情變化，遵囑執(zhí)行。2012年10月24日10時00分 患者精神良好，上腹部無疼痛，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，皮膚無痛 、無癢，無鼻出血及牙齦出血，無嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：散在大小不等深紅色的出血點、瘀點開始消退,心

16、率74次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。目前治療效果明顯，腹部疼痛明顯緩解，可給予清流食，嚴(yán)格飲食控制，瘀點、瘀斑已開始消退，調(diào)整劑量，甲潑尼龍減量為40mg/日治療，繼續(xù)同前營養(yǎng)支持治療,囑患者注意保暖及預(yù)防感染。2012年10月25日10時00分 今日中xx主任醫(yī)師xx中醫(yī)查房?；颊選xx，男，17歲，因"雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3天"就診。初步診斷：過敏性紫癜；患者起病較急，全身皮膚紫癜散發(fā)，尤以下肢及臀部居多，呈對稱分布，色澤鮮紅，大小不一，或伴癢感，經(jīng)治療明顯消退，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)； 中醫(yī)診斷：葡萄疫 中醫(yī)辯證：風(fēng)邪襲表

17、 治 法：清熱解毒，涼血止癢 處 方：當(dāng)歸引子加味。 口服(草藥):生地 18g,赤芍 10g,當(dāng)歸 10g,川芎 10g,荊芥 10g,防風(fēng) 10g,黃芪 18g,白蒺藜 10g,首烏 10g,黃連 5g,紅花 8g,桑葉 10g,蟬衣 8g,甘草 10g,大青葉 10g,板蘭根 10g,白茅根 10g,丹皮 8g,水牛角 24g,槐花 8g,地榆 8g,萆薢 8g,益智仁 10g；中藥4付,每日一劑,冷水煎熬,遵囑執(zhí)行。2012年10月28日10時00分 患者精神良好，上腹部無疼痛，無惡心、嘔吐，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，皮膚無痛 、無癢，無鼻出血及牙齦出血，無嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：

18、雙下肢散在大小不等深紅色的出血點、瘀點開始消退,心率74次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。血常規(guī)：WB15.22×109/L，HGB158g/L，RBC5.09×1012/L，PLT215×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。目前治療效果明顯，瘀點、瘀斑已開始消退，調(diào)整劑量，甲潑尼龍減量為40mg/日治療，繼續(xù)同前營養(yǎng)支持治療,囑患者飲食控制，注意保暖及預(yù)防感染。2012年10月31日10時00分 xxx副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄 患者精神恢復(fù)良好，進食后無惡心，嘔吐，無四肢關(guān)節(jié)疼痛不適，皮膚

19、無痛、無癢，無鼻出血及牙齦出血，無嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：雙下肢散在大小不等的出血點、瘀點已經(jīng)消退,心率76次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。xxx副主任醫(yī)師查房后指出：過敏性紫癜最重要的是預(yù)防，消除病因，徹底清除感染灶，感染是過敏性紫癜最為多見的病因，也是引起復(fù)發(fā)的最為常見的原因，感染源包括細(xì)菌，病毒，及寄生蟲感染、支源體感染等其中以溶血性鏈球菌最為多見?；颊唠p下肢瘀點、瘀斑已不明顯，給予飲食控制及對癥處理，調(diào)整劑量，甲潑尼龍減量為40mg/日治療，療程輸注完畢后，可給予口服強的松維持治療，囑患者定期復(fù)查，適量進食，并給予中藥口服輔助治

20、療。遵囑執(zhí)行。2012年11月02日10時00分 患者精神良好，關(guān)節(jié)無明顯疼痛，腹部無疼痛，飲食、睡眠良好，大小便正常。查體：全身皮膚無新出血點，原有瘀點、瘀斑已消退。腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。血常規(guī)：WBC 27.54×109/L，HGB160g/L，RBC5.18×1012/L，PLT256×109/L；尿常規(guī)：尿潛血（-）尿蛋白（-）；24小時尿蛋白定量 280.4mg/24h；患者瘀點、瘀斑已消退，無腹部疼痛，主動要求出院治療，經(jīng)請示xx主任醫(yī)生后，同意出院，囑患者繼續(xù)口服潑尼松片（20mg/日），潑尼松片按要求減量，定期來我科復(fù)查，如有不適，隨診。 患者出院病情評估及小結(jié) 姓 名：xxx 性 別：男 年 齡：18歲 床 號：43 住院號：147867入院時間：2012年10月21日11時30分 出院時間：2012年11月02日11時10分 住院天數(shù)：13天入院時診斷：過敏性紫癜（混合型）入院時情況：患者于入院前3天，因飲食不潔后出現(xiàn)雙下