中國心力衰竭診斷和治療指南2

1、 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分1中國心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診斷和治療指南2014吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院心血管內(nèi)科李淑梅 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分2引起心臟損傷、心力衰竭的因素引起心臟損傷、心力衰竭的因素心肌初始損傷因素心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因是指引起心臟損傷的直接病因 1 1）、心肌缺血：）、心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌細(xì)胞壞死急、慢性缺血引起心肌細(xì)胞壞死（心肌梗死）、心肌損傷、暈厥、頓抑、冬眠、凋亡，（心肌梗死）、心肌損傷、暈厥、頓抑

2、、冬眠、凋亡，使得缺血區(qū)域心肌細(xì)胞丟失和功能喪失，而非缺血區(qū)使得缺血區(qū)域心肌細(xì)胞丟失和功能喪失，而非缺血區(qū)域心肌細(xì)胞負(fù)荷過重域心肌細(xì)胞負(fù)荷過重 2 2）血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重：）血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重：前負(fù)荷過重如心臟瓣膜前負(fù)荷過重如心臟瓣膜關(guān)閉不全等，主要為離心肥厚；后負(fù)荷過重如高血壓關(guān)閉不全等，主要為離心肥厚；后負(fù)荷過重如高血壓引起向心肥厚引起向心肥厚 3 3）心肌疾?。海┬募〖膊。焊鞣N心肌病、心肌炎癥等，引起心各種心肌病、心肌炎癥等，引起心肌細(xì)胞丟失和功能喪失肌細(xì)胞丟失和功能喪失 上述各種原因的上述各種原因的初始心肌損傷因素引起初始心肌損傷因素引起心肌結(jié)構(gòu)和心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或

3、）充盈功能低下功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分3 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分4 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分5 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分6 一、血流動(dòng)力學(xué)：一、血流動(dòng)力學(xué)： 治療原則是：治療原則是：改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué) 臨床應(yīng)用藥物：臨床應(yīng)用藥物：強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿 二、神經(jīng)

4、內(nèi)分泌學(xué)說：二、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說： 神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過度激活是導(dǎo)致心力衰竭的因素。神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過度激活是導(dǎo)致心力衰竭的因素。 治療原則是：治療原則是：拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子。拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子。 已經(jīng)獲得成功有：已經(jīng)獲得成功有：RAS系統(tǒng)、交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿劑等。系統(tǒng)、交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿劑等。 新增加的是：新增加的是：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs) ，依普利酮，依普利酮 （mineralocorticoid receptor antagonists ） 正在研究的是：正在研究的是： r-BNP 三、負(fù)荷心肌病學(xué)說：三、

5、負(fù)荷心肌病學(xué)說： 心力衰竭核心是心臟和心力衰竭核心是心臟和/或心肌細(xì)胞負(fù)荷過重引起心肌病樣改變，本質(zhì)是或心肌細(xì)胞負(fù)荷過重引起心肌病樣改變，本質(zhì)是 能量饑餓。能量饑餓。 治療原則是：治療原則是：改善能量代謝改善能量代謝 藥物很多，但是都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。藥物很多，但是都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥:芪藶強(qiáng)心膠囊芪藶強(qiáng)心膠囊 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分7 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分8 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、

6、領(lǐng)取學(xué)分9目目 錄錄慢性心衰慢性心衰 難治性終末期心衰難治性終末期心衰急性心衰急性心衰右心衰竭右心衰竭 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分10n 藥物治療藥物治療(一一)利尿劑利尿劑(二二)ACEI(三三) 受體受體阻滯劑阻滯劑(四四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(五五)ARB(六六)地高地高辛辛(七七)伊伐布雷伊伐布雷定定(八八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分11藥物治療藥物治療-利尿劑

7、利尿劑p 適應(yīng)證適應(yīng)證: 有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(類，C級(jí))。p 應(yīng)用應(yīng)用方法方法: 從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。藥物藥物起始劑量起始劑量每天最大劑量每天最大劑量每天常用劑量每天常用劑量襻利尿劑襻利尿劑 呋塞米呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg25-80mg布美他尼布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg1-4mg托拉塞米托拉塞米10mg,1次/d100mg10-40mg噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5-25.

