復(fù)旦研究生 感染學(xué)教學(xué) 10.19-抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、幾個(gè)概念病原診斷病原診斷n金葡菌金葡菌n大腸埃希菌大腸埃希菌n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌n銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌n支原體支原體n臨床診斷臨床診斷 n肺炎肺炎n尿路感染尿路感染n膽囊炎膽囊炎n腦膜炎腦膜炎n心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎n 細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑1 1：臨床診斷容易臨床診斷容易 病原診斷困難病原診斷困難病原治療病原治療n不同細(xì)菌的感染，選不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物用不同抗菌藥物n同一種細(xì)菌感染，根同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥選用不同抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療n根據(jù)不同感染部位的根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對(duì)抗

2、常見病原菌及其對(duì)抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥菌藥 細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑2 2：經(jīng)驗(yàn)治療多經(jīng)驗(yàn)治療多 病原治療少病原治療少n現(xiàn)實(shí)性現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低n必要性必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長(zhǎng)，臨床不可能等：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長(zhǎng)，臨床不可能等待病原微生物報(bào)告后再用藥待病原微生物報(bào)告后再用藥n可行性可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)獲知物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過細(xì)菌耐藥性

3、監(jiān)測(cè)獲知常見病原微生物常見病原微生物選用抗菌藥選用抗菌藥天然瓣天然瓣膜心內(nèi)膜心內(nèi)膜炎膜炎草綠色鏈球菌（最常見）草綠色鏈球菌（最常見）MSSA腸球菌腸球菌青霉素青霉素G氨基糖苷類氨基糖苷類人工瓣人工瓣膜心內(nèi)膜心內(nèi)膜炎膜炎（換瓣（換瓣后后3月內(nèi)）月內(nèi)）MRSA（最常見）（最常見）革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌萬古霉素磷霉素利福萬古霉素磷霉素利福平平常見病原微生物常見病原微生物選用抗菌藥選用抗菌藥急性尿急性尿路感染路感染大腸埃希菌（大腸埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）頭孢菌素、頭孢菌素、 內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、劑合劑、喹諾酮類喹諾酮類復(fù)雜性、復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作

4、性尿作性尿路感染路感染大腸埃希菌大腸埃希菌腸球菌腸球菌其他腸桿菌科細(xì)菌其他腸桿菌科細(xì)菌糖非發(fā)酵菌糖非發(fā)酵菌真菌真菌頭孢菌素、頭孢菌素、 內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類、氨基劑合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類糖苷類、碳青霉烯類n男，男，25yn，化療后粒缺，發(fā)熱周。咳嗽、咳痰少，右上腹，化療后粒缺，發(fā)熱周?？人?、咳痰少，右上腹痛。痛。n檢體：檢體：T38.9C，心肺，心肺(-)，肝區(qū)叩痛。，肝區(qū)叩痛。n輔檢：化療后血輔檢：化療后血Wbc 1109/L，目前恢復(fù)正常范圍。，目前恢復(fù)正常范圍。超及肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)個(gè)低密度灶。超及肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)個(gè)低密度灶。n目前用藥：

5、頭孢哌酮目前用藥：頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+萬古霉素萬古霉素+伏立康唑伏立康唑n問題：診斷、治療問題：診斷、治療n肝脾膿腫病原分析：肝脾膿腫病原分析：腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)次腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)次血培養(yǎng)陽性為大腸血培養(yǎng)陽性為大腸）厭氧菌厭氧菌n腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：目前國內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)目前國內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBL約約n產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌重癥感染治療大腸埃希菌重癥感染治療首選碳青霉烯類首選碳青霉烯類大腸對(duì)喹諾酮類耐藥率高，無藥敏結(jié)果不合用大腸對(duì)喹諾酮類耐藥率高，無藥敏結(jié)果不合用n曾用亞胺培南無效分析：曾用亞胺培

6、南無效分析：當(dāng)時(shí)粒缺當(dāng)時(shí)粒缺劑量偏低劑量偏低, 2g/d未聯(lián)合用藥未聯(lián)合用藥n病原診斷重要病原診斷重要n如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病原原n根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點(diǎn)地有重點(diǎn)地（抗革（抗革蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：足量、聯(lián)合。而不是用足量、聯(lián)合。而不是用“大萬能大萬能” 病原菌及藥敏病原菌及藥敏 感染輕重程度感染輕重程度 感染部位感染部位感染感染抗菌藥抗菌藥人體

