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文檔簡介

1、食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓 名性別民族戶籍登記住址證 件類 型證 件 號 碼職 務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證號發(fā)證單位食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日從 業(yè) 人 員 情 況 登 記 表序號姓 名性別民族戶

2、籍登記住址證 件類 型證 件 號 碼職 務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位附：從業(yè)人員身份證明及健康證復(fù)印件。請按上述表格順序擺放。填寫說明：請務(wù)必按填表說明認(rèn)真填寫，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)寫全稱，完整填寫！1、【戶籍登記住址】請按身份證完整填寫。2、【證件類型】一欄可在以下項(xiàng)目中任選一項(xiàng)填寫：（1）中華人民共和國居民身份證 （2）中華人民共和國軍官證 （3）中華人民共和國警官證（4）外國（地區(qū)）護(hù)照 （5）其他有效身份證件3、【職務(wù)】一欄可在以下項(xiàng)目中任選一項(xiàng)填寫：（1）負(fù)責(zé)人 （2）董事 （3）董事 （4）副董事長 （5）董事長兼總經(jīng)理（6）董事兼總經(jīng)理 （7）副總經(jīng)理 （8）總經(jīng)理 （9）執(zhí)行董事（10）執(zhí)行董事兼總經(jīng)理 （11）其他人員 （12）董事長 （14）經(jīng)理4、【任免單位】為本單位或上級單位。5、【健康證編號】請完整填寫。6、【發(fā)證單位】邯鄲市食品藥品監(jiān)督管理局（或看證面蓋章的單位）7、【工種】

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