8、0mg,1-2次/d100mg20-50mg美托拉宗美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5-10.0mg吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5-5.0mg保鉀利尿劑保鉀利尿劑 阿米洛利阿米洛利2.5mgb/5.0mgc,次/d20mg5-10mgb/10-20mgc氨苯蝶啶氨苯蝶啶25mgb/50mgc,1次/d200mg100mgb/200mgc血管加壓素血管加壓素V2受體拮抗受體拮抗劑劑 托伐普坦托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg注:a吲達(dá)帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物，b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用時(shí)的劑

9、量，c不與ACEI或ARB合用時(shí)的劑量。 慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分12藥物治療藥物治療-利尿劑利尿劑p 利尿劑利尿劑制劑的選擇制劑的選擇制劑的選擇:常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首先襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。 電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)

10、應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。p不良反應(yīng)不良反應(yīng)慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分13藥物治療藥物治療-ACEIACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。u 適應(yīng)證適應(yīng)證: 所有LV

11、EF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(a類，A級(jí))。u 應(yīng)用應(yīng)用方法方法: 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔12周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。u 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：常見有兩類:(1)與血管緊張素(Ang)抑制有關(guān)的 (2)與緩激肽積聚 有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。藥物藥物起始量起始量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利賴諾普利賴諾普利培

12、哚普利培哚普利雷米普利雷米普利貝那普利貝那普利6.25mg，3次/d2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d50mg，3次/d10mg，2次/d2030mg，1次/d2030mg，1次/d48mg，1次/d10mg，1次/d1020mg，1次/d慢性慢性HF-REF常用的常用的ACEI及其劑量及其劑量慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分14藥物治療藥物治療- 受體阻滯劑受體阻滯劑適應(yīng)癥適應(yīng)癥應(yīng)用方法應(yīng)用方法不良反應(yīng)不良反應(yīng)結(jié)構(gòu)性心臟病，伴

13、LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA 級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。 (1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的2448 h內(nèi)，通常無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。 (2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心

14、衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。 (3)心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。 由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用(3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF；治療412個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯

15、學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分15藥物治療藥物治療- 受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔 24周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。該種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥23個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始始劑量須小，遞加劑量須慢。藥物藥物初始劑量初始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾比索洛爾比索洛爾卡維地洛卡維地洛酒石酸

16、美托洛爾酒石酸美托洛爾11.87523.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.1256.250mg，2次/d6.25mg，23次/d142.5190.0mg，1次/d10mg，1次/d2550mg，2次/d50mg，23次/d慢性慢性 HF -REF常用的常用的受體阻滯劑及其劑量受體阻滯劑及其劑量慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分16藥物治療藥物治療-醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑慢慢性性HF-REF的的治治 療療醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang

17、的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。適應(yīng)證適應(yīng)證 LVEF35% 、NYHA 級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB )和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))；AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))。應(yīng)用方法應(yīng)用方法從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5 mg、l次/d，目標(biāo)劑量2550 mg、l次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量1020 mg、l次/d，目

18、標(biāo)劑量20 mg、l次/d。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)血鉀5.0mmol/L、腎功能受損者肌酐221mol/L (2.5 mg/dl)，或eGFR30 ml min-11.73 m-2不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分17 ARB可阻斷可阻斷Ang與與Ang的的1型受體型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過度興奮過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生，膠原沉積

19、、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋?qū)е碌牟涣甲饔?，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生，膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這此都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。亡等，這此都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強(qiáng)還可能通過加強(qiáng)Ang與與Ang的的2型受體型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。 藥物治療藥物治療-ARB慢慢性性HF-REF的的治治 療療藥物藥物起始量起始量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦坎地沙坦纈沙坦纈沙坦氯沙坦氯沙坦厄貝沙坦厄貝沙坦替米沙坦替米沙坦奧美沙坦奧美沙坦4mg，1次/d2040mg，1次/d25mg，1次/d75mg，1次/d40mg，1次/d10mg，1次/d32mg，1次/d8060mg，2次/

20、d100150mg，1次/d300mg，1次/d80mg，1次/d2040mg，1次/d注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率適應(yīng)證適應(yīng)證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(b類，A級(jí))。應(yīng)用方法應(yīng)用方法小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑

21、量的12周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分18地高辛地高辛伊伐布雷定伊伐布雷定洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，

22、從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。適應(yīng)證適應(yīng)證適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB )，受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45 %，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(a類，B級(jí))。適用于竇性心律的HF -REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHA 級(jí))，可加用伊伐布雷定(a類，B級(jí))。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(b類，C級(jí))。應(yīng)用方法應(yīng)用方法用維持量0

23、.1250.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?.3750.50 mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。起始劑量2.5 mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量 7.5 mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應(yīng)不良反應(yīng)心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。藥物治療藥物治療-地高辛、地高辛、伊伐布雷定伊伐布雷定慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分19神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分