7、人體 人體免疫狀態(tài)人體免疫狀態(tài) 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 藥物動(dòng)力學(xué)特藥物動(dòng)力學(xué)特性如組織穿透性性如組織穿透性 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑3 3：細(xì)菌感染的療效與人體免疫狀態(tài)相關(guān)細(xì)菌感染的療效與人體免疫狀態(tài)相關(guān)盡可能進(jìn)行病原治療的益處盡可能進(jìn)行病原治療的益處n病原治療是有針對(duì)性的治療：根據(jù)病原及病原治療是有針對(duì)性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物藥敏選用藥物 提高療效提高療效 增加使用窄譜抗菌藥的可能增加使用窄譜抗菌藥的可能 減少聯(lián)合用藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能 減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng) 降低藥品費(fèi)用降低藥品費(fèi)用經(jīng)驗(yàn)治療可能出現(xiàn)治療失敗在使用經(jīng)驗(yàn)治療前，需進(jìn)行病原學(xué)檢查 細(xì)菌感

8、染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑4 4：細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低 培養(yǎng)出的細(xì)菌不能排除攜帶菌的可能培養(yǎng)出的細(xì)菌不能排除攜帶菌的可能 細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑5 5：同一個(gè)病原菌，耐藥性不同選用的抗菌藥完全不同同一個(gè)病原菌，耐藥性不同選用的抗菌藥完全不同VS 細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑6 6：細(xì)菌耐藥性上升迅速，新抗菌藥上市少細(xì)菌耐藥性上升迅速，新抗菌藥上市少M(fèi)DR、XDR、PDR的定義Magiorakos AP, Clin Microbiol Infect 2012,18: 268Antimicrobial resistance rates in Acinetoba

9、cter spp. ( A. baumannii 87%90% )CHINET 2009 - 2012臨床最棘手的細(xì)菌耐藥性問題之一：碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 CRAB0.40.70.61.22.78.89.38.9100.60.30.41.32.98.99.410.813.50246810121416200520062007200820092010201120122013ImipenemMeropenemCHINET DataModified from Spellberg B. CID 2004; 38: 127903 吉米沙星吉米沙星 Gemifloxacin03 達(dá)托霉素達(dá)托霉素 Da

10、ptomycin04 替利霉素替利霉素 Telithromycin05 替加環(huán)素替加環(huán)素 Tigecycline07 多立培南多立培南 Doripenem07 Retapamulin(外用外用) 09 特拉萬星特拉萬星 Telavancin10 Ceftaroline11 Fidaxomicinn細(xì)菌性感染：細(xì)菌性感染：從無藥可治（二十世紀(jì)從無藥可治（二十世紀(jì)40年代前）到有效藥物多（二十世紀(jì)年代前）到有效藥物多（二十世紀(jì)8090年年代），再到無藥可用（二十一世紀(jì)，抗生素后時(shí)代，代），再到無藥可用（二十一世紀(jì)，抗生素后時(shí)代，postantibiotic era，PDR不動(dòng)桿菌等）不動(dòng)桿菌等）n

11、病毒感染病毒感染乙型肝炎抗病毒藥物從無到有（拉米夫定）乙型肝炎抗病毒藥物從無到有（拉米夫定） 從容易耐藥到不易耐藥（恩替卡韋）從容易耐藥到不易耐藥（恩替卡韋）n真菌感染真菌感染從品種少到多從品種少到多 從抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、從抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈等）米卡芬凈等）從毒性大（兩性霉素）到毒性?。ㄖ|(zhì)體及抗真菌新藥）從毒性大（兩性霉素）到毒性小（脂質(zhì)體及抗真菌新藥）耐藥背景下，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床抗菌治療顯得更為重要o 糖肽類糖肽類o 環(huán)脂肽類環(huán)脂肽類o 噁唑烷酮類噁唑烷酮類o 多肽類多肽類o 磺胺類磺胺類o

12、 呋喃類呋喃類o 其他其他o 磷霉素磷霉素青霉素類 penecillins青霉烷青霉烷頭孢烯頭孢烯特點(diǎn)特點(diǎn)n對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陽性菌均具較好抗菌活性對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陽性菌均具較好抗菌活性n對(duì)對(duì)- -內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定n腦脊液中達(dá)一定濃度腦脊液中達(dá)一定濃度n腎毒性低腎毒性低適應(yīng)證適應(yīng)證敏感菌所致的各類感染敏感菌所致的各類感染外科手術(shù)的預(yù)防用藥外科手術(shù)的預(yù)防用藥品種品種靜脈：靜脈：頭孢呋辛頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢替安口服：頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯口服：頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯頭孢哌酮頭孢他啶3四價(jià)氮原子四價(jià)氮原子71腸桿菌科腸桿菌科細(xì)菌細(xì)菌銅綠假單銅綠假

13、單胞菌胞菌鮑曼不動(dòng)鮑曼不動(dòng)桿菌桿菌厭氧菌厭氧菌鏈球菌屬鏈球菌屬M(fèi)RSA阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸+氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸+NA+頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+- -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證米諾環(huán)素米諾環(huán)素和鋒庸C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl MW 1485Vancomycin磺胺類 細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑7 7：如何制定合適的給藥方案？如何制定合適的給藥方案？* * 其他感染：血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)感染、腹腔感染其他感染：血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)感染、