24、泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用慢慢性性HF-REF的的治治 療療兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。CIBIS 研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。ACEI與與ARB聯(lián)用聯(lián)用和和受體阻滯劑的聯(lián)用受體阻滯劑的聯(lián)用臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(類嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥?，F(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論4，36。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高

25、，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。ACEI與醛固酮與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用受體拮抗劑聯(lián)用ARB與與受體阻滯劑或醛受體阻滯劑或醛 固酮受體拮抗劑聯(lián)用固酮受體拮抗劑聯(lián)用 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員

26、免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分20有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢慢性性HF-REF的的治治 療療p 在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。p 我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的

27、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者安慰劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。水平。p GISSI-HF PUFA以及以及GISSI-Prevenzione研究表明研究表明1 g/d的的n-3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但住院率。但OMEGA研究表明研究表明n-3 PUFA對(duì)對(duì)AMI后患者的作用不明確。后患者的作用不明確。血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑中藥治療中藥治療n-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)

28、醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分21p 心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。p 該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(yàn)該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功療后心血管

29、病死率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。p 慢性慢性HF -REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類吡啶類(如維拉帕米和地爾硫如維拉帕米和地爾硫)，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能

30、惡化，死亡危險(xiǎn)增加。有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢慢性性HF-REF的的治治 療療能量代謝藥物能量代謝藥物腎素抑制劑阿利吉侖腎素抑制劑阿利吉侖 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB) 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分22有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢慢性性HF-REF的的治治 療療p 目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀

31、況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。p 如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和(或或)抗抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。p 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類(格列酮類格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和

32、心衰加重，均應(yīng)避免使用。他汀類藥物他汀類藥物抗凝和抗血小板藥物抗凝和抗血小板藥物不推薦的不推薦的藥物藥物 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分23藥物藥物推薦推薦推薦類別推薦類別證據(jù)水平證據(jù)水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受A受體阻滯劑受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受A醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀（NYHA-級(jí)）且LVEF35%的患者

33、，推薦使用AAMI后LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者，推薦使用BARBLVEF40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ALVEF40%，盡管用了ACEI和受體阻滯劑仍有癥狀的患者， 如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBbA利尿劑利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用C地高辛地高辛適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者aB適用于竇性心律、LVEF45%、不能耐受受體阻滯劑的患者bB伊伐布雷定伊伐布雷定竇性心律，LVEF35%，已使用ACE

34、I（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療的心衰患者，如果受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，且持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)），應(yīng)考慮使用aB如不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min，也可考慮使用bC NYHA 級(jí)慢性級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物患者明確適用的藥物慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分24 慢性HF -REF(NYHA 級(jí))藥物治療流程慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培

35、訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分25n 非非藥物藥物治療治療慢慢性性HF-REF的的治治 療療心衰患者心電圖上有心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)波時(shí)限延長(zhǎng)120 ms提示可能存在心室收縮不提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰善心功能。中到重度心衰(NYHA 級(jí)級(jí))患者應(yīng)用患者應(yīng)用CRT，或兼具，或兼具CRT和置和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

36、兩者功能的心臟再同步化治療除顫器）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)的臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善的臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能(CARE-HF和和COMPANION試驗(yàn)試驗(yàn))。心臟再同步化治療心臟再同步化治療(CRT ) 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分26慢慢性性HF-REF的的治治 療療適應(yīng)證適應(yīng)證處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少36個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀

37、況評(píng)估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。 NYHA 或a級(jí)患者:(1)LVEF35%，且伴L(zhǎng)BBB及QRS150 ms，推薦置入CRT或CRT-D (類，A級(jí))。(2)LVEF35%，并伴以下情況之一: 伴L(zhǎng)BBB且120 msQRS150 ms，可置入CRT或CRT-D(a類，B級(jí))；非LBBB但QRS150 ms，可置入CRT/CRT-D (a類，A級(jí))；(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例40 %，無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT (a類，C級(jí))。 NYHA級(jí)患者:(1)LVEF30%，伴L(zhǎng)BBB及QR

38、S150 ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D (類，A級(jí))。(2)LVEF30%，伴L(zhǎng)BBB且130msQRS150 ms，可置入CRT或CRT-D(a類，B級(jí))。(3)LVEF30%，非LBBB但QRS150 ms?？芍萌隒RT或CRT-D (b類，B級(jí))。非LBBB且QRS150 ms，不推薦(類，B級(jí))。 NYHA I級(jí)患者:LVEF30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D (b類，C級(jí))。 永久性房顫、NYHA 或a級(jí)，QRS120 ms、LVEF35% ，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:

39、固有心室率緩慢需要起搏治療(b類，C級(jí))；房室結(jié)消融后起搏器依賴(b類，B級(jí))；靜息心室率60次/min、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率90次/min(b類，B級(jí))。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線置入部位，通常為左心室側(cè)后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實(shí)現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。n 非非藥物藥物治療治療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分27 有癥狀的慢性有癥狀的慢性H

40、F -REF( NYHA 級(jí)級(jí)) 非藥物治療流程非藥物治療流程a:NYHA IV級(jí)不是適應(yīng)證；對(duì)缺血性心衰，僅用于AMI大于40 d 的患者，推薦級(jí)別為I類A級(jí)，對(duì)于非缺血性心衰推薦級(jí)別為I類B級(jí)；b: QRS 150 ms時(shí)推薦級(jí)別為I類 A級(jí)，120 msQRS150 ms時(shí)推薦級(jí)別為a類B級(jí)；c:NYHA 級(jí)時(shí)推薦級(jí)別b類B級(jí)，NYHA 級(jí)或非臥床的級(jí)時(shí)推薦級(jí)別為a類 A級(jí)；d:QRS 150 ms時(shí)推薦級(jí)別為I類 A級(jí)，130 ms QRS150 ms時(shí)推薦級(jí)別為a類B級(jí)。ICD:埋藏式心臟復(fù)律除顫器，LBBB:左束支傳導(dǎo)阻滯，CRT:心臟再同步化治療，CRT-D:心臟再同步化治療除顫

41、器慢慢性性HF-REF的的治治 療療n 非非藥物藥物治療治療 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分28慢慢性性HF-PEF的的治治 療療 HF-PEF通常被稱為舒張性心衰舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。u HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)其他需要考慮的因素其他需要考慮的因素有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常或輕度下降(45%) ，且

42、左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)( 如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。BNP和(或)NT -proBNP測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)論。如測(cè)定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。u 輔助檢查輔助檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣?e)可用于

43、評(píng)估心肌的松弛功能，E/e值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包括e減少（e平均9cm/s)，E/ e值增加(15) ，E/A異常(2或1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個(gè)指標(biāo)異常和（或）存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分29慢慢性性HF-PEF的的治治 療療u 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)HF-PEF的臨床研究的臨床研究 ( PEP -CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究等研究)均未能證實(shí)對(duì)均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如有效的藥物如

44、ACEI、ARB、受體阻滯劑等可改善受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率?；颊叩念A(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)試驗(yàn)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對(duì)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。綜合性治療。1、積極控積極控制血壓制血壓2、應(yīng)用利應(yīng)用利尿劑尿劑3、控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥合并癥4、血運(yùn)重建治療血運(yùn)重建治療5、如同時(shí)如同時(shí)有有 HF-REF，以治療后者以治療后者為主為主目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓130 /80 mmHg(

45、 I類，A級(jí))。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓(類，C級(jí))。控制慢性房顫的心室率（類，C級(jí)），可使用受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（地爾硫或維拉帕米）。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對(duì)患者有益（b類，C級(jí)）。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACE1、ARB、受體阻滯劑等（b類，C級(jí)）。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作

46、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（a類，C級(jí)）。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分30急性心衰急性心衰定義定義：急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床以急性左心衰最為常見。急性左心衰急性左心衰：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮 力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分31急性心衰臨床評(píng)估及檢測(cè)急性心衰臨

47、床評(píng)估及檢測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確：（1）容量狀態(tài)：（2）循環(huán)灌注是否不足：（3）是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。 (一一) 無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（I類，類，B級(jí)）：級(jí)）：床邊監(jiān)護(hù)儀，測(cè)心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫、動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D等(二二) 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，如伴肺水腫（或）心原性休克患者2、方法、方法：（1）右心導(dǎo)管：呼吸窘迫或灌注異常，但不能判斷心內(nèi)充盈壓力（I類，C級(jí)）患者在標(biāo)準(zhǔn)治療后仍持續(xù)有癥狀伴以下情況之一：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)降低，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)

48、或心臟移植（IIa類，C級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管（a類，B級(jí)）：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。（3）肺動(dòng)脈插管（a類，B級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分32(三三) 生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)1、利鈉肽利鈉肽（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，類，A級(jí)）級(jí)）： BNP100 ng/L、NT-proBNP300ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)。診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450 ng/L，50歲以

49、上血漿濃度900ng/L，75歲以上應(yīng)1800ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過率60ml/min）時(shí)應(yīng)1200ng/L。（2）有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（）有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，類，A級(jí)級(jí)）：）：NT-proBNP5000 ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；1000 ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。（2）灰區(qū)值）灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分33（二）一般處理（二）一般處理 1、體位：、體位：臥位或端坐位，雙腿下垂以減少

50、回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 2、吸氧：、吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。3、出入量管理：、出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分34（三）、藥物治療（三）、藥物治療1、基礎(chǔ)治療、基礎(chǔ)治療： 阿片類藥物，如嗎啡，可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦 (a類，C級(jí))。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室

51、充盈壓和改善癥狀(a類，C級(jí))。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙0.4 mg緩慢靜脈注射，24h后可再用0.2 mg。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分352、利尿劑（、利尿劑（類，類，B級(jí)）級(jí)）（1）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。短時(shí)間里可迅速降低容量負(fù)荷，臨床上應(yīng)用十分普遍，但尚無評(píng)估療效的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）襻利尿劑種類和用法：）襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，先靜脈注射2040 mg，繼以靜脈滴注540 mg/h，總劑量在起初6

52、h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。亦可應(yīng)用托拉塞米1020 mg靜脈注射。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分36（3）托伐普坦：）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。 （4）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵杭：）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵杭：增加利尿劑劑量靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注 2種及以上利尿劑聯(lián)合使用應(yīng)用增加腎血流的藥物:小劑量多巴胺或小劑量多巴胺或rhBNP,改改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注（善利尿效果和腎功能、提高腎

53、灌注（ b類，類，B級(jí)）。級(jí)）。糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分373、血管擴(kuò)張藥物、血管擴(kuò)張藥物 （1）應(yīng)用指征：）應(yīng)用指征：用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓90 mmHg，禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。（2）主要作用機(jī)制：）主要作用機(jī)制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免

54、費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分38（3）藥物種類和用法：）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。 硝酸酯類藥物（a類，B級(jí))：適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510g/min，每510 min遞增510 g/min，最大劑量為200 g/min；亦可每1015 min噴霧1次(400 g)，或舌下含服0.6 mg/次。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分39

55、硝普鈉硝普鈉(b類，類，B級(jí)級(jí))：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量0.3 gkg -1min -1開始，可酌情逐漸增加劑量至5 gkg -1min -1，療程不要超過72 h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整合適劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分40萘西立肽萘西立肽(重組人重組人BNP)(（a類，類，B級(jí)）：級(jí)）：主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管

56、擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC，PROACTION以及國內(nèi)的一項(xiàng)國內(nèi)的一項(xiàng)期臨床期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全。應(yīng)用方法：應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量2 g/mg靜脈緩慢推注，繼以0.01 gkg -1min -1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)

57、、領(lǐng)取學(xué)分41ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(b類，C級(jí))。AMI后的急性心衰可試用(a類，C級(jí))，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量(類，A級(jí))。 正在研究的藥物:重組人松弛素-2(serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，但對(duì)心衰再住院率無影響. 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分42 4.正性肌力藥物正性肌力藥物（1）應(yīng)用指征和作用機(jī)制：）應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于

58、低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓 (85 mmHg) 或 CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法）藥物種類和用法:多巴胺多巴胺(a類，類，C級(jí)級(jí))：小劑量(3gkg -1min -1) 可選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿；大劑量(5gkg -1min -1)有正性肌力作用和血管收縮作用?？梢鸬?氧血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)SaO2 ,必要時(shí)給氧。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分43多巴酚丁胺多巴酚丁胺(a類，類，C級(jí)級(jí))：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈

59、應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。且不宜與受體阻滯劑同時(shí)使用。磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑(b類，類，C級(jí)級(jí)) ：主要為米力農(nóng)，首劑2575 g/kg靜脈注射(10min) ，繼以0.375 0.750gkg -1min -1 靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分44左西孟旦左西孟旦(a類，類，B級(jí)級(jí))：鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的 TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀

60、通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。用法：首劑12 g/kg靜脈注射 (10min)，繼以0.1gkg -1min -1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。 醫(yī)匯繼續(xù)教育醫(yī)匯繼續(xù)教育 醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分醫(yī)匯學(xué)員免費(fèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、領(lǐng)取學(xué)分45（3） 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測(cè)量值